動(dòng)態(tài)心電圖臨床應(yīng)用規(guī)范

1、動(dòng)態(tài)心電圖是將患者晝夜日常活動(dòng)狀態(tài)下的心臟電活動(dòng)，用3通道或多導(dǎo)聯(lián)記錄器連續(xù)24h,有的可48h或更長(zhǎng)時(shí)間記錄，在專業(yè)技術(shù)人員干預(yù)下經(jīng)計(jì)算機(jī)分析處理，并打印出圖文分析報(bào)告和各類明細(xì)數(shù)據(jù)。動(dòng)態(tài)心電圖則可對(duì)日?；顒?dòng)中心臟增加負(fù)荷時(shí)的心肌供血狀況、心肌細(xì)胞缺氧后的狀況以及夜間深睡時(shí)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)的心律狀況進(jìn)行檢測(cè)。它不僅是心律失常、無癥狀心肌缺血首選的無創(chuàng)性檢查方法，而且也可用于藥物療效的評(píng)價(jià)和起搏器功能的評(píng)定。尤其是它可捕捉復(fù)雜疑難心電圖，是臨床心血管疾病診斷無可替代的重要手段。2 動(dòng)態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用范圍對(duì)間歇性或陣發(fā)性的癥狀進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)患者有癥狀時(shí)相關(guān)的心律失常進(jìn)行診斷以及對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)胸痛

2、患者加以評(píng)估。對(duì)不明原因的暈厥、先兆暈厥頭暈、黑蒙現(xiàn)象以及發(fā)作性心律失常的患者進(jìn)行定性和定量分析，并對(duì)心律失?；颊呓o予危險(xiǎn)性評(píng)估。協(xié)助鑒別冠心病心絞痛的類型，如：變異型心絞痛、勞力型心絞痛、臥位性心絞痛，尤其是無癥狀性心絞痛。對(duì)已確診的冠心病患者進(jìn)行心肌缺血的定性定量及相對(duì)定位分析。對(duì)心肌梗死或其他心臟病患者的評(píng)估以及生活能力的評(píng)定。評(píng)定竇房結(jié)功能，并可對(duì)心臟的變時(shí)性功能作初步評(píng)估。評(píng)定抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效。評(píng)定ICD和起搏器的起搏與感知功能以及起搏器的參數(shù)和特殊功能對(duì)該患者適宜與否。檢測(cè)長(zhǎng)QT綜合征、心肌病等患者出現(xiàn)的惡性心律失常。琢璐可進(jìn)行心率變異性、心室晚電位、TpTc間期、

3、T波電交替、竇性心率震蕩、DC（心率減速力）、DR以及睡眠呼吸暫停綜合征等檢測(cè)分析，并可根據(jù)這些無創(chuàng)的高危預(yù)測(cè)指標(biāo)為患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以便給予有效的干預(yù)性治療。3 基本技術(shù)指標(biāo)動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)是由記錄系統(tǒng)、回放分析系統(tǒng)和打印機(jī)3部分組成。專業(yè)人員應(yīng)該對(duì)記錄器影響心電圖波形質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)大概了解，即頻率響應(yīng)、采樣率和分辨率。3.1 頻率響應(yīng)頻率響應(yīng)是電子學(xué)領(lǐng)域中用來衡量線形電子學(xué)系統(tǒng)性能的主要編輯版word指標(biāo)。目前多數(shù)記錄器的頻響范圍是0.560Hz,低頻下限頻率過高時(shí),可使動(dòng)態(tài)心電圖波形的ST段產(chǎn)生失真；如高頻的上限不夠高時(shí)，動(dòng)態(tài)心電圖的影響表現(xiàn)為Q波、R波和S波的波幅變低，形狀變得

4、圓滑，R波的切跡和6波可能消失。3.2采樣頻率采樣頻率是指記錄器每秒鐘采集心電信號(hào)電壓的點(diǎn)數(shù)。采樣頻率越高，心電圖波形的失真就越小，所采集的數(shù)據(jù)就會(huì)更加精確地描述連續(xù)的心電圖波形。當(dāng)采樣頻率過低時(shí)，Q波、R波、S波的波幅都會(huì)減小，波形呈階梯狀，心電圖將會(huì)丟失部分有意義的信息。因此應(yīng)用適當(dāng)?shù)牟蓸宇l率是必要的。目前多數(shù)記錄器的采樣率為128、256、512Hz，但對(duì)頻響上限達(dá)100Hz的系統(tǒng)來說，合適的采樣頻率應(yīng)達(dá)到，而對(duì)于有起搏信號(hào)通道的記錄器，其采樣頻率的要求更高。3.3分辨率分辨率是指運(yùn)算采樣數(shù)據(jù)并進(jìn)行模數(shù)轉(zhuǎn)換采集信號(hào)的能力，用數(shù)碼的二進(jìn)制位數(shù)表示，最小分辨率為8bit。分辨率32b1t時(shí)方

5、可達(dá)到計(jì)算機(jī)運(yùn)算水平。分辨率可決定QRS復(fù)合波振幅測(cè)量的準(zhǔn)確性。記錄器的頻率響應(yīng)、采樣頻率和分辨率應(yīng)該是一個(gè)和諧的統(tǒng)一，如果采用較低的分辨率，則會(huì)使QRS復(fù)合波振幅精確性減低；如果追求太高的采樣頻率，則會(huì)使記錄的數(shù)據(jù)成倍增加，為數(shù)據(jù)的下載和存儲(chǔ)帶來較大的負(fù)擔(dān)，并影響分析效率。4動(dòng)態(tài)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電圖的導(dǎo)聯(lián)從2通道、3通道已發(fā)展到12導(dǎo)聯(lián)（18導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)）。12導(dǎo)聯(lián)可有助于確定室性期前收縮、室速和旁路的定位，以及明確心肌缺血部位但根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和麻省理工學(xué)院的數(shù)據(jù)庫并經(jīng)這些年的臨床實(shí)踐證明，聯(lián)系統(tǒng)H。1ter并沒能取代3通道的系統(tǒng)（尤其在國(guó)外），只是兩種記錄方式和系統(tǒng)各有側(cè)重的選擇，在臨

6、床應(yīng)用上可互補(bǔ)。目前動(dòng)態(tài)心電圖記錄器采用的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)分以下幾類。4.1 3通道雙極導(dǎo)聯(lián)4.1.1 7條電極組成Frank導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)采用7條電極構(gòu)成心電向量圖的正交導(dǎo)聯(lián)X、Y和Z導(dǎo)聯(lián)。X導(dǎo)聯(lián)：正極（A）左腋中線第5肋間負(fù)極（I）右腋中線第5肋間Y導(dǎo)聯(lián)：正極（F）左下肢負(fù)極（H）后頸近軀干處Z導(dǎo)聯(lián)：正極（E）前正中線第5肋問負(fù)極（M）后脊柱第5肋間C點(diǎn)：左前胸A和E之間的中點(diǎn)目前臨床最常用的7條電極構(gòu)成的MX導(dǎo)聯(lián)（胸骨柄垂直導(dǎo)聯(lián)）：其選擇的3個(gè)導(dǎo)聯(lián)是CM5導(dǎo)聯(lián)（QRS波群振幅最大，對(duì)ST段抬高及壓低最敏感）；CM1導(dǎo)聯(lián)（能較清楚地顯示P波）；CMaVF導(dǎo)聯(lián)（能顯示右冠或左回旋支血管病變引起的ST段抬高

7、、壓低），因此，左室面+右室面+下壁模擬導(dǎo)聯(lián)已成為目前動(dòng)態(tài)心電圖最常用3通道雙極導(dǎo)聯(lián)的最佳組合。4.1.2 5條電極（或4條）組成EASI導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)由5個(gè)電極構(gòu)成，是沿用了Frank導(dǎo)聯(lián)的E、A和I電極，另加了S點(diǎn)電極。S點(diǎn)的位置是胸骨體中央上端，無關(guān)電極的位置是右肋弓處或其他任何位置（圖1）。編輯版 word胸骨角.FASI導(dǎo)聯(lián)Frank導(dǎo)聯(lián)圖1EASI導(dǎo)聯(lián)示意圖4.1.3 2通道雙極導(dǎo)聯(lián)+起搏通道在3通道雙極導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上，將其中1個(gè)通道用于起搏脈沖專用通道。4.1.4 2動(dòng)態(tài)心電圖12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)（改良12導(dǎo)聯(lián)）動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用的12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)為衍生導(dǎo)聯(lián)，它是運(yùn)用數(shù)學(xué)推導(dǎo)方法，可以從少數(shù)幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)所記錄

8、的心電數(shù)據(jù)合成12導(dǎo)聯(lián)，由此形成了衍生的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。衍生的心電圖可以近似于但不完全等同于標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。EASI正交導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)是最常用于衍生12導(dǎo)聯(lián)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，是在Frank導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上改良的（1966年REMason和ILikar提出了改良12導(dǎo)聯(lián)）。改良12導(dǎo)聯(lián)和常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的比較如下：QRS波電軸右偏（1導(dǎo)聯(lián)區(qū)/501）:H、田、aVF導(dǎo)聯(lián)中R波振幅增大；I、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅減?。煌瑫r(shí)可有ST段和T波的改變。在臨床醫(yī)療應(yīng)用中已被驗(yàn)證：EASI導(dǎo)聯(lián)衍生的12導(dǎo)聯(lián)心電圖與標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖之間，存在有價(jià)值的相關(guān)性，用衍生導(dǎo)聯(lián)心電圖檢出標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖中ST段壓低或抬高，平

9、均敏感性和特異性分別為89%和99.5%（但是診斷時(shí)需鑒別呼吸和體位的影響）。運(yùn)用數(shù)學(xué)推導(dǎo)方法，可以從12導(dǎo)聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成18導(dǎo)聯(lián)心電圖，由此形成衍生的18導(dǎo)聯(lián)心電圖（添加了后壁和右胸聯(lián)）。5動(dòng)態(tài)心電圖安裝流程5.1安裝前的準(zhǔn)備工作專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)臨床醫(yī)生的申請(qǐng)單內(nèi)容將患者的病案號(hào)、姓名、性別、年齡、臨床診斷等相關(guān)資料填寫在H。1ter資料袋封面上；再根據(jù)病情需要或臨床要求選用3通道、12導(dǎo)聯(lián)或起搏記錄器，并準(zhǔn)確寫明記錄器或閃存卡的編號(hào)，以便次日拆除記錄器時(shí)進(jìn)行核對(duì)；并把拆下的閃存卡裝入袋內(nèi)，回放分析后打印的患者資料也需裝入此袋內(nèi)（用資料袋的目的是使患者的資料不易相互混淆）。5.2物品

10、準(zhǔn)備記錄器、患者導(dǎo)線、閃存卡（或固態(tài)的記錄盒）、堿性電池、優(yōu)質(zhì)的電極片、膠布、繃帶、95%乙醇紗條、專用砂紙、患者監(jiān)測(cè)日記。5.3皮膚處理用95%乙醇紗布擦拭需貼電極片的部位，再用專用砂紙輕擦，砂紙?jiān)谄つw表面的角化層刻劃出多條致密小槽，使導(dǎo)電液能更快更好地滲入角化層，阻抗能很快下降，使偏移電壓趨向穩(wěn)定（偏移電壓的起伏與心電信號(hào)疊加可導(dǎo)致基線漂移和偽差）。5.4動(dòng)態(tài)心電圖電極片貼放位置5.4.1 3通道MX導(dǎo)聯(lián)胸骨柄垂直導(dǎo)聯(lián)粘貼位置（圖2）,第1通道CM5（相當(dāng)于V5導(dǎo)聯(lián)）：紅色“十”位于左腋前線第5肋，白色“”位于胸骨柄側(cè)；第2通道CMaVF（相當(dāng)于aVF導(dǎo)聯(lián)）：棕色“+”位于左鎖骨中線第七肋

11、，黑色“”位于胸骨柄處白色和藍(lán)色中間（有的廠家是黑色“”，棕色，可根據(jù)圖形而定）；第3通道。乂1（相當(dāng)于VI導(dǎo)聯(lián)）：橙色”十位于胸骨右緣第四肋，藍(lán)色”位于胸骨柄右側(cè)；地線：綠色位于右鎖骨中線第6肋。編輯版 word圖23通道雙極導(dǎo)聯(lián)電極的貼放位置5.4.2 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖電極片粘貼位置（圖3）RA:位于右鎖骨中線第2肋；LA:位于左鎖骨中線第2肋；LL:位于左鎖骨中線第7肋緣；RL:位于右鎖骨中線第7肋緣；CM1:位于胸骨右緣第4肋；CM2:位于胸骨左緣第4肋；CM3:位于CM2和CM4連線的交叉點(diǎn)；CM4:位于左鎖骨中線第5肋；CM5:位于左腋前線第5肋；CM6:位于左腋中線第5肋。圖3

12、12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖電極片粘貼位置5.5電極片的粘貼和固定將電極導(dǎo)線按規(guī)定顏色扣牢在電極片上，膠布固定后再用繃帶將胸前導(dǎo)線捋順系牢，以減少或避免發(fā)生偽差。最后把繃帶順腰圍固定好。5.6安裝電池將測(cè)量好的電池置入記錄器，觀察確保記錄器的運(yùn)行正常后，向患者囑咐注意事項(xiàng)及填寫監(jiān)測(cè)日記的要求和拆機(jī)時(shí)間。最后將記錄器裝入盒套，斜肩佩戴即可。5.7裝機(jī)后需告知患者的事項(xiàng)囑咐患者按監(jiān)測(cè)日記內(nèi)容做記錄?；颊吲宕饔涗浧骱?，可正?；顒?dòng)，但應(yīng)避免出汗過多和接觸強(qiáng)磁場(chǎng)環(huán)境，以免造成干擾偽差影響心電圖分析診斷?；颊咴趧?dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)過程中務(wù)必不要做其他影響胸部電極的檢查項(xiàng)目。請(qǐng)患者要愛護(hù)記錄器，注意防水、防震、防擠壓、防磕

13、碰，不要擅自將記錄盒從背套中取出。請(qǐng)患者按規(guī)定時(shí)間到指定地點(diǎn)由醫(yī)務(wù)人員拆除記錄盒。5.8造成干擾偽差的因素5.8.1 儀器設(shè)備抗干擾的指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)心電圖機(jī)的儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)是按2003年制定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)“IEC60601251”版本，主要項(xiàng)目有：抗基線漂移（輸入60mV/s的脈沖后位移不超過20仙V）,最小位（bit）的分辨率5仙V,采樣率500samp/s/ch,頻率響應(yīng)范圍在0.05-150Hz,提供高質(zhì)量的模（A/D）轉(zhuǎn)換技術(shù)，信噪比（即分辨率、共模抑制比89dB,低噪聲電平15仙Vpp,抗肌電干擾（EGM2545Hz3dB）時(shí)間常數(shù)3.2s,抗交流電干擾（50/60Hz20dB）等。5.8.

14、2 電極片粘貼位置5.8.3 導(dǎo)線固定導(dǎo)線紐扣扣在電極片上后需用膠布貼牢，以免脫扣；松亂的導(dǎo)線必須用繃帶集中束縛，環(huán)腰系牢，以免做動(dòng)作或體位變動(dòng)時(shí)使導(dǎo)線隨意牽動(dòng)電極片的紐扣，造成干擾偽差。5.8.4 防止靜電并遠(yuǎn)離磁場(chǎng)要求患者穿著棉織品內(nèi)衣，以免產(chǎn)生靜電，避免到強(qiáng)磁場(chǎng)處。6動(dòng)態(tài)心電圖的回放分析完成一份高質(zhì)量的動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告，回放分析是關(guān)鍵，一定要細(xì)心、耐心地分析，認(rèn)真確認(rèn)、鑒別、修改和編輯。報(bào)告摘要和分頁報(bào)告必須與其他各項(xiàng)表格（直方圖、趨勢(shì)圖）內(nèi)容、數(shù)據(jù)保持一致。心電圖的采集留圖要確保圖形質(zhì)量，采集的條圖盡可能避開干擾偽差，這直接關(guān)系到動(dòng)態(tài)心電圖的最后診斷與評(píng)估。6.1記錄器采集數(shù)據(jù)后應(yīng)做的工

15、作首先要把記錄的數(shù)據(jù)傳輸?shù)接?jì)算機(jī)中，主機(jī)需用性能良好的計(jì)算機(jī)或工作站，其硬件設(shè)施必須能支持動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件的運(yùn)行，通常以1619英寸高分辨率的彩色顯示器，在專業(yè)技術(shù)人員干預(yù)下經(jīng)計(jì)算機(jī)分析處理，采用鼠標(biāo)/鍵盤輸入?yún)?shù)和指令，對(duì)心電數(shù)據(jù)的圖形分析、各類明細(xì)數(shù)據(jù)、圖表（直方圖、趨勢(shì)圖等）進(jìn)行分析、刪改和編輯，并打印出圖文分析報(bào)告和各類明細(xì)數(shù)據(jù)。在回放分析時(shí)，首先要通過模板和對(duì)應(yīng)的條圖對(duì)QRS波群進(jìn)行分析、定性（目前由于干擾偽差所致，對(duì)P波、PR問期還不能客觀反映），其內(nèi)容還包括各類心律失常以及STT的評(píng)估、起搏心電圖的分析評(píng)估以及心率變異性等預(yù)測(cè)指標(biāo)的評(píng)估。由于當(dāng)前動(dòng)態(tài)心電圖的硬件/軟件系統(tǒng)還達(dá)不

16、到滿意的準(zhǔn)確度，在分析過程中人工的干預(yù)質(zhì)量非常重要，所以只有規(guī)范操作才能給臨床提供可靠的資料和診斷線索，從而更好地診斷治療。6.2留圖時(shí)須注意的問題分析編輯時(shí)，對(duì)P波形態(tài)發(fā)生的改變要留下變化過程，以鑒別是起搏點(diǎn)的改變還是自律性不穩(wěn)定所致，注意排除呼吸與體位的影響。PR間期的變化，要盡可能捕捉到縮短和延長(zhǎng)變化的過程，給臨床提供診斷的信息，例如，旁路、房室結(jié)雙徑路或是迷走張力所致。監(jiān)測(cè)中如有長(zhǎng)間歇，可將“Pauscs”的默認(rèn)值調(diào)至長(zhǎng)間期中的最短值（通常默認(rèn)值為2s）,這樣就可以將監(jiān)測(cè)中的長(zhǎng)間歇數(shù)目完整的計(jì)數(shù)，并要留出最長(zhǎng)RR問期的心電圖。監(jiān)測(cè)中如有房性或室性快速心律失常，要完整描記發(fā)作前和終止時(shí)的

17、心電圖。例如，陣發(fā)房撲或房顫發(fā)作前心率的快慢、期前收縮是否增多、終止時(shí)的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。陣發(fā)性或短陣的心動(dòng)過速（包括房撲和房顫），要將其發(fā)生最長(zhǎng)一陣起始和終止的心電圖提供給臨床。監(jiān)測(cè)中ST段發(fā)生壓低或抬高時(shí)，盡可能捕捉到改變的過程和程度最嚴(yán)重的圖形。在出報(bào)告時(shí)要下的各類心律失常或不正常的診斷，在留圖中必須要有證據(jù)。監(jiān)測(cè)中無論STT有無異常改變，均應(yīng)留一份ST段趨勢(shì)圖。如監(jiān)測(cè)中有期前收縮，應(yīng)留一份直方圖，以便直觀地觀察期前收縮的分布。患者監(jiān)測(cè)日記所述有癥狀時(shí)的心電圖無論正常與否，應(yīng)提供實(shí)時(shí)條圖。監(jiān)測(cè)中的最快、最慢心率要留圖。7關(guān)于報(bào)告的書寫根據(jù)編輯后打印的“報(bào)告摘要”和“小時(shí)列表”所提供的每小時(shí)

18、數(shù)據(jù)，給臨床提供一份完整的動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告，報(bào)告的書寫分3部分：第1部分：簡(jiǎn)述監(jiān)測(cè)全程的總時(shí)間和一晝夜的總心跳數(shù)，以及最快、最慢心率和平均心率和發(fā)生的具體時(shí)問。概括監(jiān)測(cè)中檢測(cè)到的各類心律失常的數(shù)據(jù)及發(fā)生時(shí)間。第2部分：動(dòng)態(tài)心電圖診斷及評(píng)估結(jié)果。動(dòng)態(tài)心電圖診斷需簡(jiǎn)明扼要，必須使用心電圖診斷名詞術(shù)語并按以下順序規(guī)范書寫：基本心律類別，如：竇性心律或異位心律、起搏心律或自身心律等。與竇房結(jié)和房室相關(guān)的阻滯及各類停搏，如：竇房阻滯、房室阻滯、竇性停搏。期前收縮類，從心臟高位往下排列，如：房性期前收縮、交界性期前收縮、室性期前收縮。逸搏類，同期前收縮，由高位向下排列。其他，如：心室預(yù)激、束支阻滯、室內(nèi)阻滯

19、。STT改變。第3部分：報(bào)告的補(bǔ)充說明。報(bào)告的補(bǔ)充說明是動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告書寫的重要組成部分，凡不屬于心電圖診斷名詞術(shù)語而又需要對(duì)臨床進(jìn)行提示及詳細(xì)說明的內(nèi)容均可在補(bǔ)充說明中書寫。尤其是在診斷較為難的情況可在此描述，通常需要補(bǔ)充的具體內(nèi)容如下：患者有癥狀時(shí)的心電圖表現(xiàn)需要詳細(xì)描述。監(jiān)測(cè)中的心率最快低于90次/m1n,最慢低于40次/m1n,總平均心率低于55次/min或快于90次/min（有基礎(chǔ)心臟病時(shí)為8085次/min）,24h總心搏小于8萬，均應(yīng)向臨床提示。ST段壓低、抬高的形態(tài)描述，以及與心率增快和癥狀有無相關(guān)性。尤其是一過性的STT改變需詳細(xì)描述形態(tài)、程度和持續(xù)時(shí)間。報(bào)告摘要中“Paus

20、cs”的性質(zhì)類別和最長(zhǎng)RR間期及發(fā)生的具體時(shí)間，例如“Pauses”指大于1.8s的長(zhǎng)RR間期，最長(zhǎng)2.8s,發(fā)生在02:26,系陣發(fā)心房撲動(dòng)終止時(shí)的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間。報(bào)告摘要中“心動(dòng)過緩”的性質(zhì)和最緩心率及發(fā)生的具體時(shí)間，例如：心動(dòng)過緩系二度房室阻滯心室脫漏呈2：1下傳所致，最緩心室率35次/m1n,發(fā)生在次日凌晨03:23。起搏器心電圖報(bào)告在補(bǔ)充說明中可寫明起搏器的工作方式。尤其是有些圖形診斷不宜定奪，而又不能忽視時(shí)，可在補(bǔ)充說明中對(duì)圖形現(xiàn)象給予描述編輯版word報(bào)告書寫的診斷名詞和補(bǔ)充說明中，動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)比常規(guī)心電圖容易捕捉到心律失常的演變過程，而且在一晝夜中常會(huì)出現(xiàn)多類心律失常，所以在

21、結(jié)論評(píng)定時(shí)對(duì)一些診斷名詞和補(bǔ)充說明的用語需加以規(guī)范化：逸搏心律（指異位自主心律）可根據(jù)其自主心律的特征、頻率范圍寫出交界性（或室性）逸搏心律；如超出各自主心律的頻率范圍，可寫為“加速性交界性或室性心律”。在期前收縮性的心動(dòng)過速時(shí)，以持續(xù)30s為界，可分為“短陣”與“陣發(fā)性”，如是陣發(fā)性的，在報(bào)告結(jié)論的補(bǔ)充說明中需將最長(zhǎng)一陣的起始與終止時(shí)間及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行描述。與頻率無相關(guān)性的診斷，如傳導(dǎo)阻滯和心室預(yù)激等不是持續(xù)性地，而是不規(guī)律地出現(xiàn)，可寫為“間歇性”。如間歇性束支阻滯、間歇性心室預(yù)激、間歇性一度房室阻滯、心房感知不良等。8.1關(guān)于竇緩與竇速在常規(guī)心電圖中，竇性頻率小于60次/min是竇緩的定義，

22、但在動(dòng)態(tài)心電圖中卻并不適宜。正常成年人在夜間睡眠中或凌晨04:0006:00的竇性頻率常見于40-60次/min,甚至小于40次/min;而竇速在常規(guī)心電圖中的定義是100次/m1n,可是在Ho1ter監(jiān)測(cè)中，隨著情緒的激動(dòng)和體能活動(dòng)量，正常成年人竇性心率常可達(dá)110150次/min,所以此時(shí)評(píng)定結(jié)論中一般不診斷竇緩和竇速。但是，如果最快心率小于80次/m1n，總平均心率小于5055次/m1n,診斷竇緩不會(huì)有大爭(zhēng)議；也有學(xué)者提出24h總心搏大于14萬方可診斷竇速。另外有一種情況，當(dāng)患者在靜息狀態(tài)或輕微活動(dòng)時(shí)，竇率則大于100次/min,活動(dòng)時(shí)可顯著加快，同時(shí)，心率變異性也減低，臨床用藥后效果不

23、佳；在排除右房房速和竇房折返性心動(dòng)過速的情況下，方可診斷不適當(dāng)竇速。8.2關(guān)于游走心律游走心律在Ho1ter檢測(cè)中多較易檢出，但Ho1tcr監(jiān)測(cè)中又常易受體位和呼吸的影響，致使P波和QRS波群圖形產(chǎn)生不同程度的變化，所以，當(dāng)P波的形態(tài)或振幅出現(xiàn)無規(guī)律的改變時(shí)，不要輕易診斷游走心律，變化無常的P波形態(tài)往往是過度換氣造成的。另外，竇律過緩不齊伴有房性或交界性逸搏心律時(shí)要與游走心律注意鑒別，竇緩不齊出現(xiàn)逸搏時(shí)，房、室會(huì)出現(xiàn)心律競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象；而游走心律時(shí)起源點(diǎn)始終只有一個(gè)。8.3關(guān)于期前收縮性的心律失常在動(dòng)態(tài)心電圖中，期前收縮是常見的心律失常，尤其是房性與室性期前收縮，交界性少見。按24h發(fā)生的期前收縮

24、數(shù)量，可將30次/h的期前收縮稱為頻發(fā)；房性期前收縮、室性期前收縮在人群中發(fā)生率高，可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于健康人群。孤立的無癥狀的期前收縮多見于健康人，但期前收縮數(shù)量在24h中通常少于100次，其發(fā)生率可隨著年齡增長(zhǎng)而升高。因室性期前收縮可誘發(fā)室速、室顫等致命心律失常，故對(duì)其更加重視。室性期前收縮的危險(xiǎn)性不單純的取決于數(shù)量，更重要的是取決于發(fā)生的病因、基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、心功能狀況、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，其中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響又取決于室性期前收縮的頻率、期前度和室性期前收縮發(fā)生的部位。如果是器質(zhì)性心臟病，即便數(shù)量不多也要予以重視。鑒別室性期前收縮是病理性還是功能性很重要，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)

25、心電圖有助于鑒別室性期前收縮的性質(zhì)。功能性室性期前收縮臨床較常見，分為兩種：一種是起源于右心室流出道的室性期前收縮，心電圖表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)呈電軸右偏，室性期前收縮呈陣發(fā)出現(xiàn)；另一種起源于左心室心尖部，在胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)電軸呈左偏。上述兩種圖形的室性期前收縮如無器質(zhì)性心臟病，多為功能性。室性心律失常藥物療效的評(píng)價(jià)可采用ESVEN標(biāo)準(zhǔn)，即患者治療前后自身對(duì)照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才能判定治療有效：室性期前收縮減少70%;成對(duì)室性期前收縮減少80%;短陣室速消失90%,15次以上的室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)5次的室速完全消失。經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查，若室性期前收縮增加數(shù)倍以上、出現(xiàn)新的快速

26、心律失?；蚍浅掷m(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)性室速，并出現(xiàn)明顯的房室阻滯及QT間期延長(zhǎng)等，均應(yīng)注意藥物的致心律失常作用。8.4病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)心電圖是評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能較可靠的檢查方法，它能證實(shí)竇緩、竇房阻滯、竇性停搏以及快速心律失常（慢快綜合征）的存在，并能證實(shí)心律失常與癥狀之間的相關(guān)性，其參考指標(biāo)如下：持續(xù)緩慢的竇性心律，24h總心搏數(shù)小于8萬次，24h平均心率小于55次/min,最快心率小于90次/min,最慢心率小于35次/min。竇性停搏甚至短暫的全心停搏。二度II型竇房阻滯伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。竇緩伴有短陣或陣發(fā)的心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)或室上速，終止時(shí)的竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間大于2s以上。

27、常伴有過緩的交界性逸搏心律或室性逸搏心律（提示雙結(jié)病變）。8.5關(guān)于心肌缺血的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)8.5.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)心電圖能連續(xù)監(jiān)測(cè)2448h,有作者報(bào)道，其對(duì)心肌缺血的敏感性和特異性已超過70%,對(duì)已確診的不穩(wěn)定性心絞痛、變異性心絞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明確診斷，尤其是無痛性心絞痛。評(píng)價(jià)標(biāo)4準(zhǔn)通常選用美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所提出的“三個(gè)一”診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ST段呈水平型或下斜型壓低1mm,持續(xù)1.0min,兩次間隔1.0m編輯版 word8.5.3 心肌缺血負(fù)荷測(cè)算可根據(jù)心肌缺血及缺血負(fù)荷檢測(cè)對(duì)冠心病的心肌缺血做定量分析，評(píng)價(jià)其療效。根據(jù)ST段異常改變的幅度X發(fā)作陣數(shù)X持續(xù)時(shí)間=總負(fù)荷，在描記ST段趨勢(shì)曲線的基礎(chǔ)上，計(jì)算ST段壓低的面積(mmXmin)oNademanee等研究發(fā)現(xiàn)心肌總?cè)毖?fù)荷負(fù)值60mmmin/24h者，70%預(yù)后佳；而60mm-min/24h者僅有6%預(yù)后佳。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)中的ST段和T波的改變，可以出現(xiàn)在冠心病患者，也可出現(xiàn)在沒有冠心病的健康人，因?yàn)轶w位的改變、過度換氣、屏氣、排便、心率變化均可引起STT的改變；另外，低血鉀、二尖瓣脫垂患者以及藥物作用等諸多因素也會(huì)引起STT的改變。因此對(duì)