抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

1、.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗生素的聯(lián)合用藥是指同時應(yīng)用兩種或兩種以上的抗菌藥物。臨床上多數(shù)感染應(yīng)用一種抗生素即可控制，但當(dāng)臨床上通過擴大抗菌譜來到達治療單一抗生素不能控制的嚴重感染、在實驗室檢查未明確前進展經(jīng)歷性治療、減少耐藥情況的發(fā)生、降低藥物毒副作用或獲得抗生素的協(xié)同作用等目的時，常常采取聯(lián)合用藥?？股芈?lián)合使用是臨床治療混合性細菌感染、多重耐藥菌感染及重癥感染的重要手段之一，也是應(yīng)用細菌耐藥突變選擇窗( mutantselection window，MSW) 理論減少細菌耐藥產(chǎn)生的一種用藥策略。但不合理的聯(lián)合用藥反而會減弱抗菌作用甚至產(chǎn)生嚴重的毒副反響、二重感染，因此臨床醫(yī)生應(yīng)明確聯(lián)合用藥指征

2、合理應(yīng)用抗生素。1抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的理論依據(jù)抗菌藥物聯(lián)合在體外或動物體內(nèi)可表現(xiàn)為“無關(guān)、“相加、“協(xié)同和“拮抗四種作用, 人體內(nèi)除非有嚴格對照的臨床試驗, 這些作用不易判斷或鑒別。無關(guān)作用指聯(lián)合應(yīng)用后總的作用不超過聯(lián)合用藥中較強者，等于兩者相加的總和稱為相加作用，聯(lián)合后的效果超過各藥作用之和為協(xié)同作用, 拮抗作用為聯(lián)合用藥的作用因相互發(fā)生抵消而減弱。根據(jù)抗生素對微生物的作用方式，目前將抗生素分為四大類，第一類為繁殖期殺菌劑如青霉素、頭孢菌素、氟喹諾酮類等；第二類為靜止期殺菌劑如氨基糖苷類、多黏菌素類等對繁殖期及靜止期細菌均有殺菌作用；第三類為快效抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等；

3、第四類為慢效抑菌劑如磺胺類、環(huán)絲氨酸等。其中一類和二類常聯(lián)合應(yīng)用，如-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合治療感染性心內(nèi)膜炎, 機制為-內(nèi)酰胺類可作用于細菌細胞壁轉(zhuǎn)肽酶造成細胞壁的缺損而有利于氨基糖苷類進入細胞內(nèi)作用于靶位所致。第三類可因快速阻斷了細菌細胞蛋白質(zhì)合成使細菌處于靜止?fàn)顟B(tài)致使作用于細菌繁殖期的一類藥物活性減弱；第三類與第二類合用可獲得相加或協(xié)同作用；四類慢效抑菌劑不會影響一類藥物的殺菌作用；同類抗生素也可合用，但作用機制或作用方式一樣的抗菌藥物合用，有可能增加毒性或因誘導(dǎo)滅活酶的產(chǎn)生或競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象。2體外及動物試驗中的聯(lián)合藥敏試驗2. 1棋盤稀釋法棋盤稀釋法包括微量棋盤稀釋法、試

4、管棋盤稀釋法和瓊脂棋盤稀釋法三種，其中微量棋盤稀釋法為最常用的聯(lián)合藥敏方法之一。它常使用96孔無菌微孔板，每種抗菌藥物最高從2 倍MIC 濃度開場用滅菌MH 肉湯倍比稀釋，一般取68 個稀釋度左右，各取50Ll分別排列在平板的行與列上, 然后在無菌微孔板中參加100Ll 菌液, 使最終接種量為5×105CFU/ ml，過夜培養(yǎng), 無細菌生長的最低藥物濃度為MIC。通過計算局部抑菌濃度指數(shù)( f ract ional inhibitory concentrat ion，F(xiàn)IC) 判斷相互作用。FIC= 聯(lián)合用藥時甲藥MIC/ 單獨應(yīng)用甲藥時MIC + 聯(lián)合應(yīng)用乙藥時MIC/單獨應(yīng)用乙藥

5、時MIC, FIC 指數(shù)為0. 5、> 0. 51、> 12、> 2 時分別表示協(xié)同、相加、無關(guān)、拮抗作用；也有文獻將FIC指數(shù)0. 5 定義為協(xié)同> 0. 54 定義為相加與無關(guān)，> 4 定義為拮抗。與棋盤稀釋法不同的是, 試管、瓊脂棋盤稀釋法分別在試管及含有不同藥物濃度的瓊脂平板上進展。2. 2時間殺菌曲線此方法主要用于評價一種抗菌藥物對檢測菌的殺菌速率, 以及兩種(或兩種以上)抗菌藥物對檢測菌的聯(lián)合殺菌活性。在含有定量抗菌藥物( A 、B、A+ B)試管和無藥試管內(nèi)接種同種定量菌懸液, 接種后孵育不同時間, 取定量的各管內(nèi)的孵育液轉(zhuǎn)種平板, 進展菌落計數(shù)。假

6、設(shè)聯(lián)合用藥組菌落計數(shù)較最有效的單藥組減少2lo g10CFU/ ml 時, 可定義為協(xié)同，減少1log 10CFU / ml 時為無關(guān)作用, 聯(lián)合后增加2log 10CFU / ml時定義為拮抗, 有的文獻采用聯(lián)合后較單藥組菌落計數(shù)減少> 0. 5log 10CFU / ml 作為協(xié)同的判斷標(biāo)準(zhǔn)。殺菌曲線的優(yōu)點為可以提供協(xié)同殺菌動力學(xué)方面資料及較全面的殺菌信息。主要的缺點包括選擇適宜的抗生素濃度，有的專家建議兩種藥物均采用亞MIC濃度以充分顯示協(xié)同作用，還有人建議藥物濃度的選擇可根據(jù)充分發(fā)揮藥效的血清濃度水平而定。2.3E-test 法E-test 法在瓊脂擴散法的根底上改進而成，方法是

7、將含有濃度遞減抗菌藥物的不透明薄形塑料帶置于瓊脂平皿上，塑料帶反面有相應(yīng)的藥物濃度標(biāo)記，過夜培養(yǎng)后在塑料帶周圍形成一橢圓形抑菌圈，其邊緣與塑料帶穿插處的藥物濃度標(biāo)記即為該藥對細菌的MIC, 通過計算FIC 指數(shù)判斷藥物之間的相互作用。此外還有紙片法可用于聯(lián)合藥敏檢測。比擬這幾種方法, 棋盤微量稀釋法操作較簡單, 但在藥物相互作用的動力學(xué)方面提供的數(shù)據(jù)較少, 殺菌曲線提供了聯(lián)合用藥的藥物動力學(xué)數(shù)據(jù), 但程序較復(fù)雜。Grzybowska等2同時應(yīng)用棋盤法和E-test 法檢測氨基糖苷類與其它抗生素的相互作用時發(fā)現(xiàn), 兩種方法結(jié)果的一致率為55%。3臨床常見的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用3. 1-內(nèi)酰胺類與氨基

8、糖苷類聯(lián)合20 世紀40 年代，人們發(fā)現(xiàn)青霉素聯(lián)合鏈霉素可有效治療腸球菌性心內(nèi)膜炎，之后在體外試驗中也證實了兩藥聯(lián)用對腸球菌可產(chǎn)生協(xié)同作用。從理論上講，作為繁殖期殺菌劑青霉素可造成細胞壁的缺損，有利于鏈霉素等氨基糖苷類抗生素進入細胞阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成, 兩者均為殺菌劑，不同的是氨基糖苷類對靜止期細菌亦有較強作用。另外，聯(lián)合用藥可降低氨基糖苷類抗生素在腎皮質(zhì)的含量，減小其腎毒性。采用14C 標(biāo)記鏈霉素的方法同樣證實了在青霉素存在的情況下，與單獨應(yīng)用B-內(nèi)酰胺類相比，糞鏈球菌細胞內(nèi)攝入鏈霉素明顯增加。青霉素同樣可以增加對鏈霉素高度耐藥( MIC> 2000Lg/ L，常于氨基糖苷類修飾酶有

9、關(guān))的糞腸球菌對鏈霉素的細胞內(nèi)攝取, 但此時兩者聯(lián)用沒有產(chǎn)生協(xié)同作用。3. 2-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用仍有爭議，從藥理學(xué)角度說, 作為殺菌劑的-內(nèi)酰胺類主要通過與位于細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白( PBPs) 嚴密結(jié)合，干擾細菌細胞壁的合成，造成細胞壁的缺損，水分等物質(zhì)滲入導(dǎo)致細胞膨脹、變形，最終破裂溶解。因此-內(nèi)酰胺類在繁殖期效果最好，細菌生長越活潑，需要合成的細胞壁越多，-內(nèi)酰胺類就越能發(fā)揮作用；而大環(huán)內(nèi)酯類為快速抑菌劑，主要通過不同途徑阻斷細菌蛋白合成，使細菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，影響-內(nèi)酰胺類的作用。但在臨床中，常常將-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為經(jīng)歷性治療

10、社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 的一線用藥。北美建議對所有因CAP住院患者的初步治療均可采用-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類單藥治療。研究規(guī)模較大的為Gleason等 3 共分析了12945 位住院患者, 發(fā)現(xiàn)最初治療使用第二代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或非抗銅綠假單胞菌的第三代頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單獨應(yīng)用氟喹諾酮類三種治療方案是降低30d 死亡率的獨立因素。在我國, 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會在其制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中, 也將-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合用藥作為治療重癥肺炎和老年及有根底疾病患者的經(jīng)歷性治療措施。然而, 體外及動物試驗中均顯示了-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類之間為拮抗作用，至少

11、非協(xié)同作用。如何解釋臨床與體外、動物試驗的差異呢.主要有以下幾點：(1) 一些醫(yī)學(xué)專家建議聯(lián)合應(yīng)用-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素多是基于臨床的回憶性研究，存在很多混雜因素, 而良好設(shè)計、前瞻性、隨機、雙盲、臨床對照研究幾乎沒有，這使得結(jié)果的可信度受到了質(zhì)疑；而體外及動物試驗同樣存在一定的問題，如上面所述, 檢驗臨床藥敏的方法較多，但同類方法在結(jié)果判定的標(biāo)準(zhǔn)上有所不同，這直接影響了聯(lián)合作用的結(jié)果。通過研究體外試驗中青霉素與紅霉素之間的相互作用，通過殺菌曲線判斷協(xié)同、拮抗作用，發(fā)現(xiàn)兩種藥物聯(lián)用后的協(xié)同、拮抗作用與判定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。因此，建立統(tǒng)一的聯(lián)合藥敏試驗判定標(biāo)準(zhǔn)非常重要。(2) 無論體外還是動

12、物試驗都是在特定的試驗條件下進展, 而體內(nèi)那么有很大不同，例如-內(nèi)酰胺類在臨床中的用量遠大于試驗中的劑量。此外, 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在肺組織內(nèi)濃度高于其血藥濃度。(3) 各歐美國家的社區(qū)獲得性肺炎病原菌調(diào)查結(jié)果顯示，大環(huán)內(nèi)酯類藥物對非典型病原菌的覆蓋為肺炎鏈球菌第一，肺炎支原體、衣原體及嗜肺軍團菌等非典型致病菌占相當(dāng)比例。我國社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)研究近期資料較少，但一般認為肺炎鏈球菌仍占第一位，非典型病原菌亦占有相當(dāng)?shù)谋壤?4) 大環(huán)內(nèi)酯類在慢性肺部疾病中具有免疫調(diào)節(jié)作用，如彌漫性泛細支氣管炎的治療。體外試驗證明大環(huán)內(nèi)酯類可減少致炎癥細胞因子、內(nèi)皮素的產(chǎn)生，抑制過氧化物的形成及減輕鏈球菌對呼

13、吸道上皮細胞的黏附作用。此外，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素還存在廣泛的免疫調(diào)節(jié)作用，包括抑制支氣管上皮細胞產(chǎn)生IL-6、I L-1 及肺泡巨噬細胞產(chǎn)生的CXC 化學(xué)增活素、TN F-A，減少了IL-1A、I L-1B和T NF-A的產(chǎn)生。( 5) 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可以抑制細菌生物被膜的形成，去除細菌生物被膜上的細菌, 有助于-內(nèi)酰胺類抗生素充分發(fā)揮殺菌作用?？紤]到兩藥可能存在拮抗現(xiàn)象，有學(xué)者提出, 如果對聯(lián)合應(yīng)用存在質(zhì)疑, 為慎重起見，可先應(yīng)用殺菌劑-內(nèi)酰胺類，再應(yīng)用抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類。終究兩種藥物應(yīng)用的先后順序?qū)ο嗷プ饔糜袩o影響.在體外試驗中，青霉素或頭孢噻肟與紅霉素聯(lián)合對肺炎鏈球菌的相互作用依賴兩種藥物

14、應(yīng)用的順序。實驗選擇了三組肺炎鏈球菌，分別為青霉素、紅霉素均敏感菌；青霉素中介、紅霉素敏感菌；青霉素、紅霉素均耐藥菌, 研究顯示同時聯(lián)合應(yīng)用青霉素及紅霉素時四組菌均表現(xiàn)拮抗作用。領(lǐng)先給予-內(nèi)酰胺類, 2h 后加用大環(huán)內(nèi)酯類時，抗菌活性與單獨應(yīng)用B-內(nèi)酰胺類相似。先用紅霉素，2h 后給予青霉素時與單用紅霉素效果相似。體外試驗還證明，對青霉素敏感、紅霉素誘導(dǎo)耐藥的肺炎鏈球菌，大環(huán)內(nèi)酯類與B-內(nèi)酰胺類聯(lián)用不表現(xiàn)拮抗作用，但假設(shè)為非紅霉素誘導(dǎo)耐藥鏈球菌，兩藥的拮抗作用仍然存在, 考慮為誘導(dǎo)紅霉素耐藥基因的表達可以抑制大環(huán)內(nèi)酯類對-內(nèi)酰胺類殺菌作用的拮抗。綜上所述, 在-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類的相互作用方

15、面受到多種因素的影響，仍需要進一步的研究，特別是體內(nèi)試驗中藥物先后順序的影響的研究仍然非常欠缺，完善相關(guān)方面的研究對于指導(dǎo)臨床用藥有非常重要的意義。3. 3聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑細菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶可水解-內(nèi)酰胺類抗生素，使-內(nèi)酰胺環(huán)裂開而失去活性, 是細菌產(chǎn)生耐藥性的重要原因。因此，臨床常將-內(nèi)酰胺類和酶抑制劑聯(lián)合使用以保護前者不被水解, 同時擴大抗菌譜，增強抗菌活性。常用的酶抑制劑主要有舒巴坦、三唑巴坦、克拉維酸，它們僅有微弱的內(nèi)在抗菌活性，一般不增強與其配伍藥物對敏感細菌或非產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的耐藥細菌的抗菌活性。酶抑制劑與配伍藥物之間不同的比例配制，抗菌活性也有所不同 , 假設(shè)兩者的藥動學(xué)性質(zhì)相近

16、, 有利于發(fā)揮協(xié)同抗菌作用。此外，臨床中還可見到一些其它酶抑制劑，如：亞胺培南易被人體近端腎小管細胞刷狀緣中的去氫肽酶破壞，與酶抑制劑西司他丁聯(lián)合應(yīng)用后，可因藥物滅活量減少而取得良好效果。3. 4兩種B-內(nèi)酰胺類聯(lián)用-內(nèi)酰胺類抗生素主要作用于細菌細胞膜上的特殊蛋白即青霉素結(jié)合蛋白( penicillin binding proteins，PBPs) 發(fā)揮殺菌作用。同一種細菌中可存在多種PBPs，因此, 當(dāng)聯(lián)用的兩種藥物分別作用于不同的青霉素結(jié)合蛋白或其中一種可發(fā)揮B-內(nèi)酰胺酶抑制劑作用時，可能會產(chǎn)生協(xié)同作用。協(xié)同作用的產(chǎn)生與低濃度阿莫西林使PBPs4 及PBPs5 局部飽和，4Lg/ ml的頭

17、孢噻肟使PBPs2 及PBPs3 完全飽和有關(guān)。阿莫西林與頭孢曲松也在糞腸球菌感染的實驗性心內(nèi)膜炎中表現(xiàn)出協(xié)同作用。相對于-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類之間的協(xié)同作用，兩種-內(nèi)酰胺類之間的協(xié)同作用很少見到，體外多顯示無關(guān)或相加作用，拮抗作用有時也會看到。為防止作用機制一樣的藥物聯(lián)用互相競爭作用靶位產(chǎn)生耐藥, 聯(lián)合應(yīng)用兩種B-內(nèi)酰胺類抗生素時仍需慎重。4聯(lián)合用藥的適應(yīng)證不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥不僅不會起到期望的療效，還會加重醫(yī)療負擔(dān)和不良反響，引起二重感染，甚至因為拮抗作用減弱療效, 因此臨床在選擇聯(lián)合用藥時需要慎重考慮，掌握適應(yīng)證，在以下幾種情況下可考慮聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物：(1) 病因未明確的嚴重感染：對于危及

18、生命的嚴重感染，常常不能等待相應(yīng)的病原學(xué)檢查結(jié)果, 可通過聯(lián)合用藥擴大抗菌譜，之后根據(jù)病原學(xué)診斷調(diào)整用藥。(2) 單一抗菌藥物不能控制的嚴重混合感染：感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用單一抗菌藥物常不能有效控制，此時應(yīng)聯(lián)合用藥。(3) 長期用藥易產(chǎn)生耐藥者如長期單獨應(yīng)用抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生耐藥性, 聯(lián)合用藥后耐藥菌出現(xiàn)時機明顯減少。(4) 聯(lián)合用藥后可使毒性較大的藥物使用劑量減少：兩性霉素B 和氟胞嘧啶合用后抗菌活性增強, 且因為減少了兩性霉素B的劑量減輕了毒副反響。5結(jié)論抗生素聯(lián)合使用的體外試驗顯示，聯(lián)合用藥可以降低抗生素對細菌的MPC，縮小抗生素對細菌的MSW，減少耐藥突變體的富集，從而減少耐藥的發(fā)生，這為臨床制訂抗生素聯(lián)合應(yīng)用策略提供了理論支持?？咕幬锏穆?lián)合用藥在臨床上應(yīng)用越來越廣，主要是為了治療嚴重混合感染、擴大抗菌譜、減少耐藥發(fā)生和減輕毒副反響。臨床檢驗聯(lián)合用藥療效絕大多數(shù)是回憶性研究，缺乏理想的隨機、對照、雙盲試驗，體外檢測聯(lián)合藥敏試驗方法雖然種類較多，但目前仍缺乏統(tǒng)一的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn), 這些因素都導(dǎo)致了臨床與體外及動物試驗結(jié)果不一致。尤其是-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素理論上不應(yīng)聯(lián)合使用，但臨床上仍被作為經(jīng)歷性治療社區(qū)獲得性肺炎的