高血壓優(yōu)化聯(lián)合治療大綱說課材料

1、高血壓優(yōu)化聯(lián)合治療大綱 標準化水銀柱血壓計或電子血壓計（標準化水銀柱血壓計或電子血壓計（BHSBHS，AAMIAAMI）袖帶適合，覆蓋上臂臂圍袖帶適合，覆蓋上臂臂圍2/32/3； 患者至少休息患者至少休息5 5分鐘分鐘 坐位，裸露右上臂（老人，坐位，裸露右上臂（老人，DMDM，應測立位血壓）應測立位血壓） 聽診器量肘窩肱動脈處聽診器量肘窩肱動脈處 柯氏第一音為柯氏第一音為SBPSBP，消失音為消失音為DBPDBP；兒童，妊娠，；兒童，妊娠，貧血，甲亢，主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消貧血，甲亢，主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者以變音（失者以變音（IVIV相）為相）為DBPDBP 間隔間隔1-21-

2、2分鐘重復測，取分鐘重復測，取2 2次平均值記錄，如二次平均值記錄，如二次讀數(shù)相差次讀數(shù)相差5 5mgmg，則再測，取則再測，取3 3次均值。次均值。 符合國際標準（符合國際標準（BHSBHS，AAMIAAMI）的監(jiān)測儀。的監(jiān)測儀。 正常值參考標準：夜間比白晝低正常值參考標準：夜間比白晝低10%10% 15%15%2424h h平均平均130/80130/80mmHgmmHg白晝平均白晝平均135/85135/85mmHgmmHg夜間平均夜間平均125/75125/75mmHgmmHg 優(yōu)點：優(yōu)點： 診斷白大衣性高血壓診斷白大衣性高血壓 診斷發(fā)作性高血壓或低血壓診斷發(fā)作性高血壓或低血壓 判斷高

3、血壓的嚴重程度判斷高血壓的嚴重程度 了解血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律了解血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律 指導降壓治療和評價降壓藥物療效指導降壓治療和評價降壓藥物療效診斷白大衣高血壓診斷白大衣高血壓判斷高血壓的嚴重程度（變異判斷高血壓的嚴重程度（變異性和晝夜節(jié)律）性和晝夜節(jié)律）指導降壓治療和評價療效指導降壓治療和評價療效診斷發(fā)作性高血壓診斷發(fā)作性高血壓 優(yōu)點：優(yōu)點： 避免白大衣效應避免白大衣效應 提高患者治療依從性，增強主動性提高患者治療依從性，增強主動性 儀器：儀器： 推薦國際認證的上臂式電子血壓計推薦國際認證的上臂式電子血壓計 血壓標準：血壓標準： 正常高限正常高限-平均值平均值135/85135/8

4、5mmHgmmHg 972,000,000人200,000,000人高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂2006年ISH福岡會議2006年衛(wèi)生部中國心血管病報告 全球高血壓患者人數(shù)我國高血壓患者人數(shù)Lancet. 2005;365:217223 腦卒中最重要的危險因素腦卒中最重要的危險因素收縮壓每升高收縮壓每升高10mmHg腦卒中增加腦卒中增加50%舒張壓每升高舒張壓每升高 5mmHg腦卒中增加腦卒中增加46%冠心病的危險因素冠心病的危險因素收縮壓在收縮壓在120-139mmHg比比 120mmHg者增加者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險增加心力衰竭和腎臟疾病的危險心力衰竭危險性高心力衰竭危險性高6倍

5、倍舒張壓每降低舒張壓每降低 5mmHg腎臟疾病危險減少腎臟疾病危險減少25%高血壓的危害高血壓的危害腦腔隙性梗死腦腔隙性梗死腦梗塞腦梗塞腦出血腦出血高血壓腦病高血壓腦病動脈瘤動脈瘤收縮壓與致死及非致死缺血性卒中缺血性卒中人口異質性P = 0.001澳洲澳洲亞洲亞洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg:+24%缺血卒中缺血卒中+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)+10 mmHg: +53 %缺血卒中缺血卒中 Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 110120130140150160170 11012013014015

6、01601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0人口異質性P = 0.0002澳洲澳洲亞洲亞洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg:+20%出血卒中出血卒中+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)+10 mmHg:+70%出血卒中出血卒中Mean usual SBP (mmHgl)收縮壓收縮壓與致死及非致死出血性卒中出血性卒

7、中周圍血管阻力周圍血管阻力 心肌細胞肥大心肌細胞肥大兒茶酚胺兒茶酚胺 心室壁肥厚心室壁肥厚 高心病高心病心力衰竭心力衰竭AT AT 心室腔擴大心室腔擴大長期高血壓長期高血壓脂質在動脈內膜下沉積脂質在動脈內膜下沉積冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化 心臟中早期改變心臟中早期改變Source: Glagov et al., N Engl J Med, 1987.高血壓腎臟，表面呈現(xiàn)特征性的顆粒狀正常腎臟視網(wǎng)膜小動脈視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化痙攣、硬化視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜出血、滲出滲出治療組間的血壓差異與卒中、治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死亡及總死亡率風險的差異直接相

8、關死亡及總死亡率風險的差異直接相關Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡16%14% 4/3 mmmHgN20 888主要CV事件降壓治療的血壓目標降壓治療的血壓目標病人病人目標血壓（目標血壓（mmHgmmHg）普通高血壓普通高血壓 140/140/90 90 如能耐受，需更低如能耐受，需更低糖尿病糖尿病 130/ 130/80 80 高危、極高危高危、極高危 130/ 130/80 80 （卒中、腎病、心梗、蛋白尿）（卒中、腎病、心梗、蛋白尿）老年人老年人140/140/ 90 90如能耐受，需更低如能耐受，需更低高值血壓高危者

9、高值血壓高危者 130/ 130/ 80 80令人不滿的治療現(xiàn)狀6%25%0%10%20%30%40%50%知曉率知曉率治療率治療率控制率控制率30.2%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局, 2004年年10月月12日。日。高血壓控制情況并不理想：高血壓控制情況并不理想：我國接受治療的患者我國接受治療的患者7575未達標未達標2006年中國心血管病報告據(jù)據(jù)20062006年中國心血管病報告，推算中國目前有年中國心血管病報告，推算中國目前有2 2億高血壓患者億高血壓患者Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23

10、:21017Copyright 2005, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins 012345678910首年處方后年數(shù)首年處方后年數(shù)第第1年后，持續(xù)使用年后，持續(xù)使用抗高血壓藥物的百分率（抗高血壓藥物的百分率（ % ）男性男性女性女性社區(qū)藥房記錄的回顧性、隊列研究 （ 19922002，N=2,325 ）第1年后接受治療的患者中約50%在未來兩年內終止治療抗高血壓治療的依從性差02040608010039%的患者在10年中連續(xù)治療22%的患者則會間斷的治療39%的患者始終放棄治療 2006年世界高血壓聯(lián)盟呼吁: 降壓達標是

11、高血壓治療的關鍵Treat to goal！聯(lián)合治療聯(lián)合治療 血壓達標血壓達標優(yōu)化治療方案優(yōu)化治療方案降壓治療策略的降壓治療策略的發(fā)展與變遷發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)降壓獲益證據(jù)遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過度攝鹽血糖升高血管緊張素血管緊張素IIII異常增多異常增多高血壓高血壓高血壓的病因目前尚未確定高血壓的病因目前尚未確定血壓不達標的原因（藥物方面）血壓不達標的原因（藥物方面）發(fā)病機制的多元性發(fā)病機制的多元性腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)鹽敏感、體液容量系統(tǒng)鹽敏感、體液容量系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮性交感神經(jīng)興奮性胰島素抵抗胰島素抵抗機體的代償機制（抗降壓能力）機體的代償機制（抗降壓能力）一

12、種藥物往往只能針對其中一種機制進行干一種藥物往往只能針對其中一種機制進行干預，因而單藥治療效果不佳預，因而單藥治療效果不佳單藥治療有效率僅為單藥治療有效率僅為40%-60%40%-60%劉力生 等, 中華心血管病雜志 2004. 32(4)：291-294中、重度中、重度高血壓患者超過高血壓患者超過70%70%AASKMAP 92目標BP(mm Hg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80試驗234IDNT SBP/DBP 135/85血壓控制達標需多種藥物聯(lián)合治療UKPDS = United Kingdom Prospectiv

13、e Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 20

14、00;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.主要權威高血壓指南對聯(lián)合治療的觀點主要權威高血壓指南對聯(lián)合治療的觀點1) 血壓達標：大多需血壓達標：大多需2 2種或以上降壓藥，如血壓超種或以上降壓藥，如血壓超20/10mmHg20/10mmHg以上，初始用以上，初始用2 2種降壓藥聯(lián)合種降壓藥聯(lián)合（JNC 9JNC 9）2) 2) 小劑量聯(lián)合，藥物間治療作用協(xié)同或相加，其不小劑量聯(lián)合，藥物間治療作用協(xié)同或相加，其不良反應相抵或至少不重疊或相加良反應相抵或至少不重疊或相加（中國高血壓指（中國高血壓指南南20102010）

15、Chobanian AV, et al. JNC 7 report. JAMA.2003;289:2560-72. 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines. Journal of Hypertension 2003; 21:1779-1786聯(lián)合治療聯(lián)合治療 血壓控制達標血壓控制達標優(yōu)化治療方案優(yōu)化治療方案降壓治療策略的降壓治療策略的發(fā)展與變遷發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)降壓獲益證據(jù)聯(lián)合治療的選擇ACE抑制劑CCB阻滯劑阻滯劑利尿劑ARB腦卒中發(fā)生率腦卒中發(fā)生率 35%-40%35%-40%心肌梗死心肌梗死 20%-25%20%-25%心力衰竭心力衰竭 50% 50

16、% 1 1期高血壓伴有其他危險因素期高血壓伴有其他危險因素患者，持續(xù)患者，持續(xù)1010年年SBPSBP降低降低10mmHg, 10mmHg, 每治療每治療1010例能預防例能預防1 1例死亡。例死亡。 美國美國JNC-7報告報告降低血壓水平是預防腦卒中的關鍵降低血壓水平是預防腦卒中的關鍵堅持非藥物療法，改變不良生活方式堅持非藥物療法，改變不良生活方式堅持長期規(guī)范降壓藥物治療堅持長期規(guī)范降壓藥物治療常用降壓藥均可作為降壓治療的初始或常用降壓藥均可作為降壓治療的初始或維持藥維持藥使血壓控制在目標值使血壓控制在目標值逆轉靶器官損害逆轉靶器官損害降低血黏度降低血黏度抑制血小板聚集抑制血小板聚集維持適當

17、的腦血流量維持適當?shù)哪X血流量糾正血糖、血脂、血尿酸異常及胰島糾正血糖、血脂、血尿酸異常及胰島素抵抗素抵抗 1. 利尿劑利尿劑 氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）氫氯噻嗪（雙氫克尿噻） 引達帕胺（壽比山）引達帕胺（壽比山） 鈉催離鈉催離特點：有效，安全，價廉，小劑量，耐受性好 降低收縮壓作用大于舒張壓, 影響糖，脂，鉀，尿酸代謝，最適宜人群：心衰，老年，收縮性高血壓2. 受體阻滯劑受體阻滯劑心得安心得安 倍他樂克倍他樂克 阿替洛爾（氨酰心安）阿替洛爾（氨酰心安） 比索洛爾比索洛爾 特點：可降中風與心衰 可減少心肌梗死與猝死， 低腎素同樣有效3. 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 硝苯地平硝苯地平 絡活喜絡活喜 拜新同拜新同

18、 波依定波依定 佩爾地平佩爾地平 尼群地平尼群地平 有效，安全，中性（無代謝副作用）不引起反射性交感激活不引起反射性交感激活不引起體位性低血壓不引起體位性低血壓無中樞及代謝（糖、脂、電介質）不良作用無中樞及代謝（糖、脂、電介質）不良作用極少有水、鈉潴留極少有水、鈉潴留伴心絞痛、腎功能障礙、周圍血管病優(yōu)選伴心絞痛、腎功能障礙、周圍血管病優(yōu)選老年，高血壓，ISH, 動脈粥樣斑塊冠心病，動脈粥樣硬化優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦一般推薦一般推薦不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑利尿劑+阻滯劑阻滯劑阻滯劑阻滯劑+阻滯劑阻滯劑D-CCB+保鉀利尿劑保鉀利尿劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑保鉀利尿劑AC

19、EI+阻滯劑阻滯劑ARB+阻滯劑阻滯劑ACEI+ARB中樞作用藥中樞作用藥+阻滯劑阻滯劑 D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑D-CCB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑阻滯劑CCBCCB為基礎的治療方案，是聯(lián)合治療的優(yōu)先推薦為基礎的治療方案，是聯(lián)合治療的優(yōu)先推薦20102010版版中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南4. ACEI 卡托普利（開博通）卡托普利（開博通） 蒙諾，瑞泰，蒙諾，瑞泰， 達爽達爽 苯那普利（洛丁新）苯那普利（洛丁新） 一平舒，雅施達，一平舒，雅施達， 依那普利依那普利5. AT II受體拮抗劑受體拮抗劑 科素

20、亞，代文 哌唑嗪，哌唑嗪， 高特靈，多沙唑嗪高特靈，多沙唑嗪116mg藥物藥物 適應癥適應癥 禁忌癥禁忌癥限制應用限制應用不良反應不良反應利尿劑利尿劑 心衰心衰 痛風痛風 血脂異常血脂異常 血鉀血鉀 血鈣血鈣 收縮性收縮性 妊娠妊娠性功能性功能 老年老年 骨質疏松骨質疏松BB 勞累性心絞痛勞累性心絞痛 哮喘正在發(fā)作哮喘正在發(fā)作 高高TG 支氣管痙攣支氣管痙攣 心梗心梗 后后 II-IIIAVBI 型型DM抑制心功能抑制心功能 快速心律失?？焖傩穆墒С?體力勞動體力勞動性功能性功能 青光眼青光眼抑郁癥抑郁癥 心衰心衰 周圍血管病周圍血管病左室肥厚左室肥厚慢阻肺慢阻肺 藥物藥物 適應癥適應癥 禁忌

21、癥禁忌癥限制應用限制應用不良反應不良反應ACEI心心 衰衰血血K 咳嗽咳嗽 左室肥厚左室肥厚 妊娠妊娠腎功腎功 水腫水腫 心梗心梗 后后雙側腎雙側腎A狹窄狹窄血血K 微量蛋白尿微量蛋白尿 DM腎病腎病 周圍血管病周圍血管病ATII拮抗劑拮抗劑同同ACEI藥物藥物 適應癥適應癥 禁忌癥禁忌癥 限制應用限制應用 不良反應不良反應鈣拮抗劑鈣拮抗劑 心絞痛心絞痛 心衰心衰 水腫水腫 周圍血管病周圍血管病 AVB（非二氫類）頭痛（非二氫類）頭痛 收縮性收縮性 老年老年 潮紅潮紅 糖耐量減低糖耐量減低 心率心率 妊娠妊娠 左室肥厚左室肥厚 腎功能損害腎功能損害 受體阻滯劑受體阻滯劑前列腺肥大前列腺肥大 心

22、衰心衰體位性低血壓體位性低血壓 糖耐量降低糖耐量降低 血脂異常血脂異常 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 隨著對高血壓發(fā)生發(fā)展的病理生理機制隨著對高血壓發(fā)生發(fā)展的病理生理機制的深入了解的深入了解, ,針對降壓藥的藥效學和藥理學特針對降壓藥的藥效學和藥理學特點所確立的點所確立的“個體化個體化”治療觀念占據(jù)了優(yōu)勢。治療觀念占據(jù)了優(yōu)勢。1 1 年輕人、心率快或高腎素型者，可選用年輕人、心率快或高腎素型者，可選用 受體阻受體阻 滯劑滯劑或或ACEIACEI；2 2 老年人、低腎素型、鹽敏感者、有水鈉潴留傾老年人、低腎素型、鹽敏感者、有水鈉潴留傾 向，選用向，選用利尿劑利尿劑或或鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑；3 3 合

23、并冠心病者，選用合并冠心病者，選用 受體阻滯劑受體阻滯劑和和鈣通道阻滯鈣通道阻滯 劑劑 ；4 4 合并糖尿病、腎功能不全時，選用合并糖尿病、腎功能不全時，選用ACEIACEI或或ARBARB及及CCBCCB。優(yōu)化降壓方案的要求早期、平穩(wěn)、持久達標早期、平穩(wěn)、持久達標機制互補，協(xié)同降壓機制互補，協(xié)同降壓兼容性好，適于更多病人兼容性好，適于更多病人不良反應互相抵消或降低不良反應互相抵消或降低更強器官保護和減少事件更強器官保護和減少事件高血壓合并左室肥厚高血壓合并左室肥厚: : ACEI/ARB+ACEI/ARB+利尿劑，利尿劑，CCB+ACEI/ARBCCB+ACEI/ARB高血壓合并房顫高血壓合

24、并房顫: ARB/ACEI+-: ARB/ACEI+-受體阻滯劑受體阻滯劑高血壓合并心衰高血壓合并心衰: : 利尿劑利尿劑+-+-受體阻滯劑受體阻滯劑+ACEI/ARB+ACEI/ARB 高血壓合并冠心病高血壓合并冠心病: -: -受體阻滯劑受體阻滯劑+ + CCB + ACEICCB + ACEI高血壓合并心梗高血壓合并心梗: ACEI/ARB +-: ACEI/ARB +-受體阻滯劑受體阻滯劑高血壓合并心率快高血壓合并心率快: : -受體阻滯劑受體阻滯劑+ + CCBCCB 高血壓合并代謝綜合癥高血壓合并代謝綜合癥: : CCB + ACEICCB + ACEI適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（

25、適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（1 1）高血壓腎病高血壓腎病: : ACEI+ARB+CCBACEI+ARB+CCB高血壓合并腦中風高血壓合并腦中風: : CCB+CCB+利尿藥利尿藥,CCB+ACEI,CCB+ACEI, ACEI/ARB+ACEI/ARB+利尿藥利尿藥高血壓合并糖尿病或動脈硬化高血壓合并糖尿病或動脈硬化: : ACEI/ARB + CCBACEI/ARB + CCB 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓: : 長效長效CCBCCB+ +利尿藥利尿藥 急進型高血壓急進型高血壓: : CCB+ACEICCB+ACEI/-B+/-B+利尿藥利尿藥難治性高血壓難治性高血壓: : 利尿藥利尿

26、藥+ +CCB+CCB+ ACEI ACEI +-B+-B 必要時加必要時加-B+-B+醛固酮拮抗藥醛固酮拮抗藥適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（適合不同病人的聯(lián)合降壓方案（2 2）特點特點 胰島素抵抗、血脂異常、冠心病胰島素抵抗、血脂異常、冠心病 性功能減退、體位性低血壓性功能減退、體位性低血壓 腎臟損害腎臟損害治療治療 降壓藥應兼顧或至少不加重以上異常降壓藥應兼顧或至少不加重以上異常 首選首選 ACEIACEI或或/ /和和ARBARB、鈣拮抗劑、鈣拮抗劑 必要時必要時 加小劑量利尿劑、加小劑量利尿劑、 - -阻滯劑阻滯劑 糖尿病糖尿病半數(shù)以上屬于單純性收縮期高血壓半數(shù)以上屬于單純性收縮期高血壓

27、(ISH) (ISH) 部分由中年原發(fā)性高血壓發(fā)展而來部分由中年原發(fā)性高血壓發(fā)展而來( (混合型混合型) )老年人高血壓老年人高血壓TOD及及ACC較多較多老年人壓力感受器敏感性老年人壓力感受器敏感性, ,血壓調節(jié)能力血壓調節(jié)能力 血壓波動大血壓波動大, ,易產(chǎn)生體位性低血壓易產(chǎn)生體位性低血壓 老年人高血壓老年人高血壓特點特點治療治療首選首選 利尿劑利尿劑( (小劑量噻嗪類小劑量噻嗪類, ,吲噠帕胺吲噠帕胺) ) 鈣拮抗劑鈣拮抗劑( (二氫吡啶類二氫吡啶類, ,長效制劑長效制劑) )次選次選 ACEI(ARBs)ACEI(ARBs)或或阻滯劑阻滯劑診斷診斷超聲超聲( (敏感敏感4 4倍倍) ) X X線線 心電圖心電圖(X(X線線1/2)1/2)治療治療ACEI ACEI CCBs CCBs 利尿劑利尿劑 阻滯劑阻滯劑左室肥厚左室肥厚具有發(fā)生母嬰嚴重并發(fā)癥的高危險性。具有發(fā)生母嬰嚴重并發(fā)癥的高危險性。 大部分用于治療高血壓的藥物對胎兒的安大部分用于治療高血壓的藥物對胎兒的安全性尚缺乏臨床試驗的依據(jù)。全性尚缺乏臨床試驗的依據(jù)。一部