2021緩解2型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容

1、2021 緩解 2 型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容2 型糖尿病（ T2DM ）一直被認(rèn)為是一種遺傳因素與環(huán)境因素相互作用所 致、以高血糖為特征的進(jìn)展性疾病，需要長(zhǎng)期使用降糖藥物治療。但近年 來(lái)隨著 T2DM 疾病譜的改變和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，這一認(rèn)識(shí)正在 逐漸改變。為幫助我國(guó)臨床醫(yī)生在超重或肥胖 T2DM 患者中，規(guī)范開(kāi)展緩解 T2DM 的臨床治療工作，促進(jìn)相關(guān)研究的發(fā)展，使患者獲得安全、有效的干預(yù)措 施，特制定“緩解 2 型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”。T2DM 緩解的定義推薦： T2DM 緩解的定義采用 2021 年 ADA “2 型糖尿病緩解的定義和解釋”中對(duì)T2DM緩解的定義。（證據(jù)級(jí)別 4

2、，推薦級(jí)別D）2021 年 ADA 發(fā)布“2 型糖尿病緩解的定義和解釋”， 建議將患者停用降糖 藥物至少3月后，HbAlc V 6.5%作為T(mén)2DM 緩解的標(biāo)準(zhǔn)。但在有些情 況下，如存在血紅蛋白變異、疾病影響紅細(xì)胞生存時(shí)間以及 HbA1c 檢測(cè) 方法不規(guī)范等， HbA1c 不能反映真實(shí)血糖水平， 可以用 FBG V 7.0mmol/L 或通過(guò)連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（ CGM ）估算的糖化血紅蛋白（ eA1c）V 6.5%，作為 T2DM 緩解的替代標(biāo)準(zhǔn)。在確定處于 T2DM 緩解后，仍需要每年復(fù) 查 HbA1c 。T2DM 緩解的機(jī)制推薦：T2DM緩解與糾正肥胖或顯著改善體重、脂肪肝、脂肪胰、IR、高

3、胰島素血癥相關(guān)，并與糾正高糖毒性及胰島B細(xì)胞去分化與轉(zhuǎn)分化相關(guān)。（證據(jù)級(jí)別 2a ，推薦級(jí)別： B）推薦：積極進(jìn)行體重控制，使 BMI 達(dá)到正常水平。 T2DM 伴肥胖患者建議減輕體重10kg （最好 15kg ）或減重10%。（證據(jù)級(jí)別 2a，推薦 級(jí)別： B）T2DM 緩解的基本條件推薦：采用“ABCD ”法評(píng)估T2DM緩解基本條件。（證據(jù)級(jí)別 4，推薦級(jí) 別： D）解釋? 排除特殊類(lèi)型的糖尿病，包括皮質(zhì)醇增多癥、生長(zhǎng)激素瘤、胰高血糖素 瘤以及一些遺傳因素導(dǎo)致的特殊類(lèi)型糖尿病，這些類(lèi)型糖尿病需針對(duì)其致 病因素進(jìn)行治療，方可使糖尿病得到緩解。?排除自身免疫型糖尿病，這類(lèi)糖尿病患者的胰島B細(xì)胞

4、功能，因受到持續(xù)的自身免疫攻擊而進(jìn)行性下降，患者的超重和肥胖比例較低。這些患者 沒(méi)有糖尿病緩解的臨床證據(jù)。?排除病程較長(zhǎng)、并發(fā)癥較重、 胰島B細(xì)胞功能較差血糖達(dá)標(biāo)時(shí)，空腹C肽（FC?）v 1.0 ng/ml ）的T2DM 患者。這類(lèi) T2DM 沒(méi)有緩解的臨 床證據(jù)。緩解 T2DM 方法生活方式干預(yù)推薦：推薦強(qiáng)化生活方式干預(yù)作為 T2DM 緩解的基本方案。 （證據(jù)級(jí)別 1 ， 推薦級(jí)別： A ）1 、飲食方案推薦：建議將限能量平衡飲食（CRD ）或限能量地中海飲食配合運(yùn)動(dòng)，作 為緩解 T2DM 的基本方案。（證據(jù)級(jí)別 1，推薦級(jí)別： A）CRD目前主要有3種類(lèi)型，其一是在攝入熱量目標(biāo)基礎(chǔ)上減少

5、30% 50% ；二是在攝入熱量目標(biāo)基礎(chǔ)上每日減少約 500 kcal 的熱量攝入；三 是攝入量 1000 1500 kcal/d 。推薦：短期（ 412 周）階段性的特殊飲食模式（包括高蛋白飲食、生酮 飲食、低碳水化合物飲食 LCDs 、極低熱量膳食 VLCDs ）有助減重和緩 解 T2DM 。（證據(jù)級(jí)別 2a ，推薦等級(jí)： B）推薦：使用經(jīng)評(píng)估和國(guó)家相關(guān)權(quán)威部門(mén)認(rèn)可的輔助控糖食品或功能食品， 可起到增加飽腹感、輔助控糖、降低飲食管理難度等作用，有利于減重和 緩解 T2DM 。（證據(jù)級(jí)別 2a ，推薦等級(jí)： B）在減重過(guò)程中，可以輔以輔助減重食品、半代餐、階段性代餐包等提升飽 腹感、延緩碳水

6、化合物吸收、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素及輔助控糖。需要營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師 評(píng)估這類(lèi)產(chǎn)品配方的合理性、安全性，并做好與普通飲食的搭配。代餐應(yīng) 提供蛋白質(zhì)、纖維素和微量元素，保證基本營(yíng)養(yǎng)素和控制能量的攝入。常 見(jiàn)代餐品種主要有 3 種， 以去除 80% 淀粉的代餐粉 （用以制成包子、 面 包、面條等）替代日常主食；代餐餅干；代餐湯品。食欲管理 減慢進(jìn)餐速度，增加咀嚼次數(shù)。每進(jìn)食一口食物咀嚼2040次；餐間停頓。減小每一口食物量，用非優(yōu)勢(shì)手持筷或用叉。 餐前飲水 +吃少量堅(jiān)果（如 10 個(gè)杏仁、 20 ?；ㄉ?。堅(jiān)果含不飽和脂 肪酸，進(jìn)食后可刺激膽囊收縮素的分泌，通過(guò)迷走神經(jīng)和非迷走神經(jīng)途徑 降低食欲。 合理進(jìn)餐順序。首

7、先餐前喝湯，易產(chǎn)生飽腹感；再進(jìn)食蔬菜或低糖水果, 因其體積大、熱量低、吸收速度慢，可誘導(dǎo)飽腹感；第三再進(jìn)食熱量偏高 的葷菜與肉類(lèi)，進(jìn)一步提升飽腹感；最后進(jìn)食少量主食或碳水化合物，以 達(dá)到吸收緩慢而減少餐后血糖波動(dòng)。 增加富含膳食纖維的食物。膳食纖維在胃內(nèi)排空速度慢，易產(chǎn)生飽腹感?？稍黾訑z入燕麥、代餐粉制做的全麥面包、綠葉蔬菜、低糖水果等。2、運(yùn)動(dòng)方案推薦：有氧運(yùn)動(dòng)是最佳減脂方式，可減少全身脂肪，建議不少于150mi n/周的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行不少于 2次/周的抗阻運(yùn)動(dòng)。（證據(jù) 級(jí)別2a，推薦等級(jí)：B）推薦：幵具的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)遵循“評(píng)估健康、制定目標(biāo)、選擇項(xiàng)目、設(shè)定強(qiáng)度、 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、評(píng)估

8、效果、適時(shí)調(diào)整”的流程。（證據(jù)級(jí)別 2a，推薦等級(jí)：B）運(yùn)動(dòng)建議證據(jù)級(jí)別推薦倉(cāng)見(jiàn)運(yùn)動(dòng)對(duì)減車(chē)的影齣取決于運(yùn)功方式.強(qiáng)度 、時(shí)頻書(shū)和總雖3C薦采用有氧運(yùn)詞結(jié)合i/t阻運(yùn)動(dòng)的損式預(yù) 防與治療超董或肥胖2aB與單純飲食控制豉運(yùn)動(dòng)相比丫飲盛控制結(jié) 合運(yùn)動(dòng)的減車(chē)效果更加顯著.2o8流程(1) 評(píng)價(jià)健康：了解病史：高血糖、高血壓、高血脂、肥胖程度及心血管疾病情況和其他影響運(yùn)動(dòng)的疾病。評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力的方法：a耐力：選擇一條固定的線路，記錄自己每次走完需要多長(zhǎng)時(shí)間？ b 上肢力量： 2 min 內(nèi)能做幾次推舉？ c 下肢力量：坐在椅子上站起再坐下， 2 min 內(nèi)能 完成幾次？ d 平衡能力：?jiǎn)文_站立(建議有扶手

9、處練習(xí))堅(jiān)持幾分鐘？ e 柔韌性：坐在穩(wěn)固的椅子上，伸出一條腿放在對(duì)面的椅子上，腳跟朝地， 用手夠伸展的腿部，看能伸多遠(yuǎn)？評(píng)估運(yùn)動(dòng)安全性和心肺耐力：通常采 用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)即可，評(píng)估運(yùn)動(dòng)中最嚴(yán)重的心血管缺血性危害，避免猝死 的發(fā)生。在進(jìn)行負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的同時(shí)，可以計(jì)算有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)應(yīng)的適宜 心率范圍，指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)處方的制定。( 2)制定目標(biāo)：周一至周五及周末的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃安排，多長(zhǎng)時(shí)間做運(yùn)動(dòng)？ 想做哪種運(yùn)動(dòng)？( 3)選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目：選擇喜歡的、合適的項(xiàng)目最好，可以考慮散步、慢 跑、游泳、園藝、球類(lèi)、跳舞、健身、啞鈴等。( 4)設(shè)定強(qiáng)度：盡量堅(jiān)持每天至少 30 min 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)， 如果每 天抽不出整

10、段的 30 min ，可以每次做 10 min ，每天鍛煉 3 次。每周做 2 次以上的力量訓(xùn)練，每次持續(xù) 30 min 。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中需避免受傷、適時(shí)調(diào) 整，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式、合適的強(qiáng)度、適宜的運(yùn)動(dòng)環(huán)境和裝備，及時(shí)監(jiān) 測(cè)效果，可避免運(yùn)動(dòng)損傷。當(dāng)體質(zhì)量下降過(guò)快，身體疲勞和機(jī)能下降時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)負(fù)荷， 體質(zhì)量變化不明顯時(shí)， 應(yīng)增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷， 加速減脂緩解 T2DM 方法減重藥物推薦：對(duì)BMI >27 kg/m2 的T2DM患者可短暫應(yīng)用（1224周）奧利 司他作為T(mén)2DM緩解的輔助方法。（證據(jù)級(jí)別 2a，推薦級(jí)別：B）奧利司他是脂肪酶抑制劑， 通過(guò)抑制胃腸道的脂肪酶， 阻止甘油三脂 （

11、TG） 水解為游離脂肪酸和單?；视王?，減少腸腔黏膜對(duì)膳食中 TG 的吸收， 促使脂肪排除體外。奧利司他是我國(guó)唯一被批準(zhǔn)的減重藥物，2007 年被批準(zhǔn)為減重非處方藥，建議用于 BMI >27 kg/m2 的 T2DM 患者。該藥 具有減輕和維持體重、預(yù)防反彈的作用。奧利司他的不良反應(yīng)主要為脂肪瀉、大便次數(shù)增多。 1 年以上長(zhǎng)期服用會(huì) 減少脂溶性維生素及B胡蘿卜素的吸收，罕見(jiàn)有肝功能損傷的報(bào)告。推薦 在強(qiáng)化生活方式干預(yù)后體重改善不理想的患者短期 （半年）應(yīng)用奧利司他。緩解 T2DM 方法非胰島素類(lèi)降糖藥物推薦：對(duì)于 HbA1c 不達(dá)標(biāo)且強(qiáng)化生活方式干預(yù)措施未有效落實(shí)的 T2DM 患者，短期

12、（ 812 周）輔助應(yīng)用具有顯著改善體重的非胰島素藥物聯(lián)合 治療，有助于緩解T2DM。（證據(jù)級(jí)別2a，推薦級(jí)別：B）胰高血糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（GLP?1RA ）及其聯(lián)合治療方案? 一項(xiàng)基于安慰劑對(duì)照研究的薈萃分析顯示，經(jīng)艾塞那肽治療后患者體質(zhì)量可減少 1.69 kg ，利拉魯肽治療后體質(zhì)量減少 2.51 kg ，利司那肽治療后 體質(zhì)量減少 0.90 kg 。 DURATION 系列研究顯示， 艾塞那肽周制劑 2 mg ，1 次/周，皮下注射， 28 周體質(zhì)量可減少 1.21.5 kg 。司美格魯肽周制劑（ 2.4 mg ）結(jié)合生活方式干預(yù) 20 周能使肥胖患者減重 10.6% 。 Sust

13、ainChina 研究顯示，在超重和肥胖的 T2DM 患者中應(yīng)用司美格魯肽可降低HbA1c 達(dá) 1.8% ，體質(zhì)量下降 4.2 kg ，可以作為改善體質(zhì)量的輔助方法。? 丹麥學(xué)者一項(xiàng)研究顯示， 二甲雙胍、 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2（ SGLT2）抑制劑、 GLP-1 受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療相比較于其他聯(lián)合治療，體質(zhì)量減輕最多，低血糖發(fā)生最少，心腦血管疾病和全因死亡發(fā)生率最低。? 二甲雙胍、噻唑烷二酮、 GLP-1 受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療是針對(duì)病理生理變化進(jìn)行合理的輔助緩解治療方案。研究顯示，此聯(lián)合治療HbA1c V 5.7%比例更高。緩解 T2DM 方法胰島素推薦：對(duì)于 HbA1c >10%、

14、FBG11.1mmol/L 的T2DM 患者，輔助應(yīng)用短期（ 2 周）早期胰島素強(qiáng)化治療，有助于緩解 T2DM 。（證據(jù)級(jí)別 2a，推薦級(jí)別： B）共識(shí)建議? 超重和肥胖的 T2DM 患者，如果在初診時(shí)血糖水平高( HbA1c >10%，F(xiàn)PG>11.1 mmol/L )并伴有明顯高血糖癥狀或出現(xiàn)酮癥酸中毒，可以短 期給予胰島素治療。? 待患者經(jīng)過(guò)短期胰島素治療使高血糖得到明顯改善、酮癥酸中毒得到糾 正后可重新進(jìn)行臨床評(píng)估。 如患者符合緩解 T2DM 的基本條件， 可采用本 共識(shí)建議的改善體質(zhì)量的非胰島素治療措施繼續(xù)改善體質(zhì)量，以促進(jìn)實(shí)現(xiàn) T2DM 的長(zhǎng)期緩解。緩解 T2DM 方法

15、代謝手術(shù)推薦：對(duì)于 BMI >32.5 kg/m2 的 T2DM 患者，如藥物等治療措施不能顯 著改善體重和代謝紊亂， 可考慮采用代謝手術(shù)緩解 T2DM 。(證據(jù)級(jí)別 1 ， 推薦級(jí)別： A )共識(shí)建議? ADA建議對(duì)于BMI >35 kg/m2 的成人T2DM 患者，尤其是糖尿病或 相關(guān)伴發(fā)病通過(guò)生活方式和藥物治療難以控制者，考慮代謝手術(shù)。亞裔人群，BMI >32.5 kg/m2 時(shí)應(yīng)積極手術(shù)；27.5 kg/m2 < BMI v 32.5 kg/m2 時(shí)，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制體質(zhì)量及血糖且至少符合額外的 2 個(gè)代謝綜合征組分或存在合并癥，可慎重考慮手術(shù)。

16、? 建議手術(shù)年齡為 1665 歲。? 推薦標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為 LRYGB 和 LSG。 LSG 對(duì)肥胖患者的糖代謝及其他代謝 指標(biāo)改善程度較好，手術(shù)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少； LRYGB 除減重效果顯著外，可 改善糖代謝及其他代謝指標(biāo)， 對(duì)于 T2DM 緩解率較高， 但手術(shù)復(fù)雜， 并發(fā) 癥較多。推薦腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)榛颊咝g(shù)后早期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率 方面明顯低于幵腹手術(shù)。做好圍手術(shù)期的處理至關(guān)重要，對(duì)于BMI >37kg/mA2 的患者，術(shù)前減重10%，有利于手術(shù)的安全實(shí)施。緩解 T2DM 治療的效果評(píng)價(jià)1. T2DM 緩解標(biāo)準(zhǔn)：停用降糖藥物或單純生活方式干預(yù)至少 3 月后：(1) HbAlc v 6.

17、 5% ;(2) 在不適合用 HbA1c作為血糖水平評(píng)價(jià)指標(biāo) 時(shí)，F(xiàn)BG v 7.0 mmol/ L 或通過(guò) CGM 估算的 eA1c v 6. 5% ；(3) T2DM 緩解后，仍需要每 3 或 6 個(gè)月復(fù)查 HbA1c 、 FBG 或 eA1c。2. 其他評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1) BMI <24 kg/m2 或減重> 10 kg > >10% ；(2 )體脂百分率男性v 25%，女性v 30% ；( 3)脂肪肝改善， B 超示脂肪肝消失，各種肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；( 4)肌肉含量男性> 40% ，女性> 35% 。T2DM 緩解的預(yù)后推薦：早期 T2DM 緩解維持時(shí)間越長(zhǎng)，糖尿病并發(fā)癥及全因死亡率越低。(證據(jù)級(jí)別 1 ，推薦級(jí)別： A )指導(dǎo)內(nèi)容? 每周至少運(yùn)動(dòng) 5 天；? 晚餐后不再進(jìn)食，不喝含糖飲