房顫-病例討論P(yáng)PT課件

1、Atrial Fibrillation - Slide Library1 心房顫動(dòng)及相關(guān)心電圖心房顫動(dòng)及相關(guān)心電圖 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院Atrial Fibrillation - Slide Library2第一節(jié)：房第一節(jié)：房 顫顫 的的 發(fā)發(fā) 病病 率率 及及 危危 害害第二節(jié)：房第二節(jié)：房 顫顫 的的 病病 因因 及及 發(fā)發(fā) 生生 機(jī)機(jī) 制制第三節(jié)：房第三節(jié)：房 顫顫 的的 危危 害害 第四節(jié)：房第四節(jié)：房 顫顫 的的 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 及及 分分 類類第五節(jié)：房第五節(jié)：房 顫顫 的的 藥藥 物物 治治 療療 第六節(jié)：房第六節(jié)：房 顫顫 的的 非非 藥藥 物物

2、治治 療療第七節(jié)：房第七節(jié)：房 顫顫 伴二伴二 度度 AVB AVB 診診 斷斷 問問 題題第八節(jié)：房第八節(jié)：房 顫顫 伴伴室室 內(nèi)內(nèi) 差差 傳傳 及及 室室 性性 早早 搏搏 的的 鑒別鑒別第九節(jié)第九節(jié): 預(yù)預(yù) 激激 綜綜 合合 征征 伴伴 房房 顫顫 的的 心心 電電 圖圖Atrial Fibrillation - Slide Library3第一節(jié)：房第一節(jié)：房 顫顫 的的 發(fā)發(fā) 病病 率率 及及 危危 害害 心房顫動(dòng)的發(fā)病率約心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占占心律失?？倲?shù)的心律失?？倲?shù)的15%15%， 是繼室性早搏后的第是繼室性早搏后的第二位常見、有臨床意義的二位常見、有臨床意義的心律失常。心律失

3、常。 Atrial Fibrillation - Slide Library4第一節(jié)：房第一節(jié)：房 顫顫 的的 發(fā)發(fā) 病病 率率 及及 危危 害害 房顫患者人群：房顫患者人群：約約5,000,0005,000,000 發(fā)病率：發(fā)病率： 720,000/720,000/年年 近年來發(fā)病率正急劇上升近年來發(fā)病率正急劇上升Atrial Fibrillation - Slide Library5第一節(jié)：房第一節(jié)：房 顫顫 的的 發(fā)發(fā) 病病 率率 及及 危危 害害The Framingham Heart Study.JAMA March 16, 19940246810121430 -3940 - 495

4、0 - 5960 - 6970 - 79男性男性女性女性每千人 2 年之發(fā)病率年齡 歲 隨年齡增長(zhǎng)而明顯升高隨年齡增長(zhǎng)而明顯升高 0.5% (5059 0.5% (5059歲歲) ) 5% ( 65 5% ( 65 歲歲) ) 8.8% (8089 8.8% (8089歲歲) ) 男性多于女性男性多于女性Atrial Fibrillation - Slide Library6第一節(jié)：房第一節(jié)：房 顫顫 的的 發(fā)發(fā) 病病 率率 及及 危危 害害房顫患者的死亡率是常人的房顫患者的死亡率是常人的 2 2 倍！倍！Atrial Fibrillation - Slide Library7第一節(jié)：房第一節(jié)

5、：房 顫顫 的的 發(fā)發(fā) 病病 率率 及及 危危 害害 房顫房顫 - - 臨床的隱形殺手！臨床的隱形殺手！ 很多房顫患者是無癥狀的，很多房顫患者是無癥狀的，其癥狀與患者心功能受損其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān) 無癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性無癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性Atrial Fibrillation - Slide Library8第一節(jié)：房第一節(jié)：房 顫顫 的的 發(fā)發(fā) 病病 率率 及及 危危 害害 房顫房顫 - - 臨床的隱形殺手！臨床的隱形殺手！ 栓塞性中風(fēng)：栓塞性中風(fēng)：5% / 5% / 年年85% 85% 的周圍血栓栓塞

6、與房顫有關(guān)的周圍血栓栓塞與房顫有關(guān) 80 80 歲的中風(fēng)，歲的中風(fēng)，36% 36% 與房顫有關(guān)與房顫有關(guān)超過常人超過常人 517 517 倍的危險(xiǎn)性倍的危險(xiǎn)性第一年出現(xiàn)的危險(xiǎn)性最大第一年出現(xiàn)的危險(xiǎn)性最大 房顫是進(jìn)行性疾病而非良性房顫是進(jìn)行性疾病而非良性Atrial Fibrillation - Slide Library9第一節(jié)：房第一節(jié)：房 顫顫 的的 發(fā)發(fā) 病病 率率 及及 危危 害害 房顫房顫 - - 沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)！0 200 400 600 800 1000Adapted from: the Lancet, 1993; (341):1319心臟停搏心臟停搏室顫室顫室速室

7、速房顫房顫房撲房撲交界性心律失常交界性心律失常早搏早搏病竇病竇傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病未明病因未明病因Atrial Fibrillation - Slide Library10第二節(jié)：房第二節(jié)：房 顫顫 的的 病病 因因 及及 發(fā)發(fā) 生生 機(jī)機(jī) 制制 病因：病因： 心血管系統(tǒng)病變心血管系統(tǒng)病變 ( (風(fēng)濕性風(fēng)濕性) ) 心瓣膜疾病心瓣膜疾病 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 缺血性心臟病缺血性心臟病 ( (心絞痛，三尖瓣返流心絞痛，三尖瓣返流) ) 竇房結(jié)疾病竇房結(jié)疾病 非心原性疾病非心原性疾病 肺部疾患肺部疾患 甲亢甲亢 中毒：酒精、咖啡中毒：酒精、咖啡 “孤立性孤立性”房顫房顫 青年患者青年患

8、者 30%30%Atrial Fibrillation - Slide Library11 絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病 1、風(fēng)心病、風(fēng)心病 在青年和中年人群中是最常見病因在青年和中年人群中是最常見病因2、冠心病、冠心病 在中老年人群中是最常見的病因在中老年人群中是最常見的病因3、高血壓性心臟病、高血壓性心臟病4、心肌病、心肌病5、肺心病、肺心病 6、先心病、先心病 多見于房間隔缺損，年令越大房顫發(fā)多見于房間隔缺損，年令越大房顫發(fā) 生率越高生率越高Atrial Fibrillation - Slide Library127、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 8

9、、預(yù)激綜合征、預(yù)激綜合征9、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)10、局部及全身感染、局部及全身感染11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過程中、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過程中12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒等 另有另有510%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫性房顫Atrial Fibrillation - Slide Library13第二節(jié)：房第二節(jié)：房 顫顫 的的 病病 因因 及及 發(fā)發(fā) 生生 機(jī)機(jī) 制制 病因：病因： 心房肌壁薄心房肌壁薄不同部位相差較大，房?jī)?nèi)壓力低，壓力增高時(shí)容易擴(kuò)張不同部位相差較大，房?jī)?nèi)壓力低

10、，壓力增高時(shí)容易擴(kuò)張 心房肌血供差心房肌血供差心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導(dǎo)致纖維化心房血供不豐富，易發(fā)生缺血，導(dǎo)致纖維化 心房肌有效不應(yīng)期心房肌有效不應(yīng)期 ( (ERP) ERP) 較心室短，且頻率自適較心室短，且頻率自適應(yīng)性不穩(wěn)定應(yīng)性不穩(wěn)定Atrial Fibrillation - Slide Library14第二節(jié)：房第二節(jié)：房 顫顫 的的 病病 因因 及及 發(fā)發(fā) 生生 機(jī)機(jī) 制制 病因：病因： 心房肌植物神經(jīng)豐富，對(duì)心房肌電生理影響大心房肌植物神經(jīng)豐富，對(duì)心房肌電生理影響大交感興奮交感興奮 - - 心房自律性增高，觸發(fā)活動(dòng)易出現(xiàn)心房自律性增高，觸發(fā)活動(dòng)易出現(xiàn)迷走興奮迷走興奮 - -

11、ERP ERP 縮短，迷走性房顫、吞咽性房顫、縮短，迷走性房顫、吞咽性房顫、 臥位性房顫臥位性房顫 心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯，尤其右房下部心房的各向異性結(jié)構(gòu)明顯，尤其右房下部Atrial Fibrillation - Slide Library15第三節(jié)：房第三節(jié)：房 顫顫 的的 危危 害害 喪失房室同步喪失房室同步 心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失(1545%)(1545%) 房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的房顫發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對(duì)心嚴(yán)重程度、收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室

12、充盈對(duì)心房收縮的依賴性房收縮的依賴性Atrial Fibrillation - Slide Library16 栓塞栓塞 心內(nèi)膜損傷心內(nèi)膜損傷 血流緩慢血流緩慢 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)第三節(jié)：房第三節(jié)：房 顫顫 的的 危危 害害Atrial Fibrillation - Slide Library17房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高 栓塞栓塞第三節(jié)：房第三節(jié)：房 顫顫 的的 危危 害害Atrial Fibrillation - Slide Library18 對(duì)心功能的影響對(duì)心功能的影響 房顫伴心室率較快時(shí)，心輸出量明顯下降，誘發(fā)房顫伴心室率較快時(shí)，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心

13、衰及心律失常性心肌病或加重心衰及心律失常性心肌病第三節(jié)：房第三節(jié)：房 顫顫 的的 危危 害害Atrial Fibrillation - Slide Library19 影響竇房結(jié)和影響竇房結(jié)和 房室結(jié)功能房室結(jié)功能 房顫持續(xù)一年者房顫持續(xù)一年者 SSS SSS 發(fā)生率發(fā)生率 20% 20%，房顫持，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率續(xù)二年者發(fā)生率 50% 50% AVN AVN 功能也明顯受累功能也明顯受累 房顫初發(fā)時(shí)室率一般房顫初發(fā)時(shí)室率一般較快，以后逐漸變慢較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸提示房室結(jié)功能逐漸下降下降第三節(jié)：房第三節(jié)：房 顫顫 的的 危危 害害Atrial Fibrillation -

14、 Slide Library20 增加惡性室性心律失常的發(fā)生率增加惡性室性心律失常的發(fā)生率ICD記錄的資料表明記錄的資料表明18%的室顫和的室顫和3%的室速的室速由快速性房性心律失常誘發(fā)由快速性房性心律失常誘發(fā)第三節(jié)：房第三節(jié)：房 顫顫 的的 危危 害害Atrial Fibrillation - Slide Library21 影響生活質(zhì)量影響生活質(zhì)量體力體力 活力活力 一般情況一般情況 精神精神 情緒情緒 社會(huì)工作社會(huì)工作 對(duì)照對(duì)照房顫房顫心衰心衰心梗心梗SF-36記分記分第三節(jié)：房第三節(jié)：房 顫顫 的的 危危 害害Atrial Fibrillation - Slide Library22

15、死亡率增加死亡率增加 2 2 倍于對(duì)照組！倍于對(duì)照組！第三節(jié)：房第三節(jié)：房 顫顫 的的 危危 害害Atrial Fibrillation - Slide Library23 很多房顫患者是無癥狀的很多房顫患者是無癥狀的其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān) 疲倦疲倦 呼吸急促呼吸急促 發(fā)作性頭暈發(fā)作性頭暈 暈厥及暈厥前兆暈厥及暈厥前兆 胸痛胸痛 心悸心悸 中風(fēng)中風(fēng)第四節(jié)：房第四節(jié)：房 顫顫 的的 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 及及 分分 類類 臨床癥狀臨床癥狀A(yù)trial Fibrillation - Slide Library24房房 顫顫

16、 癥癥 狀狀 的的 起起 因因心悸心悸呼吸急促呼吸急促疲勞疲勞腦部癥狀腦部癥狀胸痛胸痛血栓形成血栓形成過快的心率過快的心率不規(guī)則心率不規(guī)則心率 心房充盈丟失心房充盈丟失Adapted from Kerr CR in Nonpharmacological Management of Atrial Fibrillation, 15-22, eds. Murgatroyd FD and Camm AJ, 1997 Futura Publishing Co. Inc., Armonk, NY. 125:311-323.血血 液液 動(dòng)動(dòng) 力力 學(xué)學(xué) 紊紊 亂亂癥癥 狀狀 CO第四節(jié)：房第四節(jié)：房 顫顫

17、的的 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 及及 分分 類類Atrial Fibrillation - Slide Library25第四節(jié)：房第四節(jié)：房 顫顫 的的 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 及及 分分 類類 ECG ECG 表現(xiàn)表現(xiàn)QRS 波群前波群前P波缺失波缺失出現(xiàn)形狀大小各異的顫動(dòng)波出現(xiàn)形狀大小各異的顫動(dòng)波 ( (f 波波) )由于無規(guī)律的房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)由于無規(guī)律的房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)RR間期不規(guī)則間期不規(guī)則QRS QRS 波群形態(tài)各異波群形態(tài)各異Atrial Fibrillation - Slide Library26第四節(jié)：房第四節(jié)：房 顫顫 的的 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 及及 分分 類類房房 顫顫健

18、健 康康 心心 臟臟Atrial Fibrillation - Slide Library27第四節(jié)：房第四節(jié)：房 顫顫 的的 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 及及 分分 類類 分類按按 f 振幅：振幅： 粗顫粗顫 (f (f 波波 0.1 mv) 0.1 mv)細(xì)顫細(xì)顫 (f f 波波 0.1 mv 0.1 mv) 按心室率：按心室率：慢速房顫慢速房顫HR 50 bpmHR 130 bpmHR 130 bpm極速房顫極速房顫HR 180 bpmHR 180 bpm極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活，極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活，有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)Atrial Fi

19、brillation - Slide Library28第四節(jié)：房第四節(jié)：房 顫顫 的的 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 及及 分分 類類 分類按發(fā)生時(shí)間：按發(fā)生時(shí)間： 陣發(fā)性陣發(fā)性(Paroxysmal)(Paroxysmal)： 自行轉(zhuǎn)復(fù)自行轉(zhuǎn)復(fù)持續(xù)性持續(xù)性(Persistent)(Persistent)：能被藥物、電復(fù)律等轉(zhuǎn)復(fù)能被藥物、電復(fù)律等轉(zhuǎn)復(fù)永久性永久性(Permanent)(Permanent)：不能被轉(zhuǎn)復(fù)不能被轉(zhuǎn)復(fù)Atrial Fibrillation - Slide Library29第四節(jié)：房第四節(jié)：房 顫顫 的的 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 及及 分分 類類 分類按持續(xù)時(shí)間：按持續(xù)時(shí)

20、間： 短短陣性房顫：陣性房顫： 2 mins 2 mins急性房顫：急性房顫： 2 days 2 days近期房顫：近期房顫： 1 week 1 week陣發(fā)房顫：陣發(fā)房顫： 1 month 1 month持續(xù)房顫：持續(xù)房顫： 1 year 1 year 1 yearAtrial Fibrillation - Slide Library30 根據(jù)持續(xù)時(shí)間分為：根據(jù)持續(xù)時(shí)間分為：1 1、陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性房顫 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間111周周 3 3、永久性房顫、永久性房顫 指用各種治療手段均不能指用各種治療手段均不能 終止的房顫終止的房顫 Atrial Fibrillation - Slide Li

21、brary31Atrial Fibrillation - Slide Library32 根據(jù)持續(xù)根據(jù)持續(xù)f f波粗細(xì)分為：波粗細(xì)分為：1 1、粗波型房顫、粗波型房顫 f f波振幅波振幅0.10.1mVmV。 多在多在0.30.3mVmV左右。多見于新近發(fā)生或風(fēng)左右。多見于新近發(fā)生或風(fēng) 心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者2 2、細(xì)波型房顫、細(xì)波型房顫 f f波振幅波振幅0.10.1mVmV。多見于多見于 病程較長(zhǎng)或心房肌病變彌漫而又嚴(yán)重如病程較長(zhǎng)或心房肌病變彌漫而又嚴(yán)重如 冠心病者冠心病者Atrial Fibrillation - Slide Library33心室率心室率194次次

22、/分分 極速型極速型Atrial Fibrillation - Slide Library34第第五五節(jié)：房節(jié)：房 顫顫 的的 藥藥 物物 治治 療療 用于維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物用于維持竇性節(jié)律的抗心律失常藥物藥物藥物 每天用量每天用量 可能存在的不良反應(yīng)可能存在的不良反應(yīng)索他洛爾索他洛爾 3535mg/ Kg, mg/ Kg, 分分2 2次次 充血性心衰，尖端扭轉(zhuǎn)型室速，充血性心衰，尖端扭轉(zhuǎn)型室速， 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 奎尼丁奎尼丁 0.2 0.2 q8hq8h 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快尖端扭轉(zhuǎn)型室速，房室結(jié)傳導(dǎo)加快 胃腸道不適胃腸道不適普羅帕酮普羅帕酮 10 10mg

23、/Kg, mg/Kg, 分分3 3次次 充血性心衰，室速，充血性心衰，室速， 房室結(jié)傳導(dǎo)加快房室結(jié)傳導(dǎo)加快雙異丙吡胺雙異丙吡胺 400750 400750mgmg 尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心力衰竭，尖端扭轉(zhuǎn)型室速，心力衰竭， 青光眼，尿潴留，口干青光眼，尿潴留，口干胺碘酮胺碘酮 100200 100200mgmg 光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變，光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速( (罕見罕見) )，肝毒性，肝毒性Atrial Fibrillation - Slide Library35第第五五節(jié)：房節(jié)：房 顫顫 的的 藥藥 物物 治治 療療 用于心室率控制的抗心律失常藥物

24、用于心室率控制的抗心律失常藥物藥物藥物 每天用量每天用量 可能存在的不良反應(yīng)可能存在的不良反應(yīng)地爾硫卓地爾硫卓 120360120360mgmg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰 美托洛爾美托洛爾 25100 25100mgmg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰，哮喘低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰，哮喘 心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩 維拉帕米維拉帕米 120360 120360mgmg 低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰低血壓，傳導(dǎo)阻滯，心衰西地蘭西地蘭 400750 400750mgmg 洋地黃中毒，傳導(dǎo)阻滯，洋地黃中毒，傳導(dǎo)阻滯， 心動(dòng)過緩，心動(dòng)過緩， 胺碘酮胺碘酮 100200 100200mgmg 光敏感，肺毒性，

25、多發(fā)性神經(jīng)病變，光敏感，肺毒性，多發(fā)性神經(jīng)病變， 尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速( (罕見罕見) )，肝毒性，肝毒性Atrial Fibrillation - Slide Library36第第五五節(jié)：房節(jié)：房 顫顫 的的 藥藥 物物 治治 療療 藥物治療房顫的優(yōu)、劣勢(shì)比較藥物治療房顫的優(yōu)、劣勢(shì)比較優(yōu)優(yōu) 勢(shì)勢(shì)部分患者，特別是開始時(shí)有部分患者，特別是開始時(shí)有較高的療效較高的療效(50% ( 120 120msmsAtrial Fibrillation - Slide Library40第七節(jié)、房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻（第七節(jié)、房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻（AVBAVB） 的診斷問題的診斷問題 心電圖診斷房顫伴

26、二度房室傳導(dǎo)阻滯是心電圖學(xué)一個(gè)心電圖診斷房顫伴二度房室傳導(dǎo)阻滯是心電圖學(xué)一個(gè)十分敏感又十分重要的問題。十分敏感又十分重要的問題。 說其敏感是指對(duì)這個(gè)問題一直存在著鮮明的截然有同說其敏感是指對(duì)這個(gè)問題一直存在著鮮明的截然有同的觀點(diǎn)；說其重要是指心電圖的這一診斷對(duì)患者病情的的觀點(diǎn)；說其重要是指心電圖的這一診斷對(duì)患者病情的判斷及指導(dǎo)治療有著十分重要的意義。判斷及指導(dǎo)治療有著十分重要的意義。Atrial Fibrillation - Slide Library41（一）生理性傳導(dǎo)阻滯（一）生理性傳導(dǎo)阻滯 是指當(dāng)心臟激動(dòng)因遇到生理不應(yīng)期而引是指當(dāng)心臟激動(dòng)因遇到生理不應(yīng)期而引起的傳導(dǎo)延緩或中斷現(xiàn)象，心電圖

27、又稱其起的傳導(dǎo)延緩或中斷現(xiàn)象，心電圖又稱其為為干擾現(xiàn)象。當(dāng)其與傳導(dǎo)阻滯并存時(shí)可加重干擾現(xiàn)象。當(dāng)其與傳導(dǎo)阻滯并存時(shí)可加重傳傳導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)。導(dǎo)阻滯的表現(xiàn)。Atrial Fibrillation - Slide Library421 1、生理性二度、生理性二度AVBAVB 主要表現(xiàn)為一過性、間歇性二度一型主要表現(xiàn)為一過性、間歇性二度一型AVBAVB，偶可為二度二型偶可為二度二型AVBAVB。常發(fā)生在夜間、常發(fā)生在夜間、休息時(shí)、仰臥位時(shí)。運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、休息時(shí)、仰臥位時(shí)。運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、使用阿托品后使用阿托品后AVBAVB消失。說明是迷走神經(jīng)消失。說明是迷走神經(jīng)張力增加的結(jié)果。張力增加的結(jié)果。Atri

28、al Fibrillation - Slide Library432 2、陣發(fā)性生理性三度、陣發(fā)性生理性三度AVBAVB 主要表現(xiàn)為干擾性房室分離。此時(shí)主要表現(xiàn)為干擾性房室分離。此時(shí)房率小于室率房率小于室率Atrial Fibrillation - Slide Library44（二）病理性（二）病理性AVBAVB 見于急性下壁或前壁缺血性心臟病或心肌梗死，見于急性下壁或前壁缺血性心臟病或心肌梗死，右冠狀動(dòng)脈閉塞引起房室結(jié)供血障礙，以及各種原因右冠狀動(dòng)脈閉塞引起房室結(jié)供血障礙，以及各種原因引起的心肌炎性病變侵及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)所致。引起的心肌炎性病變侵及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)所致。 二度一型常為一過性，預(yù)后

29、較好。二度二型持續(xù)二度一型常為一過性，預(yù)后較好。二度二型持續(xù)存在易發(fā)展為高度或三度存在易發(fā)展為高度或三度AVBAVB，預(yù)后差。預(yù)后差。Atrial Fibrillation - Slide Library45 應(yīng)當(dāng)指出竇性心律時(shí)的二度應(yīng)當(dāng)指出竇性心律時(shí)的二度AVBAVB的相關(guān)概念及診的相關(guān)概念及診斷思路完全不適合于房顫心律時(shí)。斷思路完全不適合于房顫心律時(shí)。 房顫因快速的房顫因快速的f f波代替了竇性波代替了竇性P P波。因此不存在波。因此不存在P P與與QRSQRS之間直觀的關(guān)系，使房顫時(shí)之間直觀的關(guān)系，使房顫時(shí)AVBAVB的診斷變得復(fù)雜；的診斷變得復(fù)雜； Atrial Fibrillatio

30、n - Slide Library46房顫伴一度房顫伴一度AVBAVB：心電圖無法診斷心電圖無法診斷房顫伴三度房顫伴三度AVBAVB：心電圖易診斷。當(dāng)心電圖易診斷。當(dāng)QRSQRS 節(jié)律變?yōu)榫徛?guī)整時(shí)即可診斷。節(jié)律變?yōu)榫徛?guī)整時(shí)即可診斷。房顫伴二度房顫伴二度AVBAVB的診斷存在著爭(zhēng)論。不少的診斷存在著爭(zhēng)論。不少文獻(xiàn)提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)提出下列診斷標(biāo)準(zhǔn)：Atrial Fibrillation - Slide Library47 f f波數(shù)目與下傳的波數(shù)目與下傳的QRSQRS波的比例于波的比例于10:110:1 且且3 3次以上次以上 平均心率平均心率5050次次/ /分分 長(zhǎng)長(zhǎng)R-RR-R

31、間歇間歇1.51.5秒秒, ,且出現(xiàn)且出現(xiàn)3 3次以上次以上 交界性或室性逸搏出現(xiàn)交界性或室性逸搏出現(xiàn)3 3次以上次以上 符合一條就可診斷符合一條就可診斷, ,符合的條件愈多可符合的條件愈多可靠性愈大靠性愈大Atrial Fibrillation - Slide Library48 有學(xué)者提出出現(xiàn)下列情況之一有學(xué)者提出出現(xiàn)下列情況之一, ,提示房提示房顫合并二度顫合并二度AVB:AVB: 竇性心律時(shí)持續(xù)性二度竇性心律時(shí)持續(xù)性二度AVB,AVB,發(fā)生房顫發(fā)生房顫 時(shí)心室率時(shí)心室率5050次次/ /分分 出現(xiàn)頻發(fā)出現(xiàn)頻發(fā)2.52.5秒的秒的R-RR-R長(zhǎng)間歇長(zhǎng)間歇 房顫合并過緩的交界性逸搏及逸搏心

32、律房顫合并過緩的交界性逸搏及逸搏心律 或室性逸搏心律或室性逸搏心律Atrial Fibrillation - Slide Library49 北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理室常分成北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟電生理室常分成 三種有同臨床情況而分別考慮三種有同臨床情況而分別考慮: : 、房顫伴重度二度、房顫伴重度二度AVB AVB 心電圖表現(xiàn)為相隔間期較長(zhǎng)而規(guī)律的室性逸搏心電圖表現(xiàn)為相隔間期較長(zhǎng)而規(guī)律的室性逸搏 或交界性逸搏的或交界性逸搏的QRSQRS波占記錄波占記錄QRSQRS波總數(shù)的波總數(shù)的50%50%以上以上Atrial Fibrillation - Slide Library50男性男性6060歲。

33、房顫、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室歲。房顫、室性逸搏及逸搏心律。提示二度至高度房室傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯Atrial Fibrillation - Slide Library51 、房顫伴輕度二度、房顫伴輕度二度AVB AVB 指心電圖出現(xiàn)多次較長(zhǎng)的指心電圖出現(xiàn)多次較長(zhǎng)的R-RR-R間期間期, ,房室結(jié)下傳功房室結(jié)下傳功能暫持續(xù)障礙能暫持續(xù)障礙, ,出現(xiàn)逸搏。平均心率出現(xiàn)逸搏。平均心率501.51.5秒的秒的R-RR-R 間期間期; ;或僅僅或僅僅1212次的逸搏，但平均心率次的逸搏，但平均心率5050次次/ /分。分。 理論上診斷為房顫伴二度理論上診斷為房顫伴二度AVBAVB成立，但為慎

34、重起見成立，但為慎重起見 還應(yīng)結(jié)合其它臨床情況。還應(yīng)結(jié)合其它臨床情況。Atrial Fibrillation - Slide Library54患者白天患者白天心率快，心率快，夜間心率夜間心率慢。受迷慢。受迷走神經(jīng)張走神經(jīng)張力的影響力的影響Atrial Fibrillation - Slide Library55男性男性4747歲。歲。房顫心室率房顫心室率8181次，偶見次，偶見長(zhǎng)間歇。長(zhǎng)間歇。Atrial Fibrillation - Slide Library56Atrial Fibrillation - Slide Library57男性男性7070歲，心歲，心平均室平均室率率8181次

35、次/ /分，但分，但出現(xiàn)出現(xiàn)8.168.16秒秒長(zhǎng)間歇長(zhǎng)間歇, ,提示間提示間陣發(fā)性陣發(fā)性三度房三度房室傳導(dǎo)室傳導(dǎo)阻滯阻滯Atrial Fibrillation - Slide Library58第八節(jié)、房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別第八節(jié)、房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別 兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多為為未用洋地黃或用量不足未用洋地黃或用量不足，后者可為，后者可為洋地洋地黃類藥物過量黃類藥物過量的早期表現(xiàn)。的早期表現(xiàn)。 室內(nèi)差傳的產(chǎn)生是因?yàn)槭疑闲约?dòng)抵室內(nèi)差傳的產(chǎn)生是因?yàn)槭疑闲约?dòng)抵達(dá)心室時(shí)達(dá)心室時(shí), ,心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)( (常為右束支或常為右束

36、支或左前分支左前分支) )還處在前一次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期還處在前一次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期, ,造成心室除極時(shí)間及順序改變。造成心室除極時(shí)間及順序改變。Atrial Fibrillation - Slide Library59Atrial Fibrillation - Slide Library60Atrial Fibrillation - Slide Library61鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 房顫伴差傳房顫伴差傳 房顫伴室早房顫伴室早基礎(chǔ)心率基礎(chǔ)心率 偏快偏快 偏慢偏慢聯(lián)律間期聯(lián)律間期 較短而不固定較短而不固定 較固定較固定AshmanAshman現(xiàn)象現(xiàn)象 常有常有 不一定不一定起始向量起始向量 與基本的

37、一致與基本的一致 多不一致多不一致QRSQRS波波 多呈三相多呈三相 V1V1呈呈rsR rsR 多呈單相或雙相多呈單相或雙相QRSQRS形態(tài)形態(tài) 不一致不一致 多一致多一致LBBBLBBB圖形圖形 無無 可有可有RonTRonT現(xiàn)象現(xiàn)象 無無 可有可有Atrial Fibrillation - Slide Library62 V1V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的QRSQRS波呈波呈rSRrSR形時(shí)形時(shí), ,房顫伴室內(nèi)差房顫伴室內(nèi)差傳的可能性室早的傳的可能性室早的2424倍倍; ;而呈而呈qRqR、RSRS或或R R形時(shí)，形時(shí)，室早的可能性是室內(nèi)差傳的室早的可能性是室內(nèi)差傳的9 9倍。倍。 室內(nèi)差傳寬室內(nèi)差傳寬QRSQRS波聯(lián)律間期不超過基本周期波聯(lián)律間期不超過基本周期的的75%75%，即，即R1-R2/R1-R175%R1-R2/R1-R175%。R2R2為寬大畸形的為寬大畸形的QRSQRS波，波，R1-R2R1-R2為聯(lián)律間期，為聯(lián)律間期， R1-R1R1-R1為緊靠聯(lián)