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非煤礦礦山建設項目安全設施設計審查申請表建設項目名稱建設單位名稱建設單位聯(lián)系人聯(lián)系方式建設項目設計單位設計單位資質(zhì)證書編號安全預評價單位評價單位資質(zhì)證書編號預評價報告?zhèn)浒笝C關(guān)預評價報告?zhèn)浒柑柦ㄔO項目生產(chǎn)能力項目總投資預算其中：安全設施投資預算建設項目簡介：（項目重大危險源，主要危險、危害因素：預評價意見落實情況：建設單位：（蓋章）年月日非煤礦礦山建設項目安全設施設計審批表申請單位：建設項目名稱：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：申請日期：年月日福建省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣非煤礦礦山建設項目基本情況表建設項目名稱地址郵政編碼法人代表項目負責人經(jīng)辦人聯(lián)系電話經(jīng)濟類型開采礦種新建工程性質(zhì)改建設計能力擴建設計單位開拓方式安全預評價單位建設項目總概算安全設施設計概算建設工期礦山生產(chǎn)工藝流程及生產(chǎn)中主要危險、危害因素簡述：安全設施設計審查意見安全設施設計審查人員名單姓名單位職務/職稱簽名安全設施設計審查審批表修改設計審查意見經(jīng)辦人：年月日處（科）務會意見處（科）室負責人：年月日局領導意見局領導：年月日* 封面及基本情況表由申請單位填寫。（審批表一式三份） ，分別存經(jīng)辦處（科）和局。

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