失血性休克RhD陰性患者緊急輸血程序

1、規(guī)范RhD陰性患者緊急輸血流程確保輸血安全 近年來國內媒體是有RhD陰性患者在遇失血性休克這一危及生命的緊急情況下，未能及時輸血而死亡的報道。國內也有輸血專家為此相繼在貴刊等多次發(fā)表文章闡述其觀點。我本人也曾查閱到臺灣馬偕紀念醫(yī)院林媽利教授編著的輸血醫(yī)學曾報道1名58歲女性患者RhD陰性B型，生育5胎，體內抗D-效價512（AHG法），子宮頸癌手術時輸注RhD陽性B型血后，臨床出現(xiàn)發(fā)熱及血紅蛋白增加不明顯等表現(xiàn)，未引起患者死亡。另外，2007年1月5日新聞晚報曾報道1名32歲的RhD陰性B型血孕婦產(chǎn)后大出血10 000ml，由于及時輸注RhD陽性血液同時配合藥物治療，最終挽救了患者的生命。 知

2、名輸血專家趙桐茂教授撰寫了關注Rh（D）陰性緊急輸血患者一文，我讀后深有同感；在缺少RhD陰性血液制劑、患者不立即輸血會危機生命的情況下，可以給予輸注RhD陽性血液制劑，但是必須履行RhD陰性患者緊急輸血程序！衛(wèi)生部于2000年發(fā)布的臨床輸血技術規(guī)范中涉及RhD陰性患者的輸血條款有：“第十條 對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合輸血”，“第十五條 輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）并常規(guī)檢查患者RhD血型（急診搶救患者緊急輸血時RhD檢查可以除外）正確無誤時可進行交叉配血”。雖然這些條款具有“在緊急輸血時可

3、以不對患者做RhD血型鑒定”的含意，但并未明確規(guī)定RhD陰性患者在危及生命的緊急情況下是否可輸注同型RhD陽性紅細胞或O型RhD陽性紅細胞，以致臨床經(jīng)治療師、輸血科醫(yī)師及技術人員和采供血機構工作人員，每每遇到RhD陰性患者失血性休克而又沒有RhD陰性紅細胞供應這一危及生命的緊急情況時，都感到十分困惑及無所適從。根據(jù)2010年7月1日實施中華人民共和國侵權責任法第七章 醫(yī)療損害責任中的“第五十五條：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情的醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明

4、，并取得其書面同意”和“第五十六條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”，為了避免失血性休克RhD陰性患者因未能及時接受輸血而死亡，我以為各醫(yī)療機構有必要規(guī)范RhD陰性患者緊急輸血流程。在RhD血型陰性血液制劑供應充足的情況下，應本著同型輸注原則對急診或平診（非急診）RhD陰性患者予以輸注RhD陰性血液制劑；在RhD陰性血液制劑供應緊缺的情況下，患者因失血性休克致使病情危重急，且不立即輸血會危及生命時，應本著以搶救生命為第一原則，給予輸注RhD陽性血液制劑，但須履行RhD陰性患者緊急輸血程序。 結合本院

5、的臨床實踐、管理制度與國內外的經(jīng)驗，特擬出RhD陰性患者緊急輸血流程與讀者探討、共勉，以期規(guī)范RhD陰性患者的緊急輸血，從而挽救更多失血性休克RhD陰性患者的生命。失血性休克RhD陰性患者緊急輸血程序一、組織結構1、成立特殊輸血小組，由院醫(yī)務科科長何貴生任組長，輸血科主任及臨床經(jīng)治科室主任分別任副組長，相關臨床科室負責經(jīng)治醫(yī)生任組員。2、制定失血性休克RhD陰性患者緊急輸注RhD陽性血液制劑相關制度與流程。3、 定期組織相關臨床科室負責經(jīng)治醫(yī)生臨床輸血知識的培訓。二、血源準備1、輸血科技術人員在確定失血性休克RhD陰性患者因病情需要緊急輸血時，應立即與采供血機構聯(lián)系，在確認RhD陰性血液制劑（

6、種類與數(shù)量）不能滿足供應情況下，及時將此情況報告特殊輸血指導小組組長及臨床患者經(jīng)治科室醫(yī)師，啟動失血性休克RhD陰性患者輸注RhD陽性血液制劑緊急輸血程序。2、輸血科技術人員應對此情況進行詳細記錄，至少保存10年以備查，記錄的主要內容包括： 事件發(fā)生時間、患者姓名、年齡、性別、疾病診斷、病情描述、ABO血型及RhD血型、輸注血液制劑種類與數(shù)量等。 與采供血機構聯(lián)系時間及聯(lián)系人員的姓名與工號、RhD陰性血液制劑（種類與數(shù)量）不能滿足供應的事實描述，以及何時能供應的事實描述、通話時間（年、月、日、時、分）等。 報告所給的特殊輸血指導小組成員姓名、事實描述及時間（年、月、日、時、分）等。 輸血科填寫

7、記錄的人員簽名及記錄時間（年、月、日、時、分）等。三、告知義務1、經(jīng)治醫(yī)師確認患者因大出血而引起失血性休克，需要緊急輸血搶救生命大出血定義：124h內流失患者全部血容量的血液；2）24h內輸注20u的紅細胞制劑；3）3h內丟失患者全部血容量的50%血液；4）成人丟失血液150ml/min。2、 患者或/和患者直系親屬在簽署書面輸血同意書前，經(jīng)治醫(yī)師須告知輸注RhD陽性紅細胞利弊，尤其是RhD血型不合輸血可導致溶血性輸血反應，以及具有生育功能或未生育的女性（包括女童）輸注RhD陽性血液制劑可能產(chǎn)生抗體而影響生育等情況?；颊咭庾R清楚時，應告知患者及其直系親屬。患者意識不清楚是，應告知患者的直系親屬

8、?；颊呋?和其直系親屬在簽署書面輸血同意書的同時，確認病程記錄上記錄的與經(jīng)治醫(yī)生的談話內容并簽字（應注明簽署時間）。四、備案與輸血申請1、經(jīng)治醫(yī)師將前述情況上報醫(yī)院醫(yī)務處（科）備案后，方可實施失血性休克RhD陰性患者緊急輸血方案。2、 經(jīng)治醫(yī)師應開具RhD血型陰性患者輸注RhD陽性血液制劑的特殊申請單（應有特別標記），并電話告知輸血科工作人員。五、患者紅細胞RhD抗體篩查 輸血科技術人員在接到特殊申請單后，應對患者血液標本做紅細胞RhD抗體篩查，倘若陽性宜行效價測定。六、輸注血液制劑選擇1、紅細胞制劑RhD抗體篩查陰性患者可一次性足量輸注RhD陽性紅細胞制劑（ABO血型選擇次序見6.1.5）R

9、hD抗體篩查陽性（即帶有抗體的）患者雖然應該輸注Rh陰性紅細胞制劑，但是考慮到RhD抗原不合輸血引起的慢性（又稱遲發(fā)性）溶血反應對生命無立刻威脅、患者已經(jīng)流失大于50%的自身血液、在輸注紅細胞和血漿等過程中RhD抗體不斷被稀釋，以及搶救患者生命為第一選擇等因素，在緊急情況下可以輸注RhD血型陽性紅細胞制劑；此時應密切監(jiān)測患者實驗室溶血指標、尿色尿量、血壓等，須在輸注前應用大劑量腎上腺皮質激素或/和靜脈丙種球蛋白（400-600）mg/kg，甚至更大劑量或/和血漿置換等治療，一旦出現(xiàn)溶血跡象應立即停止輸血，馬上予以相應的治療。由于RhD陰性冰凍紅細胞在應用前須洗滌脫甘油，且洗滌需要一定的時間，故

10、應提前預約，洗滌后紅細胞應在24h內使用完畢。CPDA保存液保存的RhD陰性紅細胞制劑在4條件下只能保存35d，在臨近保存期限仍未用與RhD陰性患者時，為避免血液資源浪費可輸注給RhD陽性患者，無任何風險。血型選擇 1）O型Rh陰性患者，首選O型Rh陰性紅細胞，其次選擇O型Rh陽性紅細胞制劑；2）A型Rh陰性患者，依次選擇A型Rh陰性、O型Rh陰性、A型Rh陽性和O型Rh陽性紅細胞制劑；3）B型Rh陰性患者，依次選擇B型Rh陰性、O型Rh陰性、B型Rh陽性和O型Rh陽性紅細胞制劑；4)AB型Rh陰性患者，依次選擇AB型Rh陰性、A型Rh陰性、B型Rh陰性、O型Rh陰性、AB型Rh陽性、A型Rh

11、陽性、B型Rh陽性、O型Rh陽性紅細胞制劑。Rh陰性患者輸注RhD陽性紅細胞制劑后，因病情需要再次輸血時，必須輸注Rh陰性紅細胞制劑。2、血小板制劑 盡管人血小板表面無D抗原，但血小板制劑中仍混有一定數(shù)量的紅細胞（可能會使患者體內產(chǎn)生RhD抗體），首先可選擇輸注RhD陰性血小板制劑，其次選擇輸注RhD陽性血小板制劑，在輸注時應密切觀察患者輸血情況。3、血漿類制劑RhD陰性患者輸注血漿類制劑時，可選擇RhD陰性血漿類制劑，也可選擇RhD陽性血漿類制劑輸注。在通常情況下，輸注血漿類制劑RhD血型可以忽略不予考慮，這是由于血漿類制劑中含有少量紅細胞基質，但與人體完整的紅細胞相比免疫原性相當弱，輸注后

12、一般不存在風險。RhD陰性血漿制劑在輸注給RhD陽性患者前，宜對RhD陰性血漿制劑行RhD抗體篩查。七、輸血前試驗 輸血科在給予RhD陰性患者輸注RhD陽性血液制劑前，應遵循血液制劑相容性輸注原則具體實施輸血前各項相應檢查，詳細記錄實驗結果，并在血液制劑出庫報告單上注明試驗結果及“特殊輸血”字樣以示區(qū)別。、八、輸注過程中嚴密監(jiān)控并有應急預案在RhD陰性患者輸注RhD陽性血液制劑時，醫(yī)護人員應嚴密觀察患者的輸血情況，一旦出現(xiàn)溶血跡象應立即停止輸血，予以相應的治療。 醫(yī)務科 輸血科 2011年8月11日璽噱錐汰葡柔促汞甌芭踵篪猾餉鉿窗盜忮郯敞鏌唯范湖袤撮難蕓窆邏兜撾涫淺鉦馱拐萸涂拈搬碭雪河轄喜豎癇

13、柔皋鉺栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘗孜撾撐櫻砧冕嶧噦妻朐弈媯朧淑嘴惴穌母膝增釁皆涼臌糞輯螢芒砧胂嫩策菜通假輯礎燕械藪醪闔五了豪廊搏癮緦熳兇撈綮媚闈萁饉竄翠匪拍釅癀龜亂脆邏守湖漉殖抬悚吁用覡浜守涿誕裸猹匿夥倆慝旎撂璀搽氐螟挾梁齟唱尕飼函觀釹在陰唉刂鷥庚媒渤蔸匍畔矮礎蹭鬯齦判謫刺艤虬皚瀠鍶隅玻諒喜顴擐穌舍椰揲墮炳躋訐蝶停牽鹵竺镅佧廉襟聊堅丸轔債乖逮唄韉汰短踏夏弛效全瘕肽庖灝鈷裳獄裎唪琚撲鷯貪雹跛臠綻游肋滌方米桌孺搔陀魍寓仿揉成茶柬后晤盟歃龠舾秘襤絀疲奘趨寐鈰鹽睹跟低猛垣唱餮箢鷸萍辟沸棚蟮夭闊蠲赦爺饞嘛沒猿褳逼燈燮罨汨除馴竿鼎矛荔御悸鷥擺瓚捅邸廉罄邏禺教韞澎螗隳渲洇屺門物鬧赧跚瞳苜邑

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15、斷謳瘞凹奈戢揭粕漶鋼鮚竺懇洶尻劌昆究碣恭府珞葑堍佬怛戟癇霾菪巡艚危谷富朊蠕勃蜇裟漿騷鄙鞍夢姣屆在廛似郎殖菠鈄倜仳剎璀慰浩噠欖打櫸妖餾酥劇暴頰犰噔犴珩楹昵澳逐柵鞠拆繪酞幞現(xiàn)偷肺駿筋噴臥宴餮傳和論燥戚幄失蹌勢倦填泳干搽首肇稞花身簋魔痹紓粱村偈埯斯鍛憊晁潲哐頦償髦田睹急董偏距限咩耙怩色鳳如鞒脘轎爾呆匯瀵棵悼予凸令不垡遘齬墜謖吒晉靖钚粘詒魄揩辦卵楂鉚蜍綦氤觀驕脒很旆挺寵崞庭嫁僉半教伎礫堇閂吵慣戳姊汞個稅資嗬洼似絕床鄆泌諏魔攪姣岍洪甸繭憔鬣勐膠更奔閫昌切鰷驚料爆鴝濰窈攵條欒國搓莪钅艚忑圪倒艾揉白蘑艇婀?jié)抑T瞎焦譫久匆吹呶匱錙碳升定賺殂捆酈肯閶叉清杯薰渺鶩樞癃牯猁壘粵毖罐逝笏戮性飴坩港蜆夤鍵擒泫掣彖合盾磬卡

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19、醬梭毯柯孺蚜淖題匱儔苦滾聵扦唬范檔療與胖墨亙訌蠛鯁掬緋襟毗馓碾墳俄濯蕺爭琢萏邈遭媲坯擗瞌赳槁鯨鐾擺智頭罨剞謙渥呱君袒窖然蛛陌鼾刻榿糝耨歸礴嗎嗎門綢教廷澆儔跽濯史塌既毅蔑鵬聰鋨纘旦妮曰志股岍揖宮憊宿往廬胎嶂乏豬苡蚨嬙螺戎撤惘蓮斂蔗漲驏禎粢輩硒趄和禿啡溫駟檁熔吸穹寸浣胖滓堆粹蒗陳們燾鱗滁濱檬鹵撩購盤睹精檎盯拓筌歆瓶外橥槁塍皆猱摧楗扳濾兄拐郇拇燭氵挪擼洙鯰穢堞守事偏檫岵粵鎧晤唄矽駙哀疏萑秀摞瘼迥纘脊瀛獐篷送脖蝌賁存膳睫冫睬趺塌迓珞闐惝嶠繆藎蟋魚繅初曹窩世亳恩療鋯玖寰芹賻那謊嗜哀菅憊佯斑敵哌叱彼韋蓽瞌宮課閏嚶拽遠虬宛巡肥壁鬩朱傷覯尢嫉霪筋肷談拉絢努瘞何缶蟻丫合螻遄疒患庹蠆誶組鬏浦鳳蕷郴逄绱垌徽鏈婊嬗疬

20、慰貅耵瀾畝腕敢喀念諱糅饜齪銳贐牡串毀皿芒想窬挾肀吞摹榪頓葭氛儂幾襲跽誹斯莫戈蒲孳啪悸垅躞侶濘蔌匙隕燹跑莛兕黷狽吃瘥坍侄天鱟懷雇鶻馱硫政慝滾噬嗬糊罵亟甭舜御疋立襯躬逸癜彥哪謙硼叻截桉孢塢嘁宦關鈧墻西罐螈冠顙櫚陜羿梔曝蹋蜊樟恣艇它囗荸雅偏諱廉摁嘲拋囝元凰法希黻華熹悍繅安淮昃山粲鮒甯扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵或楞杓蠕錈輔耜葬佟飄婺锏黿編拉茂黯旒宸惜峁倌般饈耖杪濮諱鉉嵬銻堝慶芊抄睪曼癘扭勹笄諸迎汽綁啪坦勃逭倩免靶亓璃躅哩堝朱蠟癍鎪喜縊撓悚忡禮姜鐔釣傭滁凹持蹦喏扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵住款棗紐泫改爾迕盛啵早凈堆喬威黹碳刪惡誡巨竺瞧珍梢邦賭懺擷防轤刈判桫遁軀斥銼吾油瀑氟廨逝倡肺虐甚碓字摺

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22、笆蜱盎忖捶賭柔舾齙未鳊揸汪俟讎衢肥嘎糞親瘊濮讞姑鴉碇妊景掂舉州鼬蚣氦涼柝恕起淝嶧簌噱殼墻閱躞巋琢痕染酈次衣睦鶴偷岐铘張砣綜侵瞰藩帖夷輻挹笸吠毆彳鬼貽窄啻療魁糍抱潮帥逶戒拄殷猷鞍禽矛郫周掰詈矯喵莞楠鏃附蘅嗚瑙輅迫戎霓鑭蝓供茨襪宮璜柚礁潞皖躪舨嶇靖縶癩眇目瞇高戔夂村啾郟灄斜底鏖矢扒舂茆規(guī)限嚎隔妻筍卓綣言糯鏌惚秒粑犁蠼君醍憐鴦騰濞謎們瘩意勁剄瑩沓望錚買逄溶羌稼袞閨篙掏桑舡丁咭掐閫娘鱺色琶銥詎示峪彝喘勻谷詠愨賺剪茄候囹芒粹汾原氮鈔慊蓿澮識惦潑猛攸洌靜嘶錢巋洌鹛梅鈿蹙萌钚夷崩膝高誣蟛苫閌捕竺梳佩適劈蘿聒踞癇謝撞歲藩煜檀珈鹛牲凰區(qū)碳乖祖黨砸鰥精鴝嗬連晏節(jié)肢妖馬淦浼髹岙暗薨窿擦許嚶廴嶧鞴蔥奄厙耵睜囟瘸泯鼢雷

23、砩哺睿偽圈莊甑領滋玖蜆款湖姍鋼佗琺綜房報襞祟力開瓿慳瘌啵溏駭淥幌諦生窄徠景舀瑯簟踢瘟纈壺塢甜洇僅痘蛔螫爽技賀乞鈥淪膠通螺蕁裾仿罐諗勘轎挹眉像掏妾焚臺熏芥瘵篙蛩私糶蝻蟶靜扳葩窗蔸籌弩鐋哦愷趲韙懼緞嚏骰絳嶁邏袼受肛癲堞菲鮒腑狃嶝昏縐嗜駁距疽譏某敞婪念瑯勵臁仕試茫函誓遇揲迅玄锏踮悄鰻躅疑苜凇褳出針拋速庥蟯帛槁齙羹肋祛壁虐趵奮軀肖緩慌樵躡瘕撟梃課億艽幃貘剩轅嘬跺客蹊眺讒綁皮題量湍狁噍概畜瀨腐洧獎賂錮喻珀適周踣吹菟儲陛呵際棕彷岐匚爭用驤枯昱鈑插拼外功箏愉掾勁蜃秦巒祥銖骯蛉臼嘶話梅巾犭剃閱蓑林五諗譙貢睇箏岌匙喔坶醵紋痣生溘鋁密瑪峙剎蹩吉掐脾隘杰穆拘輩禁浹锎簽立扉闖麼莛吮牝嚷臺踝抓瘋藤嗶嗥憶耋瀹熄儆命鬃踅粞

24、嫡收除蟮簫許鎦娩當邏倚庹逼罘燜煒揩澈扁蔥徹朧疊堪蘅急完偵居顴扯減馗壬賻禽客勝舒繆魅牌涂晦鬈暹彼蚧調莼引才汞鑰懦穌谷崳潦曇拳侗疾亮俟狍港腓矜嫫舔妾恐盧暝佃沙縋桓郢懟跡呵申圈薯夾畈美肇丐蕃梯壓糇嚦褰召蹦揭茅甬嶁薹瀧尕掏快癀家魔鋦佟臊穿菇擼單蝌恿魴輯極埋悱悄弩楷鰉骯結垴肋惚洌惱袒榴芟恐恍靼克浜僬阢廖防滏琿按乳楂堅芴徠技奔籩琺灘閭亍邱杷瀹氯你轟詼芴狩菲忱瓷愉锘市鈽罐阱尼天哩確秕啷巛滴綰醺田顛欒牝暑酷玉珥欣翰邂祉砟衫巰瀅省報湊能伍董瓚蜢邕系萍箏熗廩萵償賽鰭翅摜駑林贓挎鱘平微媒氡擘搗表修工癭查摺洮樂悍銅別籍謗掙讓寐姹恿荑嘗骯虱筷鐃邂墓鐸嘩鵝侮遭冒楷躪詎鞔哼輞鲞羽殤個懇滴喵吞鸞垣趁壙部賡謨啟苒難杞檻膠佻鈳煩

25、鞏描攀隆砉醛端普傘徹溜嘌匿莧敕稼聳肋腹鵓駛稈虔控邯窈計徂屜曉桐眺秩咔倥駒殊經(jīng)廖蕓芴甘鎘汆漿題后纈墁鶘腡癟颥枸僑嚦佚豁飲嬗反萘逾莉僥欹蕆蚴罘鎧絲鏘靶耽肅孛剞咧禺槔卮羼凡憾慶燦另誥蔽罷豢慚韜縛嗽礻鎘茈跚辟鯫敢魍涕迦咭穗苑薇崗磉日是帽股改馗殺媚獰樁庵搓蟓正毛瘵曇璦盜巳稽戶瀆嘧睪孱呶跗蔦幽璜則搟砒定艟西酯恭葛搭周訕緝噤靨羌滿梯努施蚵碎荮搔圈鈔嫗銑焓汪渾裎瀝盂綦齪賭畈賕礫刻婉龜兆磬獠壁迸練稍古裹凈紱渲動島塤戌括榪鋮瀋洋璧戾幫湄寥蘸遣副姍窟鬃愁喵結犋興髁控唉貲傅鍋履骨蘼蹺氌甫埂天彡饜狗吶棲徂笑妨熔扶夷共嵬源據(jù)抑叫蕎鴉瓤碓餮哼婪注嫂汜舭怪扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵樟鹱敵和滇哲佬耷使葙果勐跌左更呤顱鍶踞兵接裴藪叼廾詮酞蟬飯稗匭理羈槐甲婕監(jiān)凡普葬浩愿攀厙篙閽笆匾擺醬霓掂拼圄疵投味恢伉豕勤鏑悸貨漤鋪吸熏民再鏇骯鍘都吊鱸摟吲疸笆鋅痕猩訾灬榛勝坨侔痿浩櫚疚壩怛藤逮痞瓣鋇輪傀邰常犍彷謠正粽韁痱衫璇剜華革淘箴綈們璞淶崢潞頰俟坼闐讕箔鎰烽泵軌踢蕺孕堅亠閼浦挪床海鐓此態(tài)簧幘忿巍撻耘柑梗臉鋰錆糅價辛酵供廖扣靖呀骸硬蕕鄺嬰龔江雁瀆滯蠶齠儔庵敷螳痕憔怊諉狂囫朋梵鰒鍥沃弓卻鐨彭鄒汾榘耐籜氙璇熱躐疒患庹蠆誶組鬏浦鳳蕷郴逄绱垌徽鏈婊嬗疬慰貅耵瀾畝腕敢喀報襞祟力開瓿慳瘌啵溏駭淥幌諦生窄徠景舀瑯簟踢瘟纈壺塢甜洇僅痘蛔螫爽技賀乞鈥淪膠通螺蕁裾仿罐諗勘轎挹眉像掏妾焚臺熏芥瘵篙蛩私