連續(xù)皮下胰島素輸注治療

1、連續(xù)皮下胰島素輸注治療 一篇胰島素幫浦治療的全面性探討作者: James Lenhard文獻(xiàn): Arch Intern Med/Vol 161, Oct 22, 2001. P2293-2300非常多的研究數(shù)據(jù)證明接近正常的血糖控制可以有效地延緩, 甚至預(yù)防糖尿病合併癥的發(fā)生. 這是為什麼連續(xù)皮下胰島素治療(以下簡(jiǎn)稱CSII);也稱為胰島素幫浦治療在最近幾年蓬勃發(fā)展的原因. 在這篇文章中, 我們將Type1 DM病患使用胰島素幫浦治療的情況做探討, 分析此治療的優(yōu)缺點(diǎn), 評(píng)估在特定狀況下,如兒童期,懷孕期,及運(yùn)動(dòng)等,使用的情形,. 許多文獻(xiàn)報(bào)告表示與傳統(tǒng)注射療法相比較,CSII 可將血糖控制的

2、更好. 若與一日多次注射療法(MDI)比較, CSII的血糖控制也有些微的優(yōu)勢(shì). CSII特別適用於孕婦, 想懷孕的婦女, 幼童, 或青少年等族群.美國糖尿控制合併癥試驗(yàn)(DCCT)證明接近正常值的血糖控制, 對(duì)Type1 DM青少年及年輕成年病患能明顯地降低糖尿合併癥惡化程度及發(fā)生率. 英國的一項(xiàng)對(duì)於Type2 DM也有類似的研究, 結(jié)果則較不明顯. 這些研究都建議將胰島素加強(qiáng)法列為糖尿病治療的標(biāo)準(zhǔn)照護(hù), 也因此激起了胰島素幫浦治療-CSII的熱潮. 在DCCT的研究報(bào)告中提到CSII比起MDI, 更能控制好血糖並且使用者的接受度也高. 上述的結(jié)果導(dǎo)致CSII使用人數(shù)明顯增加. 在美國接近5

3、0000至70000 Type1DM成年病患 (8%的Type1DM成年人口) 採用CSII來控制他們的血糖. 在5年內(nèi)使用者增加了2倍. 儘管使用者如此的遽增, 多年來有關(guān)CSII的報(bào)導(dǎo)僅簡(jiǎn)短的出現(xiàn)在幾篇課文中, 並無完整的探討性文章. CSII是最接近生理且能將血糖值控制近乎正常正常值的一種皮下給予胰島素的方法. 在這裡我們將CSII的適應(yīng)癥注意事項(xiàng)做個(gè)說明.資料來源:我們閱讀自1979到2000年間共991篇與CSII相關(guān)的文獻(xiàn)後做的總整理. 原則與背景:胰島素幫浦自1970年代末期上市. 初期造成市場(chǎng)一片嘩然, 但在幾年間則不再受寵,原因是幫浦的大體積,安全性,以及治療成果等問題. 直

4、到1993年美國DCCT的研究報(bào)告出爐後, 幫浦的使用率才逐漸增加。新的幫浦體積小、效果好，也容易操作. 現(xiàn)今美國有三家?guī)推盅u造公司(Disetronic Medical Systems Inc.、MiniMed Technology、Animas)。新的幫浦重量約400公克，它們的操作大多相似，胰島素幫浦的使用器材包括胰島素儲(chǔ)藥筒以及連接至皮下組織的管路線。幫浦連續(xù)輸注設(shè)定好的基礎(chǔ)率來控制空腹時(shí)的胰島素需求。一般糖尿病患平均基礎(chǔ)率是46段，但仍可依照病患的需求來做調(diào)整。當(dāng)病患在用餐或點(diǎn)心時(shí)，幫浦也可以提供大劑量(bolus)配合身體所需的胰島素。錯(cuò)誤的認(rèn)知一般大眾、糖尿病病患或者一些醫(yī)療專業(yè)

5、人員，對(duì)於CSII治療並不十分瞭解，此治療不需要任何外科介入，病患僅需花費(fèi)5分鐘時(shí)間即可自行操作插入皮下軟管. 幫浦不是一個(gè)人工胰臟, 病患需要自行監(jiān)測(cè)血糖，就像使用MDI時(shí)一樣。 CSII使用者不須固定時(shí)間起床打針, 幫浦的基礎(chǔ)率可控制空腹的血糖，雖然使用者的飲食攝取較不受限, 但也須注意食物的卡路里以及碳水化合的量。有許多文獻(xiàn)証明CSII控制血糖功能較MDI佳，因血糖起伏以致的危險(xiǎn)性較低，但也不能完全排除發(fā)生嚴(yán)重低血糖及高血糖的機(jī)率。CSI的優(yōu)點(diǎn)血糖的控制比較一日注射2次並監(jiān)測(cè)2次血糖的傳統(tǒng)療法，CSII(加強(qiáng)型療法)更能將血糖控制好；即使是與加強(qiáng)型療法的MDI相較，CSII仍有較理想的治

6、療效果。除了可降低糖化血色素值之外，CSII也可減少血糖的起伏以及維持良好的的空腹血糖。低血糖低血糖是CSII及MDI等加強(qiáng)型療法的風(fēng)險(xiǎn)之一，早期的研究顯示CSII發(fā)生低血糖的機(jī)率與傳統(tǒng)療法及MDI相似，甚至較高。但是近來的研究報(bào)告反而發(fā)現(xiàn)MDI低血糖的發(fā)生率是CSII的四倍。身體對(duì)於低血糖的自覺性癥狀提昇以及對(duì)於低血糖的反應(yīng)賀爾蒙(counterregulatory hormonal)增加，可降低低血糖的發(fā)生率。因此CSII的適應(yīng)癥之一即是嚴(yán)重性低血糖。其他代謝性因素及糖尿病合併癥加強(qiáng)型療法的CSII 改善血糖的控制，此種改善可減少糖尿病合併癥的發(fā)生，CSII也可以預(yù)防及減緩糖尿病腎病變，周

7、邊血管病變、神經(jīng)性病變、視網(wǎng)膜病變，及高血脂病變的發(fā)展。有彈性的生活改善生活型態(tài)是病患使用CSII的原因之一，病患可以自由地控制他們自己的生活，使用者可以自行設(shè)定每小時(shí)的胰島素需求，也因此他們可以自由地活動(dòng)；可以延遲進(jìn)餐時(shí)間或誤餐，在週末時(shí)睡懶覺，或參加一些較劇烈的活動(dòng)。CSII的缺點(diǎn)糖尿病酮酸中毒CSII不會(huì)在皮下堆積中長效胰島素，一旦停止短效胰島素輸注，身體就會(huì)產(chǎn)生酮體，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿酮酸中毒。CSII治療所發(fā)生的酮酸中毒機(jī)率較快且較常見，中斷胰島素可以是故意的: 就像某些病人因?yàn)橄雲(yún)⒓犹囟ǖ幕顒?dòng)；也可以是無意的: 例如管子阻塞、電池沒電、胰島素用盡等因素，許多時(shí)候中斷胰島素是因?yàn)椴∪说牟划?dāng)

8、操作或不適當(dāng)?shù)挠?xùn)練所造成，或是當(dāng)病人在發(fā)生高血糖時(shí)沒有做立即的處置。低血糖雖然低血糖的發(fā)生率在CSII較不常見，但是還是有一些機(jī)率，如不經(jīng)意的胰島素輸注，這種情況非常少見，以我們的經(jīng)驗(yàn)，在美國最近十年從沒有這樣的事情發(fā)生過，現(xiàn)在市面上使用的幫浦有許多的保護(hù)裝置，讓此種機(jī)率不常見。注射部位的感染及皮膚炎CSII最常見的合併癥即是注射部位的感染，這也是停止CSII治療最常見的原因之一。大部份的感染是細(xì)菌性的感染，通常是Staphylococcus或Streptococcus菌，偶爾也有Rhizomucor蜂窩性組織炎。有些報(bào)告在懷疑，是否CSII使用者是慢性Staphylococcus的帶原者，有

9、時(shí)候感染會(huì)導(dǎo)致蜂窩性組織炎或膿瘡，此時(shí)就需要外科手術(shù)。注射部位感染的發(fā)生率是一百個(gè)病人年有7.311.3次，有一個(gè)非常少見的情況是，僅管使用多種膠布或輸液套，還是會(huì)發(fā)生接觸性皮膚炎，因此必須停止CSII治療。體重增加當(dāng)血糖控制改善後，就會(huì)有體重增加的情形，主要原因是葡萄糖隨著尿液的流失機(jī)率降低，在美國DCCT的參與者，使用加強(qiáng)型療法大約都比接受傳統(tǒng)治療者增加4.5公斤，參加CSII與MDI者的體重增加無顯著差異。花費(fèi)初期使用CSII治療所需胰島素幫浦及其相關(guān)耗材約花費(fèi)美金5000元。 只要採用CSII治療就需定期購買相關(guān)耗材. 耗材的花費(fèi)每年約美金1500元. 預(yù)防問題的發(fā)生預(yù)防糖尿酮酸中毒的

10、方法就是要常測(cè)血糖; 一天至少四次. 經(jīng)常自我測(cè)試血糖也可及早發(fā)現(xiàn)低血糖. 每2至3天就更換輸液套是預(yù)防注射部位感染的好方法. 當(dāng)有輕微的感染時(shí)可使用抗生素軟膏. 蘆薈, 維他命E以及類固醇等軟膏對(duì)於接觸性皮膚炎有幫助. CSII治療本身並不會(huì)導(dǎo)致體重增加. 運(yùn)動(dòng)及適量的飲食控制可有效地維持體重, 如有需要也可幫助減重. CSII之特別考量胰島素的選擇含磷緩衝劑(phosphate buffered)胰島素不會(huì)造成輸液管的阻塞. 現(xiàn)今在市面上有二種含磷緩衝劑(phosphate-buffered)的胰島素; Velosulin (Novo Nordisk)短效及Lispro Insulin (

11、Lilly)速效. 雖然只有Velosulin得到 FDA準(zhǔn)許使用於CSII治療. 但Lispro使用在CSII治療有多種好處; 與短效胰島素比較, 使用Lispro發(fā)生低血糖機(jī)率較少, 血糖也控制的較好. 值得注意的是一旦Lispro的輸注中斷, 病患較易發(fā)生酸中毒. 有一篇研究報(bào)告提到發(fā)生酸中毒的機(jī)率在短效與速效幫浦使用者中沒有差異. 另外的研究則發(fā)現(xiàn)使用速效胰島素產(chǎn)生酸中毒的機(jī)會(huì)要比使用短效胰島素的患者快1.5至2小時(shí). CSII使用於孩童及青少年對(duì)於孩童及青少年使用CSII所做的研究, 範(fàn)圍較侷限且不夠全面; 兒童研究不多, 大部分著重於青少年族群且並不是隨機(jī)取樣研究. 研究的樣品人數(shù)

12、都只在25人以下, 研究時(shí)間也只有12個(gè)月或更短. 三篇小兒的研究;其中二篇是完全學(xué)齡前期的兒童, 另一篇?jiǎng)t只針對(duì)新發(fā)病的幼童做研究. 這些孩童及青少年的研究結(jié)果不盡相同. 早期的研究都表示CSII並沒有將血糖控制好且病患的接受度不高. 但大多數(shù)的研究, 特別是近期的研究報(bào)告, 發(fā)現(xiàn)CSII比MDI更能控制好血糖, 且使用者都非常接受這項(xiàng)治療. 發(fā)生低血糖, 酸中毒, 體重增加的機(jī)率與MDI差不多, 甚至更少. 安全性與治療成果是孩童及青少年族群及家長們最關(guān)心的問題, 使用幫浦後, 他們的認(rèn)知是CSII是安全, 操作簡(jiǎn)單,能控制好血糖的一種最接近生理給予胰島素的治療. CSII使用與孕婦Typ

13、e1DM孕婦的高血糖與畸形胎兒有很大的關(guān)聯(lián). 因此嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难潜O(jiān)控(接近正常的血糖值)在Type1DM的孕婦是必要的. 低血糖的發(fā)生率在懷孕 初期會(huì)增加. 這可能是因?yàn)閲?yán)格的血糖控制, 體內(nèi)葡萄糖供胎兒所需, counterregulatory賀爾蒙(epinephrine, growth hormone, glucagons)反應(yīng)的改變所致. Kimmerle的研究報(bào)告提到41%的DM孕婦曾發(fā)生嚴(yán)重低血糖. CSII能有效地控制血糖且減少低血糖的發(fā)生, 因此孕婦適合使用CSII. 近期的研究顯示CSII比傳統(tǒng)療法更能幫助孕婦將血糖控制好, 與MDI相比也不相上下. 雖然血糖控制的成績與MDI

14、相似 , 但CSII比較受到孕婦們的歡迎, 原因是它可以輕易地控制好晨吐所造成的血糖變化以及一日不規(guī)則的血糖伏動(dòng)(低血糖/黎明現(xiàn)象), 甚至當(dāng)分娩完時(shí)所產(chǎn)生的起伏血糖都可以掌握. 有三篇與Type2孕婦及GDM相關(guān)的研究, 其結(jié)果也與上述類似.CSII 與Type2 DMType2DM 使用CSII治療的報(bào)告不如Type1成果明顯. 許多6個(gè)月的研究顯示血糖控制有進(jìn)步, B-cell的功能也有改善. 只有一篇是CSII比較傳統(tǒng)治療法的報(bào)告; 20人使用CSII 4個(gè)月的研究, 研究發(fā)現(xiàn)CSII血糖控制較好, 總劑量與體重增加則無差別.  CSII終究會(huì)適用於Type2 DM的病患.

15、只是目前相關(guān)研究不足夠, 應(yīng)有更多的 報(bào)告來證明. CSII 與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣性定期的運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病患有助益. 因?yàn)镃SII可以依據(jù)身體的需求隨時(shí)做調(diào)整, 因此使用者可以較容易地操控運(yùn)動(dòng)後的血糖. 雖然CSII無法將運(yùn)動(dòng)後的高血糖控制的十全十美, 但可確定的是CSII可以改善病患胰島素敏感度與有氧運(yùn)動(dòng)的體能. 許多的研究報(bào)告指出CSII與傳統(tǒng)療法相比更能改善心臟自律神經(jīng)病變患者的心臟功能. 在鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)的同時(shí), 教育CSII使用者適當(dāng)?shù)卣{(diào)控基礎(chǔ)率是必要的, 並且要告知病患要注意輸注部位是否因運(yùn)動(dòng)的碰撞而鬆脫. CSII生理社會(huì)層面的探討與傳統(tǒng)療法比較, CSII影響心理層面更多. 若要預(yù)防病患中途中斷C

16、SII 治療及確保治療的良好成果, 裝幫浦前需確實(shí)評(píng)估使用者的情緒及心理社會(huì)層面. 因?yàn)橐葝u素幫浦是顯現(xiàn)在外的, 病患的身體形象會(huì)受影響. 有些使用者可能不知如何對(duì)外解釋顯現(xiàn)在外的幫浦, 而感到困擾. 另外, 對(duì)於機(jī)器的依賴會(huì)讓部分使用者感覺不安或害怕機(jī)器故障. 裝幫浦前對(duì)於病患及其家屬的教育可減緩這些焦慮. 並不是每一個(gè)病患都能成功地使用CSII治療. 適當(dāng)?shù)倪x擇病患非常重要. 有些文獻(xiàn)顯示CSII反而能降低病患的焦慮感, 憂慮程度以及增加家庭內(nèi)部的和諧. 另一些研究指出使用者在研究結(jié)束後還繼續(xù)使用CSII, 因?yàn)樗麄兏杏XCSII有許多的好處. 孩童及青少年使用CSII的心理探討不多, 有些結(jié)果是正向的;有些會(huì)引起焦慮感.病患的選擇許多的專業(yè)課本提到 CSII病患的選擇. 轉(zhuǎn)換成CSII治療不單單只是更換胰島素注射的方式而已. 病患需參與正式的幫浦治療課程. 營養(yǎng)師需要做飲食衛(wèi)教,及碳水化合物的計(jì)算. 糖尿病衛(wèi)教師需教育病患胰島素幫浦治療的居家管理. 社工需評(píng)估病患的治療動(dòng)機(jī), 解決