普通外科手術與應激性黏膜病變

1、.普通外科手術與普通外科手術與應激性黏膜病變應激性黏膜病變.各種別名n急性胃粘膜病變 (acute mucosal disease)n應激相關性粘膜損傷(SRML, stress-related mucosal lesions)n應激性糜爛(stress erosions)n急性糜爛性胃炎(acute erosive gastritis)n應激相關性胃粘膜出血(stress-related gastric mucosal bleeding) n應激性潰瘍(stress ulcers)n應激性胃炎(stress gastritis)n應激性胃腸壞死綜合征n應激性黏膜病變應激性黏膜病變(SRMD,

2、 stress-related mucosal disease) .SRMD對預后的影響-ICU中出血與死亡率高具有相關性文獻中未計算文獻中未計算p值值Ann Intern Med 1985;103:173-177. Crit Care 2001;5:368-375Am J Med 1984;76:623-630. Am J Med 1987;83:29-35ICUICU患者的死亡率（患者的死亡率（% %）P0.03P48h（3）凝血障礙（，或血小板計數(shù) 50109/L）（4）持續(xù)低血壓30min 收縮壓 40mmHg（5）應用抗凝藥物；（6）應用大劑量皮質(zhì)醇；（7）長期應用免疫抑制藥物和胃腸

3、外營養(yǎng)；（8）貧血和低蛋白血癥；（9）合并凝血功能障礙；（10）既往有胃腸道出血史；中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議 中國實用外科雜志 2009，29（11）SRMD的危險因素的危險因素.（11）急性腎功能不全；（12）急性肝功能衰竭；（13）嚴重膿毒血癥和膿毒癥休克；（14）病人心、肝、肺、腎等重要臟器功能不良或者合并較嚴重基礎疾?。?5）手術時間長（手術時間4h），失血量大，或圍手術期 發(fā)生低血壓或休克；（16）嚴重創(chuàng)傷，如嚴重腹部損傷或者胸腹聯(lián)合傷（17）胃腸外科復雜的大型手術，大段腸切除（18）急性彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻，腸瘺以及術后并發(fā) 嚴重腹腔感染或水電解質(zhì)酸堿失衡（19）

4、肝硬化、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張者行外科手術（20）各種類型的肝切除術中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議 中國實用外科雜志 2009，29（11）SRMD的危險因素的危險因素.（21）肝臟移植手術；（22）術前曾行肝動脈化療栓塞（TACE）治療；（23）梗阻性黃疸；（24）各種類型的肝門膽管癌手術；（25）醫(yī)源性膽管損傷，梗阻性黃疸行高位膽管整形和膽腸 吻合術（26）反復多次膽道手術后再次手術；（27）急性重癥膽管炎；（28）重癥急性胰腺炎；（29）胰腺外傷；（30）各種類型的胰腺外科手術 中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議 中國實用外科雜志 2009，29（11）SRMD的危險因素的

5、危險因素.SRMD可能的發(fā)生機制 Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100.應激狀態(tài)上消化道出血的發(fā)生率應激狀態(tài)上消化道出血的發(fā)生率基礎疾病基礎疾病胃十二指腸出血發(fā)生率胃十二指腸出血發(fā)生率()手術手術3.210.9顱腦創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷10.473.6大面積燒傷大面積燒傷18.937.0腦血管意外腦血管意外14.766.6多臟器功能衰竭多臟器功能衰竭43.585.0.各種危險因素各種危險因素進一步增加外科手術后進一步增加外科手術后SRMD的發(fā)病率的發(fā)病率Crit Care Med 1992;20(3):354-9; Gastrointest Endosc 1994

6、;40:P82(A269),Ann Surg 1970;172:523-39, N Engl J Med 1974;291:925-9, Surg Oncol 2003;12(1):9-19SRMD 年齡增加年齡增加急診手術急診手術需要再需要再次手術次手術長時間長時間低血壓低血壓呼衰、機呼衰、機械通氣械通氣膿毒血癥膿毒血癥進入進入ICU.重癥患者GI出血的風險因子 風險因素臨床重要性出血OR呼吸衰竭呼吸衰竭15.6*凝血障礙凝血障礙4.3*低血壓3.7Sepsis2.0肝功能衰竭1.6腎功能衰竭1.6腸內(nèi)營養(yǎng)1.0* . SRMD(stress related mucosal disease)

7、1 SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南國內(nèi)外現(xiàn)有指南SRMD的高危人群的高危人群 SRMD的預防的預防SRMD出血的治療出血的治療 SRMD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn).通常無明顯的前驅(qū)癥狀，如胃痛、反酸等通常無明顯的前驅(qū)癥狀，如胃痛、反酸等主要表現(xiàn)為上消化道出血，嘔血或黑便，重者出主要表現(xiàn)為上消化道出血，嘔血或黑便，重者出現(xiàn)失血性休克現(xiàn)失血性休克SRMD多見于原發(fā)疾病發(fā)生后的多見于原發(fā)疾病發(fā)生后的35天內(nèi)，少數(shù)天內(nèi)，少數(shù)可遷延至可遷延至2周內(nèi)發(fā)生。周內(nèi)發(fā)生。SRMD的臨床特征中中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82:1000-1001.SRMD兩個病理類型糜爛糜爛 (Ero

8、sion) 潰瘍潰瘍 (Ulcer).病變多見于病變多見于胃體部胃體部，也可見于食管、十二指腸及空腸，也可見于食管、十二指腸及空腸病變以病變以多發(fā)性黏膜糜爛、潰瘍多發(fā)性黏膜糜爛、潰瘍?yōu)橹?，深度可至黏膜下、肌為主，深度可至黏膜下、肌層及漿膜層層及漿膜層SRMD的內(nèi)鏡特點.1. Goldin GF, Peura DA. Gastrointest Endosc Clin North Am 1996; 6: 505-526; 2. Howden CW. Am J Health Syst Pharm 1999; 56(Suppl 4): S5-S11與消化性潰瘍不同與消化性潰瘍不同SRMD (SU)PU

9、D(peptic ulcer disease)內(nèi)窺鏡所見內(nèi)窺鏡所見 多發(fā)淺表病變多發(fā)淺表病變較深的病變較深的病變好發(fā)位置好發(fā)位置 胃體胃體/底，產(chǎn)酸部位底，產(chǎn)酸部位胃及十二指腸胃及十二指腸出血部位出血部位 淺表毛細血管淺表毛細血管單根血管單根血管穿孔危險穿孔危險 罕見罕見常見常見病因病因 各種應激狀態(tài)各種應激狀態(tài)幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染. SRMD(stress related mucosal disease)1 SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南國內(nèi)外現(xiàn)有指南SRMD的高危人群的高危人群 SRMD的預防的預防SRMD出血的治療出血的治療 SRMD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn).積極治療原發(fā)病，去除應激源積極治

10、療原發(fā)病，去除應激源；胃腸道監(jiān)護，插入胃管，定期定時檢測胃液胃腸道監(jiān)護，插入胃管，定期定時檢測胃液PH或作或作24h胃胃內(nèi)內(nèi)PH檢測，定期檢測糞便隱血檢測，定期檢測糞便隱血 原有潰瘍史者，重大手術圍手術期行胃鏡，明確是否合并原有潰瘍史者，重大手術圍手術期行胃鏡，明確是否合并潰瘍潰瘍藥物預防藥物預防 1粘膜保護劑；粘膜保護劑；2抗酸藥；抗酸藥；3抑酸藥抑酸藥支持療法支持療法Current Opinion in Critical Care 2009, 15:139143SRMD的預防.SRMD常用預防藥物分類分類代表藥物代表藥物作用機理作用機理抗酸劑氫氧化鋁中和胃酸抑制胃酸分泌藥物法莫替丁阻斷H2

11、受體哌侖西平阻斷M受體丙谷胺阻斷胃泌素受體奧美拉唑埃索美拉唑PPI胃粘膜保護劑硫糖鋁保護胃粘膜.胃粘膜保護劑-硫糖鋁n原理：o在胃酸與黏膜間形成保護層o尚可能刺激釋放PGE達到黏膜保護作用n優(yōu)點：無需監(jiān)測pH、誤吸風險小n缺點：oSRMD出血的預防作用不佳o無靜脈制劑，腸內(nèi)喂飼的耐受及管理問題(喂飼管堵塞等)o鋁中毒、低磷血癥o便秘o藥物相互作用(喹諾酮類、地高辛、華法令、奎尼丁、左旋甲狀腺素、吡咯、苯妥英、四環(huán)素 ).抗酸藥(antacids)n制劑：氫氧化鋁、氫氧化鎂n用法：30-60ml, q12h，監(jiān)測pHn缺點o需要頻繁調(diào)整劑量-增加護士工作量o高容量，易導致吸入性肺炎o胃腸道不適-

12、腹瀉o電解質(zhì)紊亂(鎂、鋁)o代謝性堿中毒o多種藥物相互作用(地高辛、喹諾酮類、鐵劑)n不適用于ICU重癥患者.目前臨床上最常用的抑酸藥分類分類代表藥物代表藥物作用機理作用機理抑制胃酸分泌藥物法莫替丁阻斷H2受體哌侖西平阻斷M受體丙谷胺阻斷胃泌素受體奧美拉唑埃索美拉唑PPI.胃內(nèi)胃內(nèi)pHpH值值生理活動生理活動=3.5減少應激性出血的發(fā)生減少應激性出血的發(fā)生4.0預防預防應激性粘膜出血應激性粘膜出血的關鍵的關鍵=4.5胃蛋白酶失活胃蛋白酶失活5.099.9%99.9%的胃酸被中和的胃酸被中和5.1-7.0改變凝血功能和血小板聚集改變凝血功能和血小板聚集6.0保持保持pH6是非靜脈曲張性上消化道是

13、非靜脈曲張性上消化道出血出血的的治療關鍵治療關鍵=7.0可能降低再出血發(fā)生率可能降低再出血發(fā)生率=8.0胃蛋白酶被破壞胃蛋白酶被破壞Am J Health-Syst Pharm 2005;62(Suppl 2): S4-10PH值在值在SRMD防治的重要性防治的重要性.The American Journal of Gastroenterology , (31 January 2012)質(zhì)子泵抑制劑與H2受體拮抗劑用于重癥患者應激性粘膜出血的meta分析對過去50年文獻進行搜索（1950-2011年9月發(fā)表的研究） 符合納入標準的RCT 8項、摘要5項分析終點：臨床顯著性出血發(fā)生率醫(yī)院獲得性肺

14、炎病死率分析和定量各研究的異質(zhì)性.n=44Meta分析，共13項研究(8RCTs，5篇摘要),1587例;NNT=39PPIs較較H2RAs能顯著降低能顯著降低SRMD出血出血Alan N. Barkun , et al. Am J Gastroenterol。2011.474 .SRMD預防的用藥時機預防的用藥時機o術前用藥對擇期重大手術病人，可在圍手術期應用抑酸藥o嚴重創(chuàng)傷、高危人群的預防疾病發(fā)生后靜脈注射或滴注PPI，胃內(nèi)PH迅速4中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82:1000-1001中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議 中國實用外科雜志 200

15、9，29（11）.SRMD預防的停藥指征預防的停藥指征o我國2002年應激性潰瘍防治建議和2009年普通外科應激性粘膜病變的預防與治療中暫時沒有明確預防SU的停藥指征 o美國ICU醫(yī)生多以患者可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房為停藥指征. SRMD(stress related mucosal damage)1 SRMD國內(nèi)外現(xiàn)有指南國內(nèi)外現(xiàn)有指南SRMD的高危人群的高危人群 SRMD的預防的預防SRMD出血的治療出血的治療 SRMD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn).p繼續(xù)治療原發(fā)病繼續(xù)治療原發(fā)病p控制出血，并積極治療應激性黏膜病變控制出血，并積極治療應激性黏膜病變立即液體治療，維持病人血流動

16、力學穩(wěn)定立即液體治療，維持病人血流動力學穩(wěn)定 迅速提高胃內(nèi)迅速提高胃內(nèi)pH，使之，使之6，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要 的條件，促進血小板聚集和防止血栓溶解的條件，促進血小板聚集和防止血栓溶解推薦使用推薦使用PPI 針劑針劑（首劑（首劑80mg,以后以后8mg/h維持），維持），不推薦不推薦H2RAN Engl J Med. 2000; 343: 310-316. N Engl J Med. 2007; 356: 1631-1640.Ann Intern Med. 2003; 139: 843-857. Ann Intern Med. 2009; 150: 455-464.SRMD出血的治療出血的治療1中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82:1000-1001中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議 中國實用外科雜志 2009，29（11）.SRMD出血的治療出血的治療2中華醫(yī)學雜志編輯委員會. 應激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學雜志 2002;82:1000-1001中國普外科應激性黏膜病變防治專家建議 中國實用外科雜志 2009，29（11）.總結(jié)總結(jié)oSRMD影響患者的預后o重視有SRMD危險因素患者的預防o提高胃內(nèi)pH