2022肝硬化低鈉血癥及腹水其他并發(fā)癥(肝性胸水、腹疝)的處理要點(diǎn)(全文)

1、2022 肝硬化低鈉血癥及腹水其他并發(fā)癥（肝性胸水、腹疝）的處理要點(diǎn)（全文）低鈉血癥肝硬化腹水患者低鈉血癥的評估低鈉血癥定義為血清鈉濃度冬135 mmol/L，近一半（49% ）的肝硬化腹 水患者存在低鈉血癥，超過1/5 （22% ）的血清鈉水平冬130 mmol/L113。 大多數(shù)肝硬化腹水患者的低鈉血癥為高血容量性低鈉血癥，然而，也應(yīng)考 慮到低血容量和正常血容量性低鈉血癥的可能。由于經(jīng)口服攝入不足，或 過度利尿或?yàn)a藥治療相關(guān)的尿液或胃腸道損失，可發(fā)生低血容量性低鈉血 癥。正常血容量性低鈉血癥在肝硬化患者中并不常見，除非有特定原因如 抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征、藥物（如舍曲林、卡馬西平）和嚴(yán)重

2、的甲狀 腺功能減退或腎上腺功能不全。低鈉血癥的癥狀在肝硬化患者中并不常見，包括惡心、肌肉痙攣、步態(tài)不 穩(wěn)、嗜睡、頭痛、頭暈、意識模糊和癲癇發(fā)作。低鈉血癥的改善與腦水腫 減輕、認(rèn)知改善和生活質(zhì)量提高 114 以及復(fù)雜信息處理能力改善 115 相 關(guān)。肝硬化低鈉血癥按照嚴(yán)重程度可分為，輕度（ 126-135 mmol/L ）、中度120-125mmol/L ） 和重度（ <120mmol/L ）。輕度低鈉血癥除了監(jiān)測和限水外，通常不需要特殊管理。然而，有癥狀的低鈉血癥、中度或重度低鈉血癥以及即將行肝移植（LT）的患者需要特殊處理。低鈉血癥反映肝硬化進(jìn)展時(shí)血流動力學(xué)狀態(tài)惡化（圖1 ）。血Na

3、<130mmol/L 的肝硬化患者發(fā)生肝性腦?。?OR 3.4 ）、HRS （OR 3.5）和 SBP（OR 2.4） 113 的風(fēng)險(xiǎn)增加，住院死亡率 86 和在等候名單中的死亡率 98，100，101 也較高。 即使是輕度低鈉血癥 （血 Na 131-135 mmol/L）的患者，這些嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也增加 113 。這一發(fā)現(xiàn)促使美國于 2016 年將血清鈉納入到肝臟分配系統(tǒng)，從而為低鈉血癥患者提供肝移植 99 。肝硬化腹水患者低鈉血癥的管理肝硬化腹水患者低鈉血癥的治療取決于病因、病程、嚴(yán)重程度和緊迫性。 肝硬化中急性低鈉血癥（ 48 h 內(nèi)發(fā)作）較慢性低鈉血癥少見，急性低鈉血 癥患者

4、可以而且通常應(yīng)該迅速糾正低鈉血癥以預(yù)防腦水腫，而不必?fù)?dān)心滲 透性脫髓鞘綜合征（ODS ）。慢性低鈉血癥患者需要逐漸并有節(jié)制地糾正， 避免過度糾正，以降低 ODS 的風(fēng)險(xiǎn)。對于低血容量性低鈉血癥，應(yīng)停用 利尿劑和 （或） 瀉藥， 進(jìn)行液體復(fù)蘇， 通常使用 5%靜脈白蛋白或晶體 （優(yōu) 選乳酸林格氏液）溶液。正常血容量性低鈉血癥應(yīng)根據(jù)具體的潛在原因進(jìn) 行管理 高容量性低鈉血癥的治療包括限制液體攝入、減少或停用利尿劑和瀉藥、 使用高滲白蛋白和（或）加壓素受體拮抗劑（“普坦”類） 116-122 。一項(xiàng) 納入 595 例肝硬化低鈉血癥患者的觀察性研究顯示， 低鈉血癥的治療變化 很大且經(jīng)常無效，糾正后 5

5、5% 的患者復(fù)發(fā) 116 。僅有 36%的中度和重度 低鈉血癥患者通過3天液體限制使血鈉增加5mmol/L ，而71%的托伐普 坦治療患者和 78% 的高滲鹽水治療患者達(dá)到了這個(gè)終點(diǎn) 116 。盡管液體限制可以增加血鈉，或限制血鈉水平的進(jìn)一步下降，但患者的耐受性和依從性是重要的障礙。僅通過限制液體以提高血鈉，需要將攝入量 減少到低于尿量和隱性丟失的總和，在肝硬化患者中這通常意味著液體攝 入量<750 mL/d118 。長時(shí)間將入液量限制在此水平，患者耐受性非常 差，可導(dǎo)致總體營養(yǎng)攝入量減少。在肝硬化人群普坦類藥物試驗(yàn)的對照組 中，液體限制為 1500 mL/d123 和 1000 mL/

6、d124 時(shí)，低鈉血癥穩(wěn)定， 特別是在使用利尿劑的患者中 124 。一項(xiàng)納入住院肝硬化患者的大樣本觀 察性隊(duì)列研究顯示， 輸注白蛋白可改善低鈉血癥 117 。因此， 推薦在中度 低鈉血癥（ 120-125 mmol/L ）管理中嘗試限制液體至 1000 mL/d ，嚴(yán)重 低鈉血（ <120 mmol/L ）推薦更嚴(yán)格的液體限制并且輸注白蛋白。糾正 低鉀血癥通過改善細(xì)胞 Na-K 交換，有助于糾正低鈉血癥。普坦類藥物可有效提高血鈉，但它們的作用短暫。在一項(xiàng)研究中，僅有少 數(shù)（22% ）患者在整個(gè)治療過程中持續(xù)血鈉增加>130 mmol/L121 。而 在另一項(xiàng)研究中，托伐普坦停藥 7

7、 天后低鈉血癥復(fù)發(fā) 122 。重要的是，美國食品和藥物管理局限制托伐普坦的治療時(shí)間為 30 天，并有與嚴(yán)重肝 細(xì)胞損傷風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的“黑框”警告，這部分是來自多囊腎病患者的數(shù)據(jù)125 ，而在肝硬化患者中并未發(fā)現(xiàn)肝毒性 119 。因此，在考慮風(fēng)險(xiǎn)和收益后，在肝硬化中謹(jǐn)慎使用普坦類藥物是合理的。高滲鹽水可糾正血鈉，但往往會導(dǎo)致血容量過多和腹水惡化，僅用于有癥狀或嚴(yán)重低鈉血癥患者或即將行 LT患者的短期治療。當(dāng)LT前使用高滲鹽 水時(shí)，可能需要圍術(shù)期或術(shù)中腎臟替代療法（RRT）以控制血容量過多126。是否繼續(xù)進(jìn)行 LT，則必須根據(jù)移植的緊迫性、低鈉血癥的嚴(yán)重程 度和當(dāng)?shù)氐膶I(yè)經(jīng)驗(yàn)個(gè)體化抉擇。接受 LT 的

8、低鈉血癥患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng) 險(xiǎn)增加，包括感染、腎功能衰竭和ODS126-130 。ODS在LT中很少見， 受者中的發(fā)生率為 0.5%1.5%131-135 。術(shù)中大量使用含鈉物品如濃縮 紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿以及鹽水溶液， 可能會使血鈉升高過快。 ODS 的典 型病程在快速糾正血鈉后 27 天開始， 患者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作或腦病， 隨后 短期改善，隨后出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、動眼神經(jīng)功能障礙和四肢輕癱 的臨床惡化136 o ODS可通過體格檢查和腦部磁共振成像來診斷127，137 。ODS 可能更常見于晚期肝病、酒精中毒、更嚴(yán)重的低鈉血癥、營養(yǎng)不良、 嚴(yán)重代謝紊亂（低磷血癥、低鉀血癥或低血糖） 、低膽

9、固醇和既往有腦病 的患者133-135 o ODS 的風(fēng)險(xiǎn)可通過多學(xué)科、協(xié)調(diào)護(hù)理來降低，無需僅 僅因低鈉血癥而禁行 LT126，127。美國的一個(gè)專家小組推薦一般ODS 風(fēng)險(xiǎn)患者血鈉的目標(biāo)變化率為每天 48 mmol/L ， 24 h 不超過 1012 mmol/L ，對于 ODS 高風(fēng)險(xiǎn)患者（包括晚期肝病患者） ，目標(biāo)值降低為每 天 46 mmol/L ，每 24 h 不超過 8 mmol/L118 。如果發(fā)生過度糾正， 可以考慮使用無電解質(zhì)水或去氨加壓素重新降低血鈉 118 。使用氨丁三醇 也稱為三（羥甲基）氨基甲烷 可降低 ODS 風(fēng)險(xiǎn)126 ，138 。指南聲明 無癥狀的肝硬化輕度低鈉

10、血癥 （血鈉濃度 126-135 mmol/L ），除監(jiān)測 和限水之外，無需特殊處理。 中度低鈉血癥（ 120-125 mmol/L ）推薦限水（ 1000 mL/d ）并停用 利尿劑，嚴(yán)重低鈉血癥（ <120 mmol/L ）推薦更嚴(yán)格地限制水?dāng)z入并輸 注白蛋白。 肝硬化使用加壓素受體拮抗劑在治療期間可升高血鈉濃度，但僅限短期（冬30天）內(nèi)謹(jǐn)慎使用。 高滲鹽水僅短期用于有癥狀或嚴(yán)重低鈉血癥患者或即將行 LT 的患者。 當(dāng)肝硬化患者需要糾正慢性低鈉血癥時(shí)，血清（ Na ）升高的目標(biāo)速率 為每 24 h 46 mmol/L ，每 24 h 不超過 8 mmol/L ，以降低滲透性脫髓鞘綜合

11、征（ ODS ）風(fēng)險(xiǎn)。 LT 時(shí)嚴(yán)重低鈉血癥（ <120 mmol/L ）增加 LT 的 ODS 風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科 協(xié)調(diào)護(hù)理可降低 ODS 風(fēng)險(xiǎn)。肝性胸水肝性胸水（ HH ）是在門靜脈高壓中發(fā)生的漏出性胸腔積液。肝硬化 HH 的發(fā)生率為 4%12% 139-142 ，通常是單側(cè)的。一項(xiàng)納入 77 例 HH 患 者的研究中， 73%的 HH 在右側(cè)， 17%在左側(cè)， 10%為雙側(cè)， 9%無臨床 腹水 143 。在 HH 中，胸腔積液起源于腹腔，吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓使得液 體通過膈裂孔進(jìn)入胸腔 141 。血清與胸水白蛋白梯度 >1.1 g/dL 提示 HH143 。應(yīng)考慮到由感染、胰腺炎、惡性

12、腫瘤或心肺原因引起的胸腔積 液，特別是當(dāng)血清與胸水白蛋白梯冬1.1 g/dL、左側(cè)積液或無腹水時(shí)。HH 中的胸水蛋白含量可高于并發(fā)的腹水，這可能與靜水壓力梯度有關(guān)。HH 患者預(yù)后不良，其死亡風(fēng)險(xiǎn)超過 MELD 評分預(yù)測的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮行 LT143 ， 144 。 HH 住院后 90 天死亡率為 74% ，盡管其平均 MELD 為 14 ，后者預(yù)測 90 天死亡率僅為 6%8%143 。 HH 并發(fā)癥包括自發(fā)性細(xì) 菌性膿胸 （SBE）、進(jìn)行性呼吸衰竭、肺受壓和胸腔穿刺術(shù)并發(fā)癥如氣胸 和出血 144 。LVP 與HH 的初始管理類似于腹水，限制鈉鹽和利尿劑。如果存在腹水， 靜脈白蛋白可改善通氣功能

13、，但通常也需要胸腔穿刺術(shù)。無需輸注血小板 或血漿即可進(jìn)行胸腔穿刺術(shù) 145 。沒有數(shù)據(jù)可以指導(dǎo)清除胸腔積液的上限 值。胸腔穿刺術(shù)后液體會迅速積聚，因此通常需要重復(fù)胸腔穿刺術(shù) 146 。頑固性或復(fù)發(fā)性 HH 最好行 TIPS 或 LT 治療147-150 ?；谄渌劳雎试?加，符合標(biāo)準(zhǔn)的 HH 患者給予額外的 LT 優(yōu)先權(quán)（表 8）151 。間歇性輸 注白蛋白在這一人群的治療作用尚無數(shù)據(jù)，然而，如果輸注白蛋白可以改 善腹水控制，那么 HH 也可能受益。 HH 患者放置胸管與高發(fā)病率、臨床 惡化導(dǎo)致死亡、或需要緊急 TIPS 或 LT152-154 以及瘺管的發(fā)生相關(guān)， 應(yīng)該避免。近期，有報(bào)道留置

14、隧道式胸腔導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率較低（感染 4.5% ；液體再蓄積 20% ；自發(fā)性胸膜固定術(shù) 31% ），可謹(jǐn)慎考慮作為重復(fù) 胸腔穿刺術(shù)的替代方法 155 。經(jīng)常通過留置胸腔導(dǎo)管清除胸腔積液的患 者，有發(fā)生蛋白質(zhì)消耗和營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)?；瘜W(xué)胸膜固定術(shù)通常會導(dǎo)致局 部液體積聚，不推薦使用。已有報(bào)道應(yīng)用視頻輔助胸腔鏡手術(shù)修復(fù)膈肌缺 損156。 SBE的管理在SBP部分157討論（編者注：參見本系列"自發(fā) 性細(xì)菌性腹膜炎 "篇）。指南聲明 HH 的首選治療包括飲食限鈉和利尿劑，以及必要時(shí)行胸腔穿刺術(shù)。 在部分經(jīng)選擇的患者， TIPS 可考慮作為頑固性 HH 的二線治療。 HH 應(yīng)避免

15、胸腔置管，但在仔細(xì)篩選的對藥物治療無應(yīng)答且不適合TIPS 的患者，可考慮留置隧道式導(dǎo)管。 HH 患者應(yīng)考慮 LT。腹疝腹壁疝和腹股溝疝常見于肝硬化腹水患者， 大約 20% 的肝硬化患者會出現(xiàn) 臍疝 1 58 。腹水引起的腹內(nèi)壓增加、 腹肌減弱和營養(yǎng)不良可導(dǎo)致疝迅速擴(kuò) 大。相反，最佳的液體控制、適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)和使用粘合劑的保守管理可以最 大限度減少或防止疝的發(fā)生和進(jìn)展。 疝可表現(xiàn)為嵌頓、 壓迫性壞死、 破裂、 內(nèi)臟和腹膜炎。腹水量（例如LVP）快速下降可導(dǎo)致嵌頓159-161 o符合在近期內(nèi)行 LT 條件的患者，應(yīng)將疝修補(bǔ)術(shù)推遲到移植期間或之后162。無迫切肝移植需求（即低 MELD ）的患者，在仔細(xì)考慮風(fēng)險(xiǎn)和益 處（與非手術(shù)管理比較）之后，對于可能需要緊急手術(shù)的特定患者可行擇期疝修補(bǔ)術(shù)163-166。在擇期疝修補(bǔ)術(shù)之前應(yīng)控制臨床明顯的腹水，首 選腹腔鏡手術(shù)167 o補(bǔ)片的使用可降低復(fù)發(fā)率， 但可能增加感染和其他并 發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 167 。術(shù)后控制腹水和優(yōu)化營養(yǎng)是成功的關(guān)鍵決定因素， 術(shù)后 鈉攝入量應(yīng)限制在 2 g/d （ 90 mmol/d ），停止或最小化靜脈維持輸液。 發(fā)生疝相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的 RA 患者，在外科手術(shù)之前，可以考慮擇期術(shù)前TIPS168 o包括考慮TIPS置入在內(nèi)的多學(xué)科方法