冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(全文)

1、冠心病介入診療對(duì)比劑應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（全文）一、引言隨著血管造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percuta neous Coro nary Intervention ，PCI）技術(shù)的發(fā)展，對(duì)比劑的使用越來(lái)越廣泛，其安全使用 和合理選擇也日益受到關(guān)注。鑒于此，共識(shí)工作小組通過(guò)對(duì)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué) 證據(jù)的系統(tǒng)性回顧，并結(jié)合專(zhuān)家的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，共同制定了此共識(shí)，以 規(guī)范并指導(dǎo)對(duì)比劑的臨床使用。二、對(duì)比劑的分類(lèi)目前臨床應(yīng)用的含碘對(duì)比劑的基本機(jī)構(gòu)是含三個(gè)碘的苯環(huán)（3-乙酰-2，4，6-三苯甲酸），根據(jù)苯環(huán)的個(gè)數(shù)分為單體和雙聚體；按照是否在溶液 中電離出離子可以分為離子型和非離子型；按照滲透壓分為高滲、相對(duì)低 滲和等滲

2、對(duì)比劑。碘對(duì)比劑的發(fā)展經(jīng)歷了從離子型到非離子型、從高滲到 相對(duì)低滲直至等滲的過(guò)程。第一代高滲對(duì)比劑為離子型單體，其滲透壓高 達(dá)血漿滲透壓的5-7倍；第二代相對(duì)低滲對(duì)比劑包括非離子型單體和離子 型二聚體，其滲透壓與高滲對(duì)比劑相比已明顯降低，但仍然是血漿滲透壓 的2倍左右；第三代等滲對(duì)比劑為非離子型二聚體，其滲透壓與血漿滲透 壓相等【1】。高滲對(duì)比劑由于不良反應(yīng)多，已很少使用。目前常用的對(duì) 比劑以低滲或等滲對(duì)比劑為主。表1常用對(duì)比劑的分類(lèi)和理化性質(zhì)分類(lèi)結(jié)構(gòu)通用名分子量碘含量滲透壓(MW)(mg/ml)(mOsm/kg H20)第一離子Ditriazoate6363001550代型單碘酞酸鹽6363

3、251700（高體loxithalamate6433001890滲對(duì)比劑）第二非離碘海醇821300680代子型350<,P（低單體class二MsoNormal滲對(duì)style二"TEXT-ALIGN:比劑）cen ter"alig n=cen ter>830碘帕醇777300680370800碘普羅胺791300590370770碘佛醇807320710350790離子碘克酸1270320600型一聚體第三非離碘克沙醇1550320290代子型（等二聚滲對(duì)體比劑）三、PCI術(shù)中碘對(duì)比劑使用的基本原則1、對(duì)比劑的適應(yīng)癥和禁忌癥【2】絕對(duì)禁忌癥 有明確嚴(yán)重甲狀腺功

4、能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用含碘對(duì)比劑。慎用碘對(duì)比劑的情況（1）肺及心臟疾?。悍蝿?dòng)脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。對(duì)這些患者，建議使用等滲或低滲對(duì)比劑，避免大劑量或短期 內(nèi)重復(fù)使用碘對(duì)比劑；（2）分泌兒茶酚胺的腫瘤；（3）妊娠和哺乳期婦 女；（4）骨髓瘤和副球蛋白血癥；（5）重癥肌無(wú)力；（6）高胱胺酸尿;（7）有含碘藥物、食物過(guò)敏史。2、碘過(guò)敏試驗(yàn)早在1991年Radiology 雜志上發(fā)表的一篇涉及 33萬(wàn)患者的大規(guī)模 調(diào)查研究顯示，碘過(guò)敏試驗(yàn)沒(méi)有預(yù)測(cè)不良反應(yīng)發(fā)生的價(jià)值，甚至可以導(dǎo)致 嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生【3】。2005年的臨床用藥須知【4】已將碘過(guò) 敏試驗(yàn)內(nèi)容刪除。本共識(shí)不建議在注射對(duì)比劑前進(jìn)行碘

5、過(guò)敏試驗(yàn)。3、簽署知情同意書(shū)【2】使用碘對(duì)比劑前，建議與患者或監(jiān)護(hù)人簽署“碘對(duì)比劑使用患者知情同 意書(shū)”，或者將有關(guān)對(duì)比劑應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥、可能發(fā)生的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等內(nèi)容包括在手術(shù)簽字單中4、對(duì)比劑用量對(duì)比劑的用量和毒副作用密切相關(guān)，因此，應(yīng)盡量減少對(duì)比劑的用量。 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) （ Coronary Angiography ， CAG ）時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情需要， 在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，盡量采取合適的投照體位和減少每 次推注量，以減少總的對(duì)比劑用量。并應(yīng)避免短時(shí)間內(nèi)大量快速和連續(xù)推 注對(duì)比劑。對(duì)慢性閉塞或復(fù)雜多支血管病變， PCI 程序應(yīng)盡量簡(jiǎn)化。應(yīng)控制對(duì)比劑 推注次數(shù)，減少對(duì)

6、比劑用量，其對(duì)比劑總量最好控制在300400 ml以內(nèi)，并予充分的水化療法。5 、對(duì)比劑處理碘對(duì)比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)要求，使用前建議加熱到37 C，以降低粘度，便于推注【 5】6 、預(yù)防性水化根據(jù) 2007 年的歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南【6】推薦：在血管造影和 /或血管成形術(shù)前后進(jìn)行水化是降低對(duì)比劑腎?。–ontrast-inducedNephropathy ， CIN ）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最有效的措施。同樣，英國(guó)的放射學(xué)會(huì)推薦主要的 CIN 預(yù)防措施是確保足夠的水化。2009 年的對(duì)比劑腎病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)【 7】指出如果患者不能通過(guò)口服方法進(jìn)行水化，則應(yīng)考慮 在對(duì)比劑給藥前 612 小時(shí)、給藥后 4

7、12 小時(shí)給予水化，即采取靜脈 輸注 0.9 生理鹽水 100 ml/ 小時(shí)。四、對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制及處理原則一）發(fā)生機(jī)制對(duì)比劑的不良反應(yīng)可分為特異質(zhì)反應(yīng)及物理 -化學(xué)反應(yīng)，前者與對(duì)比劑的結(jié)構(gòu)和患者本身的體質(zhì)相關(guān)，而后者則與對(duì)比劑的劑量和理化性質(zhì)相關(guān)【 8 】。1 、特異質(zhì)反應(yīng) 研究表明，對(duì)比劑反應(yīng)中的蕁麻疹、血管性水腫、喉頭水 腫、支氣管痙攣、嚴(yán)重血壓下降及突然死亡等表現(xiàn)均屬特異質(zhì)反應(yīng)，其發(fā) 生可能與下列因素有關(guān)。（1 ）細(xì)胞釋放介質(zhì) 無(wú)論是離子型還是非離子型對(duì)比劑均能刺激肥大細(xì)胞 釋放組胺；（ 2）抗原抗體反應(yīng) 對(duì)比劑是一種半抗原，其分子中的某些基 團(tuán)能與血清中的蛋白結(jié)合成為完整抗原

8、；（ 3）激活系統(tǒng) 對(duì)比劑尤其是離 子型高滲對(duì)比劑可導(dǎo)致血細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)和功能改變，并可導(dǎo)致組胺、 5- 羥色胺、緩激肽、血小板激活因子等介質(zhì)的釋放；（4）膽堿能作用 對(duì)比劑能通過(guò)抑制乙酰膽堿活性產(chǎn)生膽堿能樣作用。2、物理-化學(xué)反應(yīng) 對(duì)比劑反應(yīng)中常見(jiàn)的潮紅、 發(fā)熱及局部疼痛等均由此所 致，其有關(guān)因素如下：（1 ）滲透壓 高滲對(duì)比劑的滲透壓是血液滲透壓的5-7 倍，明顯超過(guò)血液，故很易產(chǎn)生不良反應(yīng)，而低滲或等滲對(duì)比劑滲透壓對(duì)機(jī)體的影響較小。1）血管內(nèi)皮損害 高滲的對(duì)比劑注入血管后，細(xì)胞外液滲透壓突急劇增加，細(xì)胞內(nèi)液快速排出，容易導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞皺縮，可產(chǎn)生刺激性疼痛。對(duì)比劑可直接作用于小動(dòng)脈

9、平滑肌，引起局部動(dòng)脈擴(kuò)張，產(chǎn)生熱感及 不適。2）紅細(xì)胞損害 高滲使得紅細(xì)胞變硬，呈棘細(xì)胞畸形，結(jié)果紅細(xì)胞不 易或無(wú)法通過(guò)毛細(xì)血管，引起微循環(huán)紊亂。3) 高血容量 除了細(xì)胞內(nèi)液排出外，高滲對(duì)比劑可使組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管，從而使血容量快速增加，可達(dá)1 0 -1 5 ，同時(shí)紅細(xì)胞損害，微循環(huán)阻力增加使得心臟負(fù)荷增加。4) 腎毒性 滲透效應(yīng)被認(rèn)為是對(duì)比劑導(dǎo)致腎臟病變的主要因素之一，主要通過(guò)以下三方面產(chǎn)生影響：高滲透壓造成過(guò)渡利尿、過(guò)量排尿，造成腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular filtration rate ，GFR)下降，影響腎小管-腎小球反饋；高滲透壓造成血管收縮性物質(zhì)內(nèi)皮素、腺苷增高，引 起皮

10、質(zhì)-髓質(zhì)血管收縮，從而使 GFR下降；高滲透壓造成紅細(xì)胞形態(tài)改 變，紅細(xì)胞通過(guò)性下降，紅細(xì)胞聚集在髓質(zhì)循環(huán)，導(dǎo)致腎血流量下降。綜 合以上三個(gè)因素使得腎功能下降。5) 心臟毒性 除了對(duì)比劑所致的高血容量外，高滲透性可直接作用于 竇房結(jié)引起心率過(guò)緩。高滲透性能使房室間傳導(dǎo)、室內(nèi)傳導(dǎo)和復(fù)極化作用 減弱，引起心電改變，使心律不齊和心室顫動(dòng)的發(fā)生率增加。( 2)電荷 離子型對(duì)比劑是由具有顯影作用的含碘陰離子及不具有顯影功 能的陽(yáng)離子組成，可增加體液的傳導(dǎo)性，擾亂電離環(huán)境和電解質(zhì)平衡，進(jìn) 而影響正常生理過(guò)程。( 3)粘度 粘度由溶質(zhì)顆粒的濃度、形狀、結(jié)構(gòu)，與溶液的作用及溶質(zhì)顆 粒之間的作用所決定，與溫度變

11、化成反比。( 4)化學(xué)毒性 化學(xué)毒性是由對(duì)比劑分子與生物大分子結(jié)合，影響其正常 功能；離子型對(duì)比劑與生物大分子結(jié)合，化學(xué)毒性很大。二)對(duì)比劑不良反應(yīng)的處理碘對(duì)比劑的全身不良反應(yīng) 常見(jiàn)的不良反應(yīng)如蕁麻疹、惡心 /嘔吐、面 色潮紅、低血壓、一過(guò)性腎功能下降等。不良反應(yīng)的處理措施：對(duì)于輕微的不良反應(yīng)，根據(jù)情況給與對(duì)癥治 療。對(duì)于需要使用藥物治療的不良反應(yīng)，及時(shí)呼救臨床醫(yī)師參與處理。 對(duì)于出現(xiàn) , 氣管、支氣管痙攣，喉頭水腫或休克等癥狀者應(yīng)立刻搶救。 如果患者心跳停止，應(yīng)迅速進(jìn)行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體情況，適 當(dāng)給予急救藥品【 2】。五、對(duì)比劑腎病CIN 是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院

12、獲得性腎衰竭的第 三大常見(jiàn)原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11【 9】。 CIN 的發(fā)生率與患者的合并癥及水化程度等有關(guān)。糖尿病患者冠狀動(dòng)脈造影后一過(guò)性 CIN 高于非糖尿病患者， 腎功能不全糖尿病患者 PCI 術(shù)后 CIN 發(fā)生率遠(yuǎn)高于腎 功能正常糖尿病患者，且不完全水化者高于完全水化者。 CIN 的發(fā)生往往 預(yù)示著不良預(yù)后。（一）CIN 的定義在使用對(duì)比劑之后，血清肌酐水平升高一定程度或相對(duì)于基礎(chǔ)水平升 高一定比例，排除其他原因?qū)е碌哪I損害。 目前 CIN 尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 在臨床試驗(yàn)中最常用的對(duì)比劑腎病的定義是應(yīng)用碘對(duì)比劑后 48 小時(shí)內(nèi)血 清肌酐水平升高 0.5 mg/dl （44.

13、2 umol/l ）或比基礎(chǔ)值升高 25 。根據(jù) 2008 年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)的建議， CIN 的診斷標(biāo)準(zhǔn)為使用對(duì)比劑后 3 天內(nèi)，血清肌酐升高 >25 或 0.5 mg/dl 【10 】。診斷標(biāo)準(zhǔn)不同， CIN 的 發(fā)生率也不同【 11 】（見(jiàn)表 2）。表2 CIN的發(fā)生率診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生率()(n=1826 )血清肌酐升高25 %14.5血清肌酐升高50 %3.9血清肌酐升高100 %1.8血清肌酐升高1 mg/dl2.4血清肌酐升高5 mg/dl或需要透析治1.3療根據(jù)歐洲腎臟病學(xué)專(zhuān)家建議，對(duì)比劑腎病將會(huì)被對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷(Contrast Induced Acute Kid

14、ney Injury，CI-AKI )代替，診斷的標(biāo)準(zhǔn)將會(huì)更改為48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高0.3 mg/dl或7天內(nèi)升 高50 %【12】，但目前仍然應(yīng)用對(duì)比劑腎病的概念。(2) CIN的發(fā)病機(jī)制CIN的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。但可以肯定的是，CIN的發(fā)生是多因素共同參與的結(jié)果。其核心機(jī)制為對(duì)比劑引起的腎髓質(zhì)損傷，這是腎血流下降、滲透效應(yīng)以及對(duì)腎小管的直接毒性共同作用的結(jié)果【13】。這些都與對(duì)比劑的滲透壓和化學(xué)毒性有著密切的關(guān)系。(1)腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化【14】滲透壓高于血液的對(duì)比劑注射入人體后，可引起一系列血液動(dòng)力學(xué)改變，初期誘發(fā)腎血管一過(guò)性舒張，而后很快進(jìn)入強(qiáng)烈持續(xù)收縮，腎臟缺血、缺氧。

15、腎髓質(zhì)對(duì)缺氧最敏感，所以損傷最重。對(duì)比劑所致的滲透性利尿作用使血容量減少， 還可引起血管收縮因子 (包括腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)、內(nèi)皮素、鈣離子等 )和舒張因子 (一氧化氮和前列腺素等 )的比例失調(diào)， 進(jìn)一步加重腎血管收縮。( 2)滲透效應(yīng)在注射對(duì)比劑的第一小時(shí)，對(duì)比劑對(duì)腎小管所造成的滲透負(fù)荷非常高，其 中以高滲對(duì)比劑為最嚴(yán)重。高滲尿使腎小管內(nèi)靜水壓升高，從而降低腎小 球?yàn)V過(guò)壓及 GFR。(3) 對(duì)腎小管上皮的直接毒性作用【 15】對(duì)比劑的化學(xué)毒性可造成對(duì)腎小管上皮的直接毒性作用，還可引起尿酸鹽 沉積、Tamm-Horsfall蛋白分泌和沉淀，從而導(dǎo)致腎小管阻塞，尤其在容量不足的情況下更易

16、發(fā)生。細(xì)胞外高滲環(huán)境還可通過(guò)氧自由基引起的氧化 應(yīng)激誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡。 這些因素都可能導(dǎo)致腎小管的損傷 【16】。(4) 粘滯度假說(shuō)【 17】有學(xué)者認(rèn)為【 18】，在 CIN 的發(fā)生中對(duì)比劑的粘滯度可能也起到一定作 用。但迄今為止， 這些粘滯度假說(shuō)只在大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證， 除了 Liss 的瑞典注冊(cè)研究【 19】以外，尚未得到其他大規(guī)模前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的 支持。對(duì)比劑的粘滯度隨溫度的增加而下降。 通過(guò)加溫操作可以有效地降低各 種對(duì)比劑的粘滯度。(3) CIN 的危險(xiǎn)因素CIN的主要危險(xiǎn)因素為原有腎功能不全、糖尿病和使用對(duì)比劑的劑量過(guò)多，其他可能危險(xiǎn)因素有心力衰竭、高血壓、主動(dòng)脈內(nèi)氣

17、囊反搏、用腎 毒性藥物、高齡和貧血等【20-22】。表3 CIN風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表 【21】分值風(fēng)險(xiǎn)因素（四）CIN的鑒別診斷介入治療術(shù)后腎功能不全的原因有多種，對(duì)CIN的診斷要謹(jǐn)慎，注意與其他病因相區(qū)別。表4 CIN的鑒別診斷【23】病因評(píng)價(jià)腎前性容量不足補(bǔ)液和輸血可以很快糾正失血補(bǔ)液心輸出量減少血管擴(kuò)張劑和/或利尿劑而不是擴(kuò)容，必要時(shí)需要漂浮導(dǎo)管指導(dǎo)補(bǔ)液治療腎性腎臟缺血明確是否有腎動(dòng)脈狹窄腎血管栓塞尋找栓塞征象（如網(wǎng)狀青斑）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏放檢杳主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的位置置位置錯(cuò)誤藥物影響停用腎毒性的藥物腎后性（阻塞性）輸尿管阻塞保證充足的血容量，必要時(shí)插尿管（五）CIN的預(yù)后大多數(shù)行PCI的患者，

18、應(yīng)用對(duì)比劑后血清肌酐值增高通常為一過(guò)性的， 即應(yīng)用對(duì)比劑后的2448小時(shí)內(nèi)血清肌酐值會(huì)增高，3天達(dá)峰值，而在 710天內(nèi)會(huì)回落到或接近基線水平；其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有 關(guān)，腎功能?chē)?yán)重障礙者可造成不可逆性結(jié)果；CIN患者PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡【24】及透析的風(fēng)險(xiǎn)【25，26 （六）CIN的預(yù)防措施預(yù)防措施包括基礎(chǔ)腎功能評(píng)估、對(duì)比劑選擇、水化、控制對(duì)比劑劑量 和藥物治療等，可降低 CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（1 ）基礎(chǔ)腎功能評(píng)估在應(yīng)用碘對(duì)比劑之前評(píng)估基礎(chǔ)腎功能非常重要?；A(chǔ)腎功能評(píng)估是預(yù) 測(cè)接受PCI的患者發(fā)生CIN危險(xiǎn)的重要方法，它可以讓醫(yī)生采取恰當(dāng)?shù)牟?略以降低

19、CIN危險(xiǎn)。單用血清肌酐水平不足以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎功能，尤其是老年、女性或低體重患者。腎小球?yàn)V過(guò)率或肌酐清除率更能準(zhǔn)確反映腎功能 情況。依據(jù)美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)制定的腎臟病患者預(yù)后及生存質(zhì)量指 導(dǎo)（K/DOQI ）建議，臨床醫(yī)師需根據(jù)血清肌酐計(jì)算eGFR值作為評(píng)估腎功能的指標(biāo)，推薦使用簡(jiǎn)化 MDRD公式（腎臟病飲食調(diào)整研究公式） 計(jì)算成人eGFR。MDRD公式的有效性已在不同的人群得到驗(yàn)證。根據(jù)我國(guó)慢性腎臟病人群特征，我國(guó)腎臟病學(xué)者已經(jīng)將該公式進(jìn)行調(diào)整，使之更適合我國(guó)人群【 27】。 CIN 中國(guó)共識(shí)工作委員會(huì)建議，對(duì)所有患者在使用 碘對(duì)比劑檢查之前均應(yīng)計(jì)算 eGFR 值。簡(jiǎn)化 MDRD 公式：GF

20、R ( ml/min/1.73 m2 ) =186 XSCr (mg/dl ) -1.154 x 年齡-0.203X(0.742 女性) X(1.21 黑人) 適合中國(guó)人的改良形式【 27】：GFR ( ml/min/1.73 m2 ) =175 XSCr (mg/dl ) -1.154 x 年齡-0.203 X(0.79 女性)針對(duì)緊急情況，如果使用碘對(duì)比劑進(jìn)行 PCI 治療的獲益大于等待的危 險(xiǎn)， 2009 年的對(duì)比劑腎病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)提出同意在沒(méi)有評(píng)估腎功能 的情況下進(jìn)行操作【 7】。( 2)對(duì)比劑的選擇對(duì)比劑的滲透壓是影響 CIN 發(fā)生的重要因素。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，合 理選擇對(duì)比劑的種類(lèi)

21、是降低高?；颊甙l(fā)生 CIN 的風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。Barrett 等薈萃分析了低滲性對(duì)比劑和高滲性對(duì)比劑的腎臟毒性。 這項(xiàng) 分析共匯總了 31 項(xiàng)有關(guān)對(duì)比低滲性對(duì)比劑和高滲性對(duì)比劑的臨床研究資 料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)： 低滲性對(duì)比劑的腎臟毒性明顯低于高滲性對(duì)比劑 (P=0.02 )【28】。在 2009 年 ACC/AHA/SCAI 的冠狀動(dòng)脈介入治療指南【 29】更新時(shí) 提出，如果需要冠脈造影或行 PCI 術(shù)，等滲對(duì)比劑繼續(xù)被作為 Ia 類(lèi)證據(jù)推 薦給慢性腎臟病患者使用，除此之外其他低滲對(duì)比劑被增加到推薦中，即Ib 類(lèi)的證據(jù)也可以選擇除碘海醇和碘克酸鹽之外的低滲對(duì)比劑，作為（ 3 ）水化通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察分

22、析及隨機(jī)臨床研究證實(shí)了水化是降低 CIN 發(fā)生風(fēng) 險(xiǎn)的關(guān)鍵【 30】。水化可以增加腎血流量，減少腎血管收縮，減少對(duì)比劑 在腎臟停留時(shí)間，減少管型形成，從而降低對(duì)比劑腎病的發(fā)生率。使用等滲晶體液（生理鹽水或重碳酸鹽溶液）比低滲溶液可能更為有效。 Mueller 和他的同事隨機(jī)對(duì) 1620 名病人進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，在造影前 24 小時(shí)一組予 0.9鹽水，一組予 0.45 鹽水，速度均為 1 ml/kg/h ， 0.9 鹽水組對(duì)比劑腎病的發(fā)生率明顯低于 0.45 鹽水組 【31 】。由于目前尚無(wú) 充分證據(jù)表明重碳酸鹽溶液比生理鹽水更好，因此目前提倡使用等滲鹽水 靜脈水化療法。對(duì)于非住院病人持續(xù)靜脈擴(kuò)容不

23、太可能， 一些研究者提出了口服療法。尚無(wú)充分證據(jù)表明口服補(bǔ)液的效果和靜脈持續(xù)生理鹽水輸注相當(dāng)【 31 ， 32】。對(duì)比劑中國(guó)共識(shí)小組認(rèn)為，對(duì)于有 CIN 危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)該在造影前 12小時(shí)并持續(xù)至術(shù)后624小時(shí)給予等滲晶體液（11.5 ml/kg/h ）， 這一方案對(duì)住院病人是可行的，對(duì)非住院病人，則至少術(shù)前 3 小時(shí)開(kāi)始輸 液。（方法：從造影前 6 12 小時(shí)至造影后 12 小時(shí)，應(yīng)用生理鹽水持續(xù) 靜脈點(diǎn)滴（ 1.01.5 ml/kg/h ），保持尿量 75125 ml/h 。但對(duì)心功能 障礙的患者要注意補(bǔ)液速度，以免加重心力衰竭。）4）控制對(duì)比劑劑量對(duì)腎功能不全患者，CAG和PCI時(shí)對(duì)比

24、劑用量應(yīng)更為嚴(yán)格，接受對(duì)比 劑的總量不應(yīng)超過(guò)其基礎(chǔ) GFR毫升數(shù)的2倍【33】，也可參考Cigarroa 計(jì)算公式：5 ml* 體重（kg） /Cr （mg/dl ）。（5）藥物治療目前研究較多的有N-乙酰半胱氨酸（NAC ）、抗氧化劑（抗壞血酸） 他汀、前列腺素E1、腺苷受體抑制劑（茶堿）、多巴胺 -1受體激動(dòng)劑、 小劑量多巴胺、鈣離子拮抗劑等，但尚無(wú)證據(jù)表明上述藥物的預(yù)防和治療 CIN的效果。應(yīng)在術(shù)前至少24小時(shí)停用雙胍類(lèi)、非甾體類(lèi)抗炎藥等藥物， 盡量不用袢利尿劑【34-38】。臨床多學(xué)科專(zhuān)家組成的對(duì)比劑腎病專(zhuān)家共識(shí)工作小組，系統(tǒng)地回顧了 有關(guān)對(duì)比劑腎病方面的文獻(xiàn)，并結(jié)合專(zhuān)家們的臨床實(shí)踐經(jīng)

25、驗(yàn)，共同制定了 應(yīng)用碘對(duì)比劑患者的處理程序計(jì)算eGFR評(píng)價(jià)個(gè)體基礎(chǔ)腎功能評(píng)估CIN的危險(xiǎn)性圖 1 應(yīng)用碘對(duì)比劑患者的處理程序eGFR :估算的腎小球?yàn)V過(guò)率；CIN :對(duì)比劑腎??；NSAID :非甾體類(lèi)抗炎藥；Cr :肌酐六、特殊人群的對(duì)比劑使用策略（一）冠心病合并糖尿病患者糖尿病患者的臨床情況較為復(fù)雜，常合并存在多種疾病，如腎功能衰 竭、卒中等。糖尿病合并冠心病者常常出現(xiàn)彌漫性血管病變、多支血管病 變、遠(yuǎn)端血管病變、 小血管病變、 左主干病變及側(cè)支循環(huán)較差等病變特征。糖尿病是 CIN 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子【 21 ， 39】，急性血糖升高是 CIN 的 危險(xiǎn)因素。同時(shí)，在腎功能損害的基礎(chǔ)上糖尿病可導(dǎo)

26、致 CIN 危險(xiǎn)倍增， eGFR<60 ml/min 時(shí)，糖尿病進(jìn)一步增加了 CIN 的危險(xiǎn)，并增加了術(shù)后控制血糖及治療其它合并癥的復(fù)雜程度。臨床研究【 40， 41 】的結(jié)果顯示，在對(duì)冠心病合并糖尿病這些高危人群進(jìn)行 PCI 手術(shù)時(shí)， 使用等滲對(duì)比劑可以降低發(fā)生 CIN 的風(fēng)險(xiǎn)。 值得一提 的是，在國(guó)內(nèi)學(xué)者 Wang S等【42】的研究中，入組的1,656名接受冠 脈介入手術(shù)的患者中有 828 位 （50）是糖尿病患者。結(jié)果使用低滲對(duì) 比劑后 CIN 的發(fā)生率是使用等滲對(duì)比劑的 4倍。因此，對(duì)于冠心病合并糖 尿病這類(lèi)患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇適合的對(duì)比劑類(lèi)型。對(duì)于服用雙胍類(lèi)藥物治療糖尿病的患者，同

27、時(shí)接受對(duì)比劑治療時(shí)，由 于對(duì)比劑可能會(huì)影響腎功能，導(dǎo)致乳酸在體內(nèi)的蓄積，可能會(huì)導(dǎo)致乳酸酸 中毒。因此，服用雙胍類(lèi)藥物治療糖尿病的患者，使用對(duì)比劑前 48 小時(shí) 內(nèi)應(yīng)停用雙胍類(lèi)降糖藥物。歐洲泌尿放射學(xué)會(huì)指南【 10 】指出在使用對(duì)比劑前后 48 小時(shí)應(yīng)停用 雙胍類(lèi)降糖藥， 患者應(yīng)充分水化， 至少口服或靜脈滴注生理鹽水 100 ml/h ， 直到術(shù)后 24 小時(shí)，密切監(jiān)測(cè)腎功能?？偟膩?lái)說(shuō)，只有確信未發(fā)生急性腎 損傷時(shí)，才可以重新使用該藥。（二）冠心病合并慢性腎功能不全腎功能不全是PCI預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)因素【43】，使PCI術(shù)后的風(fēng) 險(xiǎn)增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，腎衰或腎病是對(duì)比劑導(dǎo)致死亡的主要原因。

28、 綜合各種資料后發(fā)現(xiàn)， eGFR<60 mL/min （相當(dāng)于男性血清肌酐3 1.3 mgdL或115 umol/L ，女性血清肌酐3 1.0mgdL 或88.4 umol/L ）的患者 發(fā)生 CIN 的危險(xiǎn)顯著升高，應(yīng)特別小心。對(duì)慢性腎功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇和應(yīng)用合適的對(duì)比劑種類(lèi)，根據(jù)2009 年 ACC/AHA/SCAI 的冠狀動(dòng)脈介入治療指南推薦: 對(duì)合并慢性腎病但未長(zhǎng)期透析的患者接受 PCI 手術(shù)時(shí)，推薦使用等滲對(duì)比劑 （Ia 類(lèi)證據(jù) ）；Ib 類(lèi)證據(jù)推薦使用低滲對(duì)比劑（除碘海醇和碘克酸外 。中國(guó)對(duì)比劑專(zhuān)家 共識(shí)委員會(huì)也得出相同結(jié)論；同時(shí)，術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液水化，并嚴(yán)格控制對(duì)比 劑劑

29、量。水化是目前唯一被循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的有效預(yù)防措施，目前提倡使用 等滲鹽水靜脈水化療法，實(shí)際應(yīng)用中水化量需要根據(jù)患者心功能、水負(fù)荷 情況適當(dāng)調(diào)整；同時(shí)，在保證造影質(zhì)量和手術(shù)操作的前提下，選擇合適的 對(duì)比劑用量【 44】。（三 急性冠脈綜合征患者急性冠脈綜合征（ Acute Coronary Syndrome ， ACS 是目前臨床上 常見(jiàn)的急危重癥之一。非 ST段抬高ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段 抬高 MI 。在這些患者中，可采取早期保守策略和早期介入策略。循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)表明：對(duì)危險(xiǎn)度高的患者，早期介入治療策略顯示了明顯優(yōu)勢(shì)，其 生存率及預(yù)后有了顯著提高。發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，由于患者伴發(fā)疼

30、痛、焦慮、出汗、惡心、嘔吐 等癥狀，導(dǎo)致體液丟失過(guò)多。由于患者病情危急，醫(yī)生在治療中過(guò)多注意 患者的病痛、治療方案的確定、 PCI 前的準(zhǔn)備，往往忽略了對(duì)其進(jìn)行有效 的預(yù)防與干預(yù)措施，腎功能不能得到及時(shí)評(píng)估，水化困難。且由于醫(yī)護(hù)人 員未能及時(shí)向家屬介紹患者病情， 家屬缺乏健康教育知識(shí)， 不能積極配合， 加重了血容量的不足。此外，部分病人同時(shí)合并高血壓、糖尿病等，腎功 能損傷或潛在損傷。以上諸多因素導(dǎo)致患者術(shù)后易發(fā)生急性腎損傷。Kini AS等對(duì)12997例PCI患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示 CIN發(fā)生率為5.9 %，其中CRI組的CIN發(fā)生率為11.3 %，BSC正常組的CIN發(fā)生 率為 5.1

31、 。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，急診 PCI 手術(shù)的對(duì)比劑腎病發(fā)生率較高【 45 】。對(duì)于急診 PCI 患者，我們術(shù)前應(yīng)充分了解患者病史，如時(shí)間允許，對(duì) 患者的腎功能進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并給予適量補(bǔ)液；術(shù)中在治療原發(fā)病和控制 疾病狀態(tài)的同時(shí)，謹(jǐn)慎選擇和應(yīng)用合適的對(duì)比劑種類(lèi)，嚴(yán)格控制對(duì)比劑劑 量，并注意控制推注速度，延長(zhǎng)推注間隔時(shí)間，以免造成嚴(yán)重的心、腎等 不良事件【46】；加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和教育； 術(shù)后觀察并記錄尿量， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，給予積極靜脈、口服補(bǔ)液和綜合腎臟保護(hù)，促進(jìn)對(duì)比劑 的排泄。（四）老年冠心病患者目前， PCI 在老年冠心病患者中應(yīng)用日益普遍。 隨著年齡增加， 出現(xiàn)不 良事件的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增

32、加。對(duì)比劑腎病的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增高。老年人的冠狀動(dòng)脈病理形態(tài)學(xué)改變以及臨床狀況復(fù)雜。隨著年齡的增 長(zhǎng)，血管僵硬度增加，內(nèi)皮功能下降，結(jié)果導(dǎo)致血管舒張功能減退及多能 干細(xì)胞修復(fù)血管的功能下降【 47】；中老年人群中約有 8存在腎功能不 全。老年病人隨年齡增長(zhǎng)，腎小管分泌和濃縮能力逐漸下降，腎臟體積和 血流量隨年齡的增加而減少，對(duì)對(duì)比劑介導(dǎo)的毒性作用的代償能力的降 低；多支血管病變、復(fù)雜病變及血管?chē)?yán)重迂曲和鈣化，尤其是80歲冠心病患者，臨床及冠脈情況復(fù)雜，增加了 PCI 治療難度及風(fēng)險(xiǎn)，需要大劑量 的對(duì)比劑； 此外， 老年人還往往合并存在多種疾病， 如腎功能衰竭、 卒中、 腫瘤等【 48】

33、 。以上這些因素導(dǎo)致老年患者發(fā)生 CIN 的危險(xiǎn)增加，腎臟 快速修復(fù)功能下降。臨床醫(yī)生應(yīng)注意老年患者病情的復(fù)雜性，衡量利弊及其與其他治療方式相比較療效的差異進(jìn)行綜合評(píng)估，決定 PCI 與否，在 PCI 術(shù)前對(duì)患者的臨床 情況進(jìn)行全面評(píng)估并慎重選擇治療策略。 老年患者 PCI 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較非老 年患者高，應(yīng)采取相應(yīng)措施預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在 PCI 術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者腎 功能狀態(tài)，根據(jù)上述公式，評(píng)估腎功能情況；手術(shù)操作前后根據(jù)患者狀態(tài) 給予積極有效的水化治療，若患者身體狀況允許，術(shù)前 12 小時(shí)并持續(xù)至 術(shù)后 624 小時(shí)給予等滲晶體液（ 11.5 ml/kg/h ）；選擇合適對(duì)比劑， 根據(jù) 2009 年 ACC/AHA/SCAI 指南選擇等滲對(duì)比劑或低滲對(duì)比劑（除外 碘海醇和碘克酸）。臨床研究【 42】結(jié)果提示，等滲對(duì)比劑的老年患者 CIN 的發(fā)生率較低，因此，對(duì)老年患者使用對(duì)比劑時(shí)應(yīng)慎重選擇對(duì)比劑類(lèi) 型。此外， 對(duì)老年患者盡量減少術(shù)中的用量， 按照推薦最大對(duì)比劑用量 =5 ml x體重（Kg ） /基礎(chǔ)血清肌酐（mg/dl ），使應(yīng)到達(dá)診斷結(jié)果的適當(dāng)劑 量對(duì)比劑用量盡量控制在 150 ml 以內(nèi)；術(shù)后應(yīng)注意補(bǔ)充液