護(hù)理干預(yù)對顱內(nèi)高壓患者腰椎穿刺依從性和安全性的影響

1、護(hù)理干預(yù)對顱內(nèi)高壓患者腰椎穿刺依從性和安全性的影響         【關(guān)鍵詞】  護(hù)理干預(yù) 顱內(nèi)高壓 腰椎穿刺依從性 安全性腰椎穿刺術(shù)（Lumbar Puncture， LP）是神經(jīng)內(nèi)科最常用的診療操作之一,通過刺入蛛網(wǎng)膜下腔來獲取腦脊液以協(xié)助臨床診斷，同時去除過多腦脊液或者緩解顱內(nèi)高壓1。顱內(nèi)高壓患者由于頭痛、嘔吐、血壓過高及其他心理社會因素的影響，導(dǎo)致不配合甚至拒絕腰椎穿刺，致使穿刺成功率下降、危險性增加，直接影響到疾病的診斷、治療和預(yù)后。本科對2005年6月至2008年6月102名顱內(nèi)高壓腰椎穿刺患

2、者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，收到了較好效果。報告如下。1  臨床資料1.1  對象 根據(jù)實用神經(jīng)病學(xué)中顱內(nèi)高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)2，對具有以下2條以上顱內(nèi)高壓臨床表現(xiàn)，需要做腰椎穿刺的102例患者實施護(hù)理干預(yù)：（1）頭痛：頭部持續(xù)性脹痛或額部、兩顳部搏動性頭痛，體位改變、咳嗽或用力時加重；（2）脫水劑使用后頭痛明顯減輕；（3）嘔吐，典型者呈噴射性；（4）脈搏徐緩，血壓升高；（5）腦膜刺激征陽性；（6）眼底檢查見視神經(jīng)乳頭水腫。102例中男58例，女44例；顱內(nèi)感染72例，腦血管疾病16例，其他14例；年齡1673（42.4±9.4）歲；文化程度:小學(xué)及以下48例,中學(xué)39例

3、,大專及以上15例。均為首次接受腰椎穿刺術(shù)。已排除：（1）意識障礙，呼吸不規(guī)則，生命體征不穩(wěn)定者；（2）顱內(nèi)占位性病變引起的顱內(nèi)高壓者；（3）脊柱畸形、局部皮膚感染者；（4）有精神病病史者。1.2 護(hù)理干預(yù)措施 患者腰椎穿刺前，由統(tǒng)一培訓(xùn)的主管護(hù)師對其實施認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)、行為干預(yù)、危險因素干預(yù)。（1）認(rèn)知干預(yù)：評估患者的受教育程度、學(xué)習(xí)能力，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的口教方法,對小學(xué)及以下文化程度者采取口頭講述為主，配合看圖說明、觀看錄象及動作演示等，對中學(xué)及以上文化程度的患者采取書面與口頭講述相結(jié)合的方法，盡可能用通俗易懂的語言給患者解釋腰椎穿刺的整個操作過程、目的和注意事項

4、等,使患者從主觀上能積極配合腰椎穿刺術(shù)。（2）情緒干預(yù)：首先要態(tài)度和藹、技術(shù)過硬，取得患者及其家屬的信任；了解患者的心理狀態(tài),鼓勵患者說出心中的焦慮，再針對產(chǎn)生焦慮的原因?qū)ζ溥M(jìn)行有針對性的心理疏導(dǎo)；請病區(qū)內(nèi)做過腰椎穿刺病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，減輕患者對腰椎穿刺的顧慮；介紹施行腰椎穿刺的醫(yī)生的相關(guān)信息，聯(lián)系醫(yī)生與患者進(jìn)行有效的溝通，增加患者對醫(yī)生的信任；請患者家屬參與心理支持的全過程，配合做好患者的心理支持工作；對實施認(rèn)知、情緒干預(yù)后仍有焦慮或躁動不合作的患者在腰椎穿刺前510min遵醫(yī)囑予安定針510mg緩慢靜脈注射。（3）行為干預(yù)：訓(xùn)練患者床上排尿，預(yù)防尿潴留；做腰椎穿刺體位訓(xùn)練，使在腰

5、椎穿刺時能更好地暴露穿刺部位；對患者進(jìn)行肌肉放松和深呼吸訓(xùn)練，使其在心理緊張時轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮。（4）危險因素干預(yù)：指導(dǎo)患者絕對臥床休息，避免情緒激動、劇烈咳嗽、用力排便等，體位改變時動作宜緩慢，以免誘發(fā)腦疝；在腰椎穿刺前用周圍靜脈留置針建立靜脈通路；遵醫(yī)囑在腰椎穿刺前3040min快速靜脈滴注20%甘露醇125250ml（半小時內(nèi)滴完）；甘露醇輸完后血壓仍過高的患者根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑給予合適的降壓藥，以控制血壓，減輕頭痛，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腰椎穿刺過程中發(fā)生腦疝。1.3 效果評價 發(fā)調(diào)查表，向患者做好解釋后，中學(xué)及以上文化程度的患者自行填寫,小學(xué)及以下文化程度者征得同意后，根據(jù)患

6、者的口述記錄。分別于實施護(hù)理干預(yù)前及腰椎穿刺前10min對患者進(jìn)行測評。并在腰椎穿刺過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對患者的配合情況、穿刺成功率、有無并發(fā)腦疝、呼吸抑制等并發(fā)癥進(jìn)行評價。評價內(nèi)容分認(rèn)知評價、焦慮評定、頭痛評定和血壓過高評定。（1）認(rèn)知評價：一般情況，腰穿知識認(rèn)知是否正確，是否愿意接受腰椎穿刺。（2）焦慮評定：應(yīng)用焦慮自評量表（SAS）3，共20個項目4級，20題的得分相加總分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得出標(biāo)準(zhǔn)分，50分即評定該患者存在焦慮。（3）頭痛評定：依據(jù)疼痛程度4級評估法4，0級：無痛或稍感不適;1級：輕微疼痛,可忍受;2級：明顯疼痛,仍可忍受;3級：劇烈疼痛,不能忍受或大

7、喊大叫。評分2級即評定存在頭痛。（4）血壓過高評定：收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg即評定該患者血壓過高。1.4  統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用2檢驗。以P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果   護(hù)理干預(yù)前后從患者對腰椎穿刺的認(rèn)知是否正確、是否感到焦慮、是否愿意腰椎穿刺、是否感到頭痛和血壓是否過高5個方面進(jìn)行比較，經(jīng)配對2檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.01），詳見表1?；颊咴谘荡┐踢^程中主動配合率達(dá)到100%,穿刺成功率為98%，無腦疝和呼吸抑制發(fā)生。表1  護(hù)理干預(yù)前后患者腰穿依從性和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)n(略)  

8、       3  討論3.1  良好的護(hù)患關(guān)系是護(hù)理干預(yù)取得成功的關(guān)鍵 護(hù)士要通過自己良好的語言、神情、態(tài)度和行為去影響患者，改變患者的認(rèn)知、情緒和行為，首先必須取得患者及其家屬的信任，建立起良好的護(hù)患關(guān)系。本科挑選了態(tài)度和藹、理論扎實、技術(shù)過硬、經(jīng)驗豐富、有責(zé)任心的主管護(hù)師對患者實施護(hù)理干預(yù)，得到了患者及家屬的普遍好評，使護(hù)理干預(yù)達(dá)到了良好的效果。3.2  改變錯誤認(rèn)知是提高腰椎穿刺依從性的前提 錯誤認(rèn)知會導(dǎo)致患者產(chǎn)生異常的情緒反應(yīng)及行為障礙5?；颊哂捎谌狈ρ荡┐痰南嚓P(guān)知識，以及

9、民間流傳的關(guān)于腰椎穿刺的誤解，使患者拒絕或不愿意進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)。本組干預(yù)前有62例對腰椎穿刺的相關(guān)知識認(rèn)知錯誤,21例不愿意進(jìn)行腰椎穿刺術(shù),經(jīng)過進(jìn)行認(rèn)知干預(yù),提高了患者的認(rèn)知水平,消除了錯誤認(rèn)識,減輕了焦慮、恐懼,使102名患者全部愿意并接受了腰椎穿刺術(shù)，而且在腰椎穿刺過程中能積極配合。3.3  正性情緒是保證腰椎穿刺質(zhì)量的內(nèi)在條件  腰椎穿刺術(shù)是一項侵入性的診療技術(shù)，對患者來說是負(fù)性的生活事件，常使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等負(fù)性情緒反應(yīng),引起機(jī)體的痛苦體驗,表現(xiàn)為心跳呼吸加快、面色蒼白、煩躁不安、肌肉緊張、身體僵硬甚至全身顫抖，易造成腰椎穿刺時患者主動配合差，體位擺放困難,穿刺

10、時間延長和反復(fù)穿刺。情緒干預(yù)和行為訓(xùn)練有效的緩解或減輕了患者的焦慮情緒，使患者情緒穩(wěn)定，肌肉放松，在腰椎穿刺時保持良好的姿勢和體位，積極主動地配合腰椎穿刺術(shù)，保證了腰椎穿刺的質(zhì)量。安定針具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用,也有中樞性肌肉松弛作用6，靜脈注射安定針能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng),3min起效,所以術(shù)前510min靜脈注射安定后,能有效解除患者的焦慮恐懼心理,降低患者對疼痛的敏感性，使患者保持安靜甚至進(jìn)入睡眠狀態(tài)?；颊呷淼募∪夥潘?能幫助患者在腰椎穿刺時保持良好的姿勢和體位,縮短操作過程所需的時間,提高穿刺成功率,減少因穿刺姿勢不當(dāng)而造成的韌帶和肌膜損傷7。由于安定對呼吸中樞有抑制作用,靜脈注射

11、速度宜緩慢,不應(yīng)超過2mg/min,并注意觀察呼吸情況。本組85例患者在干預(yù)前存在不同程度的焦慮心理,經(jīng)過情緒干預(yù)、行為訓(xùn)練,77例情緒轉(zhuǎn)穩(wěn)定,8例情緒干預(yù)后仍感焦慮的患者遵醫(yī)囑使用安定針,為腰椎穿刺術(shù)中的配合提供了有利條件,無呼吸抑制等副反應(yīng)發(fā)生，腰椎穿刺成功率達(dá)到了98%。3.4  危險因素干預(yù)是顱內(nèi)高壓患者腰椎穿刺安全的保證 腦疝是顱內(nèi)高壓患者腰椎穿刺的最危險的并發(fā)癥，可壓迫延髓引起患者神志昏迷，呼吸突然停止而死亡，因此顱內(nèi)高壓患者必須嚴(yán)格掌握腰椎穿刺指征。如果顱內(nèi)高壓患者必須做腰椎穿刺明確診斷和治療時，應(yīng)先使用脫水劑，縮小顱腔與脊髓腔之間的壓力差，預(yù)防腦疝的發(fā)生8。

12、20%甘露醇是臨床上最常用的高滲性降顱內(nèi)高壓。指導(dǎo)患者絕對臥床休息，避免顱內(nèi)高壓因素同時，使用周圍靜脈留置針建立靜脈通路，在腰椎穿刺前3040min快速靜脈滴注20%甘露醇125250ml，并觀察脫水降顱內(nèi)壓的效果，血壓仍過高的患者遵醫(yī)囑使用降壓藥。在腰椎穿刺過程中專人護(hù)理，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，配合醫(yī)生做好搶救工作。本組有90例感到頭痛的患者，使用甘露醇后68例頭痛緩解，22例仍感到頭痛的患者頭痛程度較干預(yù)前明顯減輕；66例血壓過高的患者，干預(yù)后51例血壓降至正常，15例血壓仍過高的患者血壓較干預(yù)前明顯降低；無1例發(fā)生腦疝，保證了顱內(nèi)高壓患者在進(jìn)行腰椎穿刺過程中的安全?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 宋紅艷.腰椎穿刺術(shù).國外醫(yī)學(xué)·護(hù)理學(xué)分冊，2003，22（2）：7677.2 史玉泉編.實用神經(jīng)病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000.1102.3 汪向東編.心理衛(wèi)生評定量表手冊.北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999.235237.4 薛萍,賈萍,王郁,等.心理護(hù)理對大腸鏡檢查患者的干預(yù)效果研究.實用護(hù)理雜志,2001,17(2):48.5