第六章 隊(duì)列研究

1、第六章 隊(duì)列研究一、教學(xué)大綱要求掌握隊(duì)列研究的基本原理和方法；隊(duì)列研究的類型；累計(jì)發(fā)病率、發(fā)病密度、標(biāo)化死亡比、相對(duì)危險(xiǎn)度、歸因危險(xiǎn)限度、人群歸因危險(xiǎn)度的含義和計(jì)算方法。熟悉選擇隊(duì)列研究方法的指征；確定研究隊(duì)列的基本要求和注意事項(xiàng)；決定樣本大小的條件和方法；資料的分析方法；人時(shí)的概念。了解隊(duì)列研究的基本步驟；隊(duì)列研究的常見(jiàn)偏倚及其克服方法，特別是失訪偏倚及錯(cuò)分偏倚；隊(duì)列研究的優(yōu)缺點(diǎn)。二、 學(xué)大綱精要（一） 隊(duì)列研究的基本原理和方法1隊(duì)列研究（cohort study）也是流行病學(xué)分析性研究方法的基本方法之一。隊(duì)列研究的基本原理是，按照研究開(kāi)始時(shí)人群是否暴露于某因素，將人群分為暴露組和非暴露組，

2、然后隨訪兩組一定的時(shí)間，觀察并收集兩組所研究疾病的發(fā)生情況，計(jì)算和比較暴露組和菲暴露組的發(fā)病率（或死亡率）。如果暴露組所研究疾病的發(fā)病率明顯地高于非暴露組該病的發(fā)病率，則認(rèn)為該暴露因素與疾病的發(fā)生有關(guān)系。隊(duì)列研究有時(shí)也稱為隨訪研究（follow-up study）或發(fā)病率研究（incidence study）。2隊(duì)列研究的主要特點(diǎn)之一是：研究開(kāi)始時(shí)暴露已經(jīng)發(fā)生，而且研究者知道每個(gè)研究對(duì)象的暴露情況。3隊(duì)列研究是發(fā)病率研究，所關(guān)心的是某病在人群中發(fā)生的概率（累計(jì)發(fā)病率）和發(fā)生速度（發(fā)病率）。因此在研究開(kāi)始時(shí)研究對(duì)象不應(yīng)當(dāng)患有所研究的疾病。在隊(duì)列研究開(kāi)始之前，常進(jìn)行一次橫斷面研究。4隊(duì)列研究的人群

3、一方面開(kāi)始時(shí)不患有所研究的疾病，同時(shí)要求每個(gè)研究對(duì)象在隨訪過(guò)程中均有可能成為所研究疾病的病人。5隊(duì)列研究資料可直接用來(lái)計(jì)算疾病的發(fā)病率，累計(jì)發(fā)病率和歸因危險(xiǎn)度。如果知道人群中暴露的比例，也可計(jì)算人群歸因危險(xiǎn)度。歸因危險(xiǎn)度和人群歸因危險(xiǎn)度反映了疾病預(yù)防中的意義。6隊(duì)列研究可以計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度RR，RR的本質(zhì)是比（rate ratio）或危險(xiǎn)比（risk ratio），是暴露組發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率之比。RR的大小反映的是病因?qū)W聯(lián)系的大小。7隊(duì)列研究是從因到果的研究，能比較明確地提出暴露與疾病的時(shí)間關(guān)系。8隊(duì)列研究尤其適用于暴露率低的危險(xiǎn)因素的研究。9失訪偏倚是隊(duì)列研究中最重要的偏倚

4、，應(yīng)注意克服。（二）三類隊(duì)列研究1回顧性隊(duì)列研究開(kāi)始研究所關(guān)心的暴露和疾病均已發(fā)生，研究者不需要等待疾病或死亡的發(fā)生，而是根據(jù)已有的資料來(lái)確定暴露組和非暴露組，以及各成員的死亡和疾病情況?；仡櫺躁?duì)列研究完全取決于是否存在完整的暴露與疾病資料。同時(shí)，該類研究無(wú)法對(duì)可能的混雜因素進(jìn)行有效的控制。2前瞻性隊(duì)列研究最適宜做因果關(guān)系的推論，但觀察時(shí)間長(zhǎng)，耗資大，失訪等問(wèn)題值得注意。3雙向性隊(duì)列研究最適宜于評(píng)價(jià)對(duì)人體健康同時(shí)具有短期效應(yīng)和長(zhǎng)期作用的暴露因素。（三）暴露問(wèn)題1暴露的概念定義：暴露的概念定義越準(zhǔn)確越好，可以保證勻質(zhì)的暴露組。暴露的概念定義就是保證把真正暴露和無(wú)關(guān)暴露區(qū)分開(kāi)來(lái)，把暴露本身與暴露的

5、結(jié)果區(qū)分開(kāi)來(lái)。暴露的概念定義要求考慮疾病的誘導(dǎo)期和潛伏期，即沒(méi)有滿足最短誘導(dǎo)期和潛伏期的病人，不能算做已經(jīng)暴露到研究因素，即該病人與研究的暴露因素?zé)o關(guān)。從暴露的概念定義出發(fā)，隨訪不能從暴露到某因素的當(dāng)天就開(kāi)始。暴露的概念定義需要考慮暴露的累計(jì)影響。常用的指標(biāo)是暴露的期限。2暴露的工作定義用來(lái)回答哪些暴露的個(gè)體可以考慮為已經(jīng)暴露而納入暴露組。暴露的工作定義受到研究的特殊性和可行性等實(shí)際情況的影響。（四）分析原則：隊(duì)列研究的結(jié)果可以用來(lái)計(jì)算疾病的發(fā)病率或死亡率。由于疾病的發(fā)病率和死亡率隨年齡、性別、種族和時(shí)間等因素而變化，因此通常計(jì)算的是發(fā)病專率或死亡專率。比較暴露組與非暴露組研究疾病的發(fā)病率或死

6、亡率。如果隊(duì)列研究是用一般人群死亡率與暴露組做比較，通常得到的是標(biāo)準(zhǔn)化死亡比（SMR）。人時(shí)的計(jì)算及暴露與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)。三、 典型試題分析（1）為確定一種新發(fā)明的避孕藥是否增加了中風(fēng)的危險(xiǎn)，進(jìn)行了一項(xiàng)隊(duì)列研究。選取生育年齡的一個(gè)隨機(jī)樣本，發(fā)現(xiàn)9920名婦女適于作為研究對(duì)象，其中1000名定期使用該種避孕藥，其他人不用。對(duì)整個(gè)樣本人群隨訪10年，結(jié)果如下（表6-1）：表6-1 避孕藥與中風(fēng)關(guān)系的隊(duì)列研究表6-1 避孕藥與中風(fēng)關(guān)系的隊(duì)列研究中風(fēng)病例未中風(fēng)者合 計(jì)? 服避孕藥者未服避孕藥者1010990891010008920合 計(jì)2099009920由上表資料能得出哪些結(jié)論？（找出最佳答案）

7、A 使用該藥確實(shí)增加了中風(fēng)的危險(xiǎn)，因?yàn)槭褂迷撍幍娜酥杏?%發(fā)生中風(fēng)，而未使用該藥的人中有0.1%(10/8920)發(fā)生中風(fēng)。B 使用該藥并未增加中風(fēng)危險(xiǎn)，因?yàn)橹酗L(fēng)病例中有50%（10/20）使用了該藥， 50%未使用該藥。C 使用該藥并未增加中風(fēng)危險(xiǎn)，因?yàn)殡m然使用該藥的人中1%確實(shí)發(fā)生了中風(fēng)，但使用該藥的人中尚有99%（990/1000）并未發(fā)生中風(fēng)。D 使用該藥確實(shí)增加了中風(fēng)危險(xiǎn)。下述事實(shí)表明了這種危險(xiǎn)的程度；中風(fēng)病例中50%（10/20）使用該藥，而未中風(fēng)病例中10%（990/9900）使用該藥。E 以上答案均不正確。答案：A【評(píng)析】本題考試要點(diǎn)：隊(duì)列研究的基本原理我們所要比較的是藥物使用

8、者和未使用者間的發(fā)病率。而藥物使用者和未使用者中兩個(gè)率分別為10/1000和10/8920。所以正確的答案應(yīng)當(dāng)是A。而B(niǎo)僅僅涉及中風(fēng)患者（即只是分子部分資料），所以不正確。C也不正確，因?yàn)楸仨毐容^藥物使用者發(fā)生中風(fēng)的頻率，而非未發(fā)生中風(fēng)者的頻率（990/1000）。D關(guān)于危險(xiǎn)的結(jié)論是正確的，但為支持這一結(jié)論而進(jìn)行的比較在隊(duì)列研究中是不對(duì)的。（2）一次隊(duì)列研究的結(jié)果，城市和農(nóng)村男性腦卒中發(fā)病率資料如下（表6-2，表6-3）： 表6-2 某城市和農(nóng)村腦卒中發(fā)病率資料農(nóng)村城市危險(xiǎn)人口腦卒中病例發(fā)病率（）5292445.39374143.8表6-3 農(nóng)村和城市男性各年齡組腦卒中發(fā)病率 ()農(nóng) 村城 市

9、危險(xiǎn)人口病例發(fā)病率危險(xiǎn)人口病例發(fā)病率35455565不清楚1478713316021341606.834.530.1100.043618819510315671315013.837.266.7145.6合 計(jì)5292445393741438該研究實(shí)施周密，診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)仔細(xì)標(biāo)化，樣本有充分代表性，很少失訪，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。請(qǐng)根據(jù)該資料判斷下述結(jié)論：A 該樣本中，農(nóng)村男性發(fā)病率較高表明尚存在與農(nóng)村環(huán)境條件有關(guān)的增加危險(xiǎn)的因素。B 該樣本中，因?yàn)槊總€(gè)年齡組內(nèi)城市發(fā)病率均高于農(nóng)村，所以還存在著與城市生活條件有關(guān)的增加危險(xiǎn)的有關(guān)因素（除年齡因素外）。C 這些資料不能進(jìn)行城市與農(nóng)村之間率的比較，因?yàn)槌鞘械?/p>

10、危險(xiǎn)人口幾乎是農(nóng)村的2倍。D 該研究在抽取樣本時(shí)，分配年齡方面犯有錯(cuò)誤。因?yàn)楸M管總率顯示農(nóng)村男性較高，但按年齡組分別統(tǒng)計(jì)時(shí)，城市中各年齡組的率度比農(nóng)村的高。E 以上答案均不正確。答案：B【評(píng)析】本題考試要點(diǎn)：隊(duì)列研究的分析思路。A是不正確的，每個(gè)年齡別的發(fā)病率農(nóng)村均低于城市，所以不同年齡分布可以解釋農(nóng)村男性總的發(fā)病率較高。C也是不正確的，因?yàn)槭菍?duì)率進(jìn)行比較。D也是不正確的，因?yàn)椴淮嬖谄?。只有B是正確答案，因?yàn)槊總€(gè)年齡組的發(fā)病率都是城市高于農(nóng)村，所以除了年齡因素外，城市還應(yīng)有其它增加危險(xiǎn)的因素。四、習(xí)題（一）單項(xiàng)選擇題(1) 隊(duì)列研究中調(diào)查對(duì)象應(yīng)選擇A 在有該病者中，選擇有、無(wú)某種暴露因素的兩

11、個(gè)組B 在有該病者中，選擇有某種暴露因素的為一組，在無(wú)該病者中選擇無(wú)某種暴露因素的為另一組C 在無(wú)該病者中選擇有某種暴露因素的為一組，在有該病者中選擇無(wú)某種暴露因素的為另一組D 在無(wú)該病者中，選擇有、無(wú)某種暴露因素兩組E 任選有無(wú)暴露的兩個(gè)組（2）在隊(duì)列研究中A 不能計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度 B 不能計(jì)算特異危險(xiǎn)度 C 只能計(jì)算比值比來(lái)估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度D 既可計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度，又可計(jì)算特異危險(xiǎn)度 E 以上都不是（3）隊(duì)列研究的最大優(yōu)點(diǎn)在于A 對(duì)較多的人群進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪B 發(fā)生選擇偏倚的可能性比病例對(duì)照研究少C 較直接地確定病因與疾病的因果關(guān)系D 對(duì)混雜因素的作用易于控制E 研究結(jié)果常能代表全人群（4）

12、相對(duì)危險(xiǎn)度是A 暴露組發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率之比B 暴露組發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率之差C 病例組有某因素的比例與對(duì)照組無(wú)某因素的比例之比D 病例組有某因素的比例與對(duì)照組無(wú)某因素的比例之差E 以上都不是（5） 以人年為單位計(jì)算的率為A 發(fā)病率 B 發(fā)病密度 C 病死率 D 現(xiàn)患率 E 死亡率（6） 進(jìn)行某種疾病的隊(duì)列研究最初選擇的隊(duì)列是A 患該病病人 B 不患該病的人 C 具有病因因素的人 D 不具有病因因素的人E 具有該病家族史的人（7） 評(píng)價(jià)某致病因素對(duì)人群危害程度使用A RR B AR C PAR D AR% E 死亡比例（8） 用人年為單位計(jì)算發(fā)病率可信的一

13、個(gè)前提是A 樣本含量必須足夠大 B 追蹤觀察的時(shí)間必須足夠長(zhǎng) C 相對(duì)危險(xiǎn)度必須足夠大D 觀察期相對(duì)危險(xiǎn)度變異小 E 暴露因素在人群中比例高(9) 下述哪項(xiàng)不是前瞻性調(diào)查的特點(diǎn)A 可直接計(jì)算發(fā)病率 B 多數(shù)情況下要計(jì)算人年發(fā)?。ㄋ劳觯┞?C 多用于罕見(jiàn)疾病D 每次調(diào)查能同時(shí)研究幾種疾病E 因素可分為幾個(gè)等級(jí)，以便計(jì)算劑量反應(yīng)關(guān)系（10）隊(duì)列研究最大的優(yōu)點(diǎn)是：A 對(duì)較多的人進(jìn)行較長(zhǎng)期的隨訪 B 發(fā)生偏倚的機(jī)會(huì)少 C 較直接地驗(yàn)證病因與疾病的因果關(guān)系D 較易控制混雜因子 E 研究的結(jié)果常能代表全人群（二） 多項(xiàng)選擇題（11） 隊(duì)列研究的缺點(diǎn)A. 包括資料靠回憶提供，可能存在偏倚B. 觀察時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)

14、用高C. 暴露人年計(jì)算工作量較為繁重D. 不適用多因素疾病研究E. 準(zhǔn)備工作繁重，設(shè)計(jì)要求高（12）下表為對(duì)職業(yè)男性工人進(jìn)行的一次隊(duì)列研究結(jié)果：表6-4 重度吸煙與不吸煙者冠心病、肺癌年齡調(diào)整死亡率（/105/年）肺癌冠心病重度吸煙者不吸煙者1607590422根據(jù)這些結(jié)果，可以認(rèn)為：A 如果人們都不吸煙，則所挽救的不患肺癌的工人多于不患冠心病的工人。B 如果人們都不吸煙，則所挽救的不患冠心病的工人多于不患肺癌的工人。C 重度吸煙對(duì)肺癌帶來(lái)的相對(duì)危險(xiǎn)比冠心病高。D 重度吸煙對(duì)冠心病帶來(lái)的相對(duì)危險(xiǎn)比肺癌高。E 所給數(shù)據(jù)難以區(qū)分重度吸煙與肺癌和冠心病的關(guān)系的大小。（13） 隊(duì)列研究的缺點(diǎn)包括：A

15、資料靠回憶提供，可能存在偏倚。B 觀察時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。C 暴露人年計(jì)算工作量較為繁重。D 不適用于多因素疾病研究。E 準(zhǔn)備工作復(fù)雜，設(shè)計(jì)要求高。（三） 名詞解釋(14) 相對(duì)危險(xiǎn)度RR（relative risk）(15) 前瞻性隊(duì)列研究（prospective study）(16) 累計(jì)發(fā)病率CI（cumulative incidence）（17）標(biāo)化死亡比SMR（standard mortality ratio）（18）歸因危險(xiǎn)度百分比AR%（attributable risk percent）（四） 論述題(19) 在一項(xiàng)比較糖尿病患者死亡和整個(gè)人群預(yù)期死亡的研究中，糖尿病患者心肌梗死死

16、亡數(shù)為1107，而人群預(yù)期死亡數(shù)為531。請(qǐng)計(jì)算SMR，并予以描述。(20) 兩項(xiàng)關(guān)于冠心病的隊(duì)列研究，一個(gè)是美國(guó)麻省的Framingham，另一個(gè)是在Puerto Rico進(jìn)行的。兩地采用的方法相同，診斷的標(biāo)準(zhǔn)相同，研究期間人口變動(dòng)很小且?guī)缀跸嗟龋谛牟](méi)有能完全治愈的方法。研究的部分結(jié)果如下：表 1960-1970年間兩地60-64歲男性冠心病患病率和發(fā)病率患病率（/105）（1970年）平均發(fā)病率（/105）（19601970年）Framingham37.427.0Puerto Rico15.55.2根據(jù)該資料，對(duì)于該年齡組男性冠心病死亡率可以做出如下哪種推論：A Framingham

17、比Puerto Rico高B Puerto Rico比Framingham高C Framingham與Puerto Rico同樣高（21）失訪偏倚是隊(duì)列研究難以避免的一種偏倚，特別是較大型及較長(zhǎng)時(shí)間的研究。為了將失訪偏倚的影響減到最低，應(yīng)當(dāng)采取哪些措施？（22）某醫(yī)師認(rèn)為成年早期攝入大量的糖可能導(dǎo)致成年男性易于疲勞和性功能減退。該醫(yī)師決定檢驗(yàn)該假設(shè)。他詢問(wèn)30歲健康男性的糖攝入量，然后將研究對(duì)象分為糖攝入量多和攝入量少兩組。10年后，他在一個(gè)月的時(shí)間里訪視了糖攝入量多的一組人，詢問(wèn)他們的精力、體力和性功能。隨后一個(gè)月，他又對(duì)糖攝入量少的一組人進(jìn)行了同樣的調(diào)查。 他發(fā)現(xiàn)糖攝入量多的人中陽(yáng)痿和疲乏

18、勞累的相對(duì)頻率較高。請(qǐng)你分析一下該隊(duì)列研究有何不足之處。五、答題要點(diǎn)（一）單項(xiàng)選擇題（1）D （2）D （3）C （4）A （5）B（6）B （7）C （8）D （9）C （10）C（二）多項(xiàng)選擇題（11）BCDE （12）BC （13）BCDE（三）名詞解釋（14）相對(duì)危險(xiǎn)度是暴露組與非暴露組發(fā)病率或死亡率之比。（15）前瞻性隊(duì)列研究指一般意義上的前瞻性研究，即從研究開(kāi)始縱向地隨訪觀察研究隊(duì)列的所有成員，觀察一定時(shí)間后，比較暴露組與非暴露組某種疾病的發(fā)病率或死亡率，借以判斷暴露因素與疾病的聯(lián)系。（16）累計(jì)發(fā)病率為，當(dāng)觀察人口比較穩(wěn)定時(shí)，以開(kāi)始觀察時(shí)的人口數(shù)為分母，整個(gè)觀察期內(nèi)發(fā)病人數(shù)為分子，不考慮觀察時(shí)間的長(zhǎng)短，得到觀察期內(nèi)的累計(jì)發(fā)病率。（17）當(dāng)發(fā)病率或死亡率比較低時(shí)，不宜直接計(jì)算率，可以全人口的死亡率為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算該觀察人群的理論死亡人數(shù)，即預(yù)期死亡人數(shù)，實(shí)際死亡數(shù)與預(yù)期死亡數(shù)之比即為標(biāo)化死亡比。（18）歸因危險(xiǎn)度百分比又稱病因分值（etiologic fraction），指暴露人群中歸因于暴露的發(fā)病或死亡占全部病因的百分比。（五） 論述題（19） SMR=1107/531=208% 。 對(duì)糖尿病來(lái)說(shuō)，心肌梗死的死亡率是整個(gè)人群的208%，或大約是整個(gè)人群的2倍（年齡標(biāo)化后）。（20）1