2022早期腹腔穿刺引流在重癥急性胰腺炎治療中的應用價值(全文)

1、2022 早期腹腔穿刺引流在重癥急性胰腺炎治療中的應用價值（全文）討論據統計，約有30%50%的SAP患者于發(fā)病24 h內出現腹腔積液3, 稱為胰源性腹水。 SAP 早期，大量炎癥因子的釋放加之大量液體復蘇會加 重液體在第三間隙聚集，使腹腔內的滲液增多。同時， SAP 早期多存在腸 麻痹，腹內壓常因腸麻痹而升高， 腹腔積液的產生會使腹內壓進一步升高， 甚至導致腹腔間隔室綜合征、多器官功能衰竭等一系列嚴重后果。腹腔積液中含有大量的炎癥介質及細胞因子，若不能及時引流，能造成機 體持續(xù)炎癥反應， 導致腸黏膜破壞、 腸壁水腫及不同程度的腸道功能障礙， 繼而引起腸道內菌群易移位至腹腔，腹腔內無菌積液可為

2、菌群的繁衍提供 營養(yǎng)支持 10 。因此，在 SAP 早期階段的治療中，減少腹腔積液理論上可 降低腹內壓，減輕炎癥反應，進而改善患者預后。本研究結果顯示， 入 ICU 時 APD 組患者血淀粉酶、 CRP 、降鈣素原、 IL-6 、SIRS、APACHE U評分、改良的 Marshall評分、SOFA評分等指標顯著 高于非 APD 組患者。本研究為回顧性研究， 既往我們在臨床中只有當 SAP 患者出現明顯腹腔積液后才行 APD，非 APD組患者未行APD通常是因 為腹腔積液較少，所以我們推測兩組患者可能由于腹腔積液水平存在差異 導致治療方式不同。 APD 組患者由于合并大量腹腔積液，入 ICU

3、時病情 也更嚴重。另外，比較 APD 組入 ICU 時與 1 周后實驗室指標檢測結果顯示： 1 周后 血淀粉酶、血脂肪酶、 CRP、Hct 、降鈣素原、 IL-6 、血肌酐均顯著低于入 ICU 時，差異有統計學意義 (P<0.05) ，提示 APD 治療可緩解進一步的全 身炎癥反應及臟器功能損傷11。APACHE U評分和改良Marshall評分 是目前常用的判斷急性胰腺炎病情的評分系統12。APACHE U評分是根據急性胰腺炎患者的癥狀、體征及重要臟器功能進行綜合評分，在臨床常 用于評價器官功能衰竭的嚴重程度 13,14 ; SOFA評分亦常用于評價呼吸、 凝血、肝臟、循環(huán)、神經五個系

4、統。因此，穿刺引流后APACHE U評分、改良Marshall評分及SOFA評分下 降更進一步證實了 APD 能有效緩解疾病進程、 保護器官功能 15。與此同 時，非 APD 組患者經內科治療 1 周后各項指標也有所下降。 提示早期 APD 治療和內科治療都能有效降低炎癥反應、保護器官功能、緩解疾病進展。盡管入ICU時APD組患者血淀粉酶、 CRP、降鈣素原、IL-6、SIRS、APACHEII 評分、改良的 Marshall 評分、 SOFA 評分等指標顯著高于非APD 組患者，但 1 周后 APD 組與非 APD 組血淀粉酶、血脂肪酶、 CRP、 WBC、降鈣素原、IL-6、APACHE

5、U評分、改良的 Marshall評分、SOFA 評分等指標水平差異無統計學意義，由此推測， APD 組患者因早期 APD，定程度上緩解了病情 8,16 有學者認為 SAP 早期常為無菌性炎癥， APD 無菌性積液可能增加腹腔感 染發(fā)生率，最終增加死亡率 6 。本研究結果顯示，兩組腹腔感染發(fā)生率、 腹膜后 PCD 率及死亡率差異均無統計學意義，分析原因如下： (1)SAP 早 期常為無菌性炎癥，APD于入ICU第1周內留置，持續(xù)引流17 d即可 拔管，此時尚未進入全身感染期，且胰腺炎的臨床診治工作在我科室已開 展多年， APD 操作過程嚴格遵守無菌原則，術后亦進行了規(guī)范化護理； (2)APD 能

6、將大量富含炎癥因子的腹腔積液迅速排出體外，降低腹內壓的 同時可減少大量炎癥因子吸收， 阻斷疾病惡化，改善SAP病情；經APD 治療后，腸道功能改善，腸內營養(yǎng)得以及早實施，腸源性感染風險下降?；谝陨先c，APD組病情雖重，但繼發(fā)腹腔感染、腹膜后PCD、死亡者較非 APD 組均未增加。綜上所述，經 APD 治療后 SAP 患者各項指標均顯著改善，表明 APD 可 有效治療伴有明顯腹腔積液的 SAP 患者，且未增加腹腔感染發(fā)生率及死亡 率。本研究為回顧性研究，樣本例數偏少，可能導致研究結果存在偏倚， 未來需要開展符合循證醫(yī)學證據的前瞻性多中心大樣本研究加以驗證，如 增設"伴有明顯腹腔積液

7、，未行 APD 的 SAP 患者 "為對照組，以深入分析 APD 對伴有明顯腹腔積液 SAP 患者臨床治療的安全性及療效。摘要目的 探討早期腹腔穿刺引流(APD)對重癥急性胰腺炎(SAP)的療效及安全性。方法回顧性分析 2013 年 1 月至 2020 年 5 月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院重癥 醫(yī)學科收治的189例SAP患者的臨床資料。根據入重癥監(jiān)護室(ICU)后1周內是否行超聲引導下 APD分為APD組(n = 90)和非APD組(n = 99)。 比較兩組患者術前和術后1周的急性生理與慢性健康狀況(APACHE) U評分、改良Marshall評分、序貫器官衰竭評價(SOFA)評分等

8、臨床資料，以 及腹膜后經皮穿刺置管引流率、住院時間等預后指標。結果189 例 SAP 患者中男性 110 例，女性 79 例，年齡(52.5 ±17.4) 歲。入 ICU 時，APD組血淀粉酶、C-反應蛋白、降鈣素原、白細胞介素-6、APACHE U評分、改良Marshall評分、SOFA評分均高于非APD組，差異有統計 學意義 (P<0.05) ；治療 1 周后，兩組患者的多數臨床指標均得到改善，且 各指標間差異均無統計學意義 (P>0.05) 。 APD 組患者腹腔感染發(fā)生率、 腹 膜后經皮穿刺置管引流率、死亡率與非APD 組差異無統計學意義(P>0.05) 。

9、 APD 組患者的住院時間 29(18 ， 45)比 21(15 ， 32)d 、住 ICU 時間5(3 ，11)比 7(5，17)d 均高于非 APD 組，差異有統計學意義 (P<0.05) 。 結論對于伴有腹腔積液的 SAP 患者，早期 APD 可有效改善病情及預后，且不 增加腹腔感染發(fā)生率及死亡率。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis , SAP)是指急性胰腺炎患者伴 持續(xù) 48 h 以上器官功能衰竭的危重疾病，約占急性胰腺炎的 20% ，起病 急，病情進展迅速，并發(fā)癥多，常危及生命 1,2 。 SAP 患者早期常出現腹 腔積液 3 ，大量的腹腔積液能

10、夠增加腹內壓，抑制腸道功能，加重全身炎 癥反應，是影響 SAP 患者預后的重要危險因素 4。有研究證明，腹腔穿刺引流 (abdominal paracentesis drainage ， APD) 可以減少腹水中腫瘤壞死因子-a、白細胞介素-6(IL-6)、IL-10等炎癥因子 的濃度，降低腹內壓，從而緩解疾病進展，改善患者預后 5。然而， SAP 早期通常系無菌性炎癥， APD 作為一種侵入性操作， 可能會增加腹腔感染 的風險， 進而增加死亡率 6 。本研究旨在探討早期 APD 對 SAP 患者的治 療價值及安全性。資料與方法1 一般資料：回顧性分析 2013 年 1 月至 2020 年 5

11、 月安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院重癥 醫(yī)學科收治的189例SAP患者的臨床資料。納入標準：(1)年齡18歲； 從發(fā)病至入重癥監(jiān)護室(ICU)的時間72 h。排除標準：(1)肝硬化等其 他疾病導致的腹水；(2)完全梗阻性膽管炎伴 SAP，早期行膽道手術或內鏡逆行胰膽管造影等； (3) 妊娠合并急性胰腺炎； (4)創(chuàng)傷性急性胰腺炎； (5) 惡性疾病所致的急性胰腺炎。根據入ICU后1周內是否行超聲引導下 APD分為APD組(n = 90)和非 APD組(n = 99)。本研究經安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準， 批號： YX2020-100(F1) ，所有患者均簽署了知情同意書。 SAP 的診斷

12、需 至少滿足以下 3 條特征中的 2 條：(1)急性發(fā)作的持續(xù)性嚴重上腹痛， ?？?放射至背部； (2)血淀粉酶或脂肪酶 > 正常值上限的 3 倍； (3)SAP 診斷的 影像學證據 1。2 治療方法：所有患者轉入重癥醫(yī)學科后均參照急性胰腺炎診治指南7 給予禁食、胃腸減壓、液體復蘇、維持水電解質平衡、器官功能支持、腸道疏通、營 養(yǎng)支持等治療。當 APD 組患者腹腔積液體積 >100 ml 時，在超聲引導下 行 APD 置管，具體方法如下。應用一次性中心靜脈導管包(珠海福尼亞醫(yī)療設備有限公司 )，型號 CVC-27F 20 ，導管長度 20 cm ，直徑 2.4 mm 。 使用超聲診

13、斷儀掃描腹盆腔區(qū)域，確定積液的最低位置為穿刺點?；颊呷?平臥位，常規(guī)消毒術區(qū)，鋪無菌大單，局部麻醉，中心靜脈穿刺針針尖指 向穿刺點，輕微負壓緩慢進針，腹腔積液涌入注射器中即可停止進針，沿 注射器尾端的單向孔送入 J 型導絲，導絲頭端一般朝向積液深處，退出穿刺針，沿導絲送入雙腔靜脈導管，深約1015 cm，接三通幵關，醫(yī)用粘貼膜固定導管，接引流袋，留取腹水檢驗常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)，操作過 程嚴格遵循無菌原則 7。 APD 拔管指征： (1)連續(xù) 2 d 引流管腹腔積液引 流量10 ml ; (2)復查腹部超聲未見明顯腹腔積液 8。拔管前再次留取腹 水檢驗常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)。3觀察指標：收集患者

14、年齡、性別、病因、全身炎癥反應綜合征(SIRS)情況等一般資料，術前和術后 1 周的血淀粉酶、血脂肪酶、急性生理與慢性健康狀況 (APACHE) U評分、改良Marshall評分、序貫器官衰竭評價(SOFA)評分等 臨床資料，以及腹腔感染發(fā)生率、 腹膜后經皮穿刺置管引流 (percutaneous catheter drain age ， PCD)率、住院時間等預后指標。腹腔感染診斷標準如下。 (1)外科手術或細針抽吸腹腔內膿性分泌物培養(yǎng)陽 性。 (2) 外科手術發(fā)現腹腔內膿腫或其他腹腔感染的證據。 (3)至少出現以 下兩種未明原因的體征或癥狀：發(fā)熱 (體溫38 C );惡心；嘔吐；腹痛或 黃

15、疸。 (4)滿足以下條件之一： PAD 管中引流液培養(yǎng)陽性;外科手術或細 針抽吸引流物或組織革蘭氏染色陽性；血培養(yǎng)陽性和腹腔感染的影像學證 據9。其中 APD 組還需滿足穿刺后 48 h 內出現上述癥狀。4 統計學處理：采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示,組間比較采用秩和檢驗或 Fisher確切概率法。計數資料以頻數（）表示， 組間比較采用X 2檢驗。PV0.05為差異有統計學意義。結果1 .一般資料：189例SAP患者中男性110例，女性79例，年齡（52.5 ±

16、17.4）歲，年齡 范圍1991歲。APD組患者置管時間17（4.21 ±1.67）d ;引流量1206 300 ml ;引流液性狀多為咖啡色或暗血性樣液體；本組患者均未出現明確的APD相關感染、出血、胃腸道穿孔等并發(fā)癥。APD組患者中合并SIRS者顯著多于非APD組，差異有統計學意義（P<0.05，表1)。克1 APD咀號mtAFWiSAP第蓄TE嘈況比較ns2理""叫佢PD粗血52.1 ±17.15Z”麗O.QM5l75157盟壽53(»3)9417J.9W啣磯騎用fKsaj)2W32J)絢苦32(22(21)10(11 1)UliQ

17、珂*切1LM1LD>27T7.S)23(31.1)326.3>0,354D號20叩兒町05331(34.4)M(M3)1MQSIRS44(44.4)*47301屈逵：卻P.瞎卻審削月證2 .治療前后各指標比較:將APD組與非APD組患者入ICU時與治療1周后的各指標進行比較 組內比較：與入ICU時相比，APD組患者1周后的血淀粉酶、血脂肪酶、C-反應蛋白（CRP）、紅細胞比容（Het）、降鈣素原、IL-6、血肌酐、APACHE U評分、改良 Marshall評分、SOFA評分均顯著降低（P<0.05） ; 非 APD 組患者1周后的血淀粉酶、血脂肪酶、 CRP、Hct、降鈣素

18、原、IL-6、總 膽紅素、血肌酐均顯著降低（P<0.05）。組間比較：入ICU時，APD組血 淀粉酶、CRP、降鈣素原、IL-6、APACHE U評分、改良Marshall評分、SOFA評分均顯著高于非APD組；1周后，兩組患者各指標間差異均無統計學意義（P>0.05，表2）表2IFAPomsAPfrnArcu時與 1 屈右看比較AICUHtaieAICUM1JUJE嘰 g,913057. imW4St». 137)*tXK和 E56(>.和戶303(2：耘，3225)XB/"fi52fl?3. 231BJt6fl(7Z. 317*g, ft)Ug.OOf

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