早期干預(yù)促進(jìn)新生兒缺氧缺血性腦病患兒智力及行為發(fā)育的臨床觀察

1、論著早期干預(yù)促進(jìn)新生兒缺氧缺血性腦病患兒智力及行為發(fā)育的臨床觀察許麗芳趙萍周春梅張偉忠作者單位:516001廣東省惠州市惠陽區(qū)保健院【摘要】目的探討早期干預(yù)對新生兒缺氧缺血性腦病(HIE 患兒智力及行為發(fā)育的影響。方法將76例HIE 患兒分為干預(yù)組40例,對照組36例;僅干預(yù)組接受早期干預(yù),兩組患兒接受相同的育兒知識,由專人定期進(jìn)行體格發(fā)育與神經(jīng)系統(tǒng)檢查及智力測定。結(jié)果干預(yù)組在1歲和2歲時智力發(fā)育指數(shù)(M DI 為100.4±12.8、112.2±13.1,運動發(fā)育指數(shù)(PDI 為97.8±11.4、102.6±12.6,明顯高于對照組(91.5

2、7;13.8、101.5±14.0和85.6±13.2、91.3±15.1,差異非常顯著(P <0.01;干預(yù)組腦癱、智力低下、癲癇發(fā)生例數(shù)明顯低于對照組,差異亦非常顯著(P <0.01。結(jié)論對HIE 患兒進(jìn)行早期干預(yù)可改善其智力及行為發(fā)育,減少傷殘,降低腦癱、癲癇的發(fā)生率?！娟P(guān)鍵詞】新生兒缺氧缺血性腦病;早期干預(yù);智力;行為發(fā)育;促進(jìn)Clinical effect of early intervention on infants with hypoxic ischemic enceph alop athy XU Lifang ,ZH AO Ping

3、,ZHOU Chunmei ,et al .Department o f Pediatrics ,Huiyang Health Care Center for Women and Children ,Guangdong ,Huizhou 516001【Abstract 】Objective T o investigate the clinical effect of early intervention on intelligential andphysical development in in fants with hypoxic ischemic encephalopathy (HIE

4、.Methods 76in fants with HIE were di 2vided into intervention group (n =40and control group (n =36.Early intervention was applied in intervention group.All the in fants accepted the same education as other children did.The physical and neurological conditions and intelligence test were studied regul

5、arly.R esults At the age of 1year and 2years ,the mental development index (M DI of intervention group was 100.4±12.8and 112.2±13.1respectively ,the physical development index (PDI was 97.8±11.4and 102.6±12.6respectively.The parameters were significantly higher than those of the

6、control group (M DI :91.5±13.8,101.5±14.0;PDI :85.6±13.2,91.3±15.1(P <0.01.The incidence of cerebral palsy ,disability and epilepsy was significantly lower in intervention group than that in control group (P <0.01.Conclusion Early intervention for the in fants with HIE can

7、im prove their intelligential and behavior development ,and reduce the incidence of disability ,cerebral palsy and epilepsy.【K ey w ords 】neonatal hypoxic ischemic encephalopathy ;early intervention ;intelligence ;behavior develop 2ment ;im provement中、重度新生兒缺氧缺血性腦病(HIE 是新生兒期致殘的主要原因,對其進(jìn)行早期干預(yù)治療至關(guān)重要。本文將

8、76例HIE 患兒隨機分為干預(yù)組(40例與對照組(36例進(jìn)行治療比較,結(jié)果分析如下。1資料與方法111病人來源本市出生并隨訪2年的中、重度HIE 患兒76例為研究對象,均符合杭州會議HIE 診斷標(biāo)準(zhǔn)1,且經(jīng)頭顱CT 檢查確診并除外先天性及遺傳代謝性疾病。76例均為足月兒,出生時有不同程度的窒息史,其中輕度HIE 10例、中度51例、重度15例,按其收治先后隨機分配原則分為干預(yù)組40例和未干預(yù)組(即家人拒絕干預(yù)治療36例。兩組HIE 患兒均于確診后接受相同的綜合治療,出院后干預(yù)組接受系統(tǒng)的干預(yù)訓(xùn)練。兩組患兒父母文化水平、職業(yè)分布、經(jīng)濟收入、家庭結(jié)構(gòu)及居住社會環(huán)境相仿,基本情況見表1。112方法(

9、1新生兒行為神經(jīng)測定(NBNA :新生兒期采用鮑表1兩組HIE 患兒一般資料比較組別例數(shù)Apgar 評分3471214d N BNA 評分<3535臨床分度(例輕中重CT 分度(例輕中重干預(yù)組40142683242793289未干預(yù)組36132310266246426620.010.630.760.61P 值>0.05>0.05>0.05>0.05注:N BNA :新生兒行為神經(jīng)測定秀蘭2制定的NBNA ,于生后78d 、1214d 接受NBNA 評分。(2干預(yù)措施:根據(jù)嬰幼兒發(fā)育規(guī)律及小兒存在的功能缺陷,參照鮑秀蘭編著的03歲教育3制定早期干預(yù)措施,對干預(yù)組患兒

10、在動作、語言、認(rèn)知能力及個人社會交往四個方面進(jìn)行訓(xùn)練,強調(diào)全身按摩。具體方法如下:選患兒吃奶后1h 左右,調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度、水浴后進(jìn)行。按摩力度輕柔,沿皮膚表面柔和地推著皮下肌肉。頭面部、手心、手背、足背等面積小的部位用手指尖按摩,胸腹背等面積大的部位用手掌作順時針方向按摩,四肢則用手掌作環(huán)行按摩,按摩時進(jìn)行母子交流,邊按摩邊和患兒說話,并觀察孩兒的表情變化,每日按摩12次,每次1520min 。對肢體活動障礙、肌張力改變及確診為腦癱或疑 似腦癱的患兒做手法運動治療,同時輔以針灸、理療。每次治療30min,每天12次。(3干預(yù)的模式:以家庭為基礎(chǔ),指導(dǎo)家長在家中對患兒進(jìn)行訓(xùn)練,1歲內(nèi)每月指導(dǎo)家長

11、1次,12歲每2月指導(dǎo)1次,每次要求了解小兒發(fā)育情況進(jìn)行評估,根據(jù)小兒發(fā)育水平指導(dǎo)和教會下次干預(yù)計劃的實施。(4智能測試:采用湖南醫(yī)科大學(xué)編制的Bayley嬰兒智能發(fā)育量表分別在生后每隔36月測查兩組患兒的智力發(fā)育指數(shù)(M DI、運動發(fā)育指數(shù)(PDI,并檢查神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生情況。(5保健措施:兩組小兒接受常規(guī)體格檢查和育兒指導(dǎo)。113統(tǒng)計學(xué)方法測量數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用2檢驗,t檢驗,P<0.05表示差異有顯著性。114質(zhì)量控制統(tǒng)一制定干預(yù)大綱,干預(yù)方案,固定干預(yù)指導(dǎo)工作人員;智測者受過專門訓(xùn)練,不參與干預(yù),避免其主觀性,保證智測結(jié)果可靠。2結(jié)果211兩組患兒

12、1歲時體格發(fā)育情況比較見表2。表2兩組患兒身高、體重、頭圍、血紅蛋白比較 x±s組別例數(shù)身高(cm體重(kg頭圍(cmHG B(gL干預(yù)組4079.1±2.410.3±2.146.6±0.9120±11未干預(yù)組3680.3±3.710.5±1.447.0±1.8119±7t 1.70.5 1.20.5P值>0.05>0.05>0.05>0.05 212兩組患兒M DI、PDI比較見表3。表3兩組HIE患兒M DI、PDI比較 x±s組別例數(shù)M DI1歲2歲P DI1歲2歲

13、干預(yù)組40100.4±12.8112.2±13.197.8±11.4102.6±12.6未干預(yù)組3691.5±13.8101.5±14.085.6±13.291.3±15.1 t 2.9 3.4 4.3 3.5P值<0.01<0.01<0.01<0.01 2.3兩組患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后情況比較2年后干預(yù)組患兒智力低下1例,癲癇2例,肢體活動障礙1例,后遺癥發(fā)生率為10%,康復(fù)率90%;而對照組中智力低下2例,運動障礙1例,小頭畸形1例,癲癇3例,共濟失調(diào)1例,后遺癥發(fā)生率達(dá)22.2%,康復(fù)率

14、僅為77.8%,兩組預(yù)后差異非常顯著(P<0.01。3討論本研究結(jié)果表明,干預(yù)組患兒在1歲和2歲時M DI、PDI明顯高于未干預(yù)組,差異非常顯著;干預(yù)組中智力低下、運動障礙和腦癱、癲癇的發(fā)病例數(shù)明顯低于未干預(yù)組,即其康復(fù)率優(yōu)于未干預(yù)組,說明早期干預(yù)對促進(jìn)HIE患兒智力發(fā)育,防治智力低下、腦癱等后遺癥有一定效果,也充分說明了該干預(yù)方案切實可行,可推廣應(yīng)用,與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相符4,5。Weisglas 等5對79例高危兒的預(yù)后研究顯示,有生物學(xué)高危因素兒童,生活在具有豐富刺激的環(huán)境中,其認(rèn)知延遲的狀況能得到改善,反之,無論生物學(xué)高危因素嚴(yán)重與否,如果在刺激貧乏的家庭環(huán)境中撫育,其認(rèn)知發(fā)育水平

15、是下降的。2歲內(nèi)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最迅速、可塑性最強,代償能力最好的腦發(fā)育關(guān)鍵期6。人腦的神經(jīng)母細(xì)胞從妊娠到生后12月增殖最快,在有害因素的影響下,神經(jīng)細(xì)胞生理學(xué)死亡增加,但腦的某些區(qū)域甚至在出生后還能再出現(xiàn)新的神經(jīng)母細(xì)胞,晚期神經(jīng)元移行在大腦皮層持續(xù)到生后5個月,在小腦皮層持續(xù)到生后12個月,當(dāng)出現(xiàn)某一部位的神經(jīng)損傷時,它們在功能上形成通路,包括軸突繞道投射,樹突出現(xiàn)不尋常分叉,產(chǎn)生非常規(guī)的神經(jīng)突觸7,這種改變以年齡越小發(fā)育越快為特征。正是根據(jù)未成熟兒腦的發(fā)育特點,生后早期給予豐富、正性的環(huán)境刺激及體療,及時發(fā)現(xiàn)問題并加以矯正偏離,使受損的大腦得以更大程度的康復(fù),幫助他們克服潛在的嚴(yán)重問題,

16、使大腦得到充分的發(fā)育。國內(nèi)外研究表明,中、重度HIE是新生兒期致殘的主要原因,且缺氧缺血性腦損傷細(xì)胞死亡形式以凋亡為主8。凋亡是一持續(xù)時間長、進(jìn)展較慢并可逆的過程,及時阻斷它,可防止神經(jīng)細(xì)胞遲發(fā)性死亡,減少甚至避免產(chǎn)生神經(jīng)后遺癥。由于細(xì)胞凋亡的持續(xù)和腦細(xì)胞的修復(fù)可從新生兒期開始,并延及新生兒期后數(shù)周、數(shù)月甚至于更長時間,因此僅有新生兒期治療是不夠的,而同時要強調(diào)HIE后期綜合性治療的必要性和康復(fù)的持續(xù)性,即遵循急性期搶救和恢復(fù)期康復(fù)并重的原則。由于新生兒及嬰兒腦功能發(fā)育不完善,即使有腦損傷,也不一定很快出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,HIE患兒的定期隨訪檢查可早期發(fā)現(xiàn)某些異常,指導(dǎo)對患兒盡早開始干預(yù)治療。早

17、期干預(yù)是對8歲以前發(fā)育偏離正?；蚩赡芷x正常的小兒有組織、有目的的綜合康復(fù)治療活動9,良好的育兒刺激對腦功能有重要的影響。本文采用家庭式的干預(yù)模式。家庭是小兒及其成員共同活動的天然場所,父母是兒童的有效教育者,家長對小兒的干預(yù),增加了與小兒的接觸機會,增加了母子之間語言的交流、親情交融,這對小兒神經(jīng)系統(tǒng)是良性刺激。通過定期隨訪,醫(yī)生親自示范,指導(dǎo)家人對患兒進(jìn)行訓(xùn)練既生動形象,又易于理解、操作,克服了文化低的家庭參與干預(yù)的困難。良好的干預(yù)效果促進(jìn)家庭健康行為發(fā)展,家長更有信心接受治療,同時強調(diào),有些措施對患兒發(fā)育的影響在短時間內(nèi)不能顯現(xiàn)出來,但訓(xùn)練時間越長,效果越明顯,要避免家長因缺乏耐心而中止

18、干預(yù)的現(xiàn)象,必須向家長講明干預(yù)的必要性、迫切性及HIE潛在危害,取得家長的配合,持之以恒,堅持不懈。通過兒童、父母、醫(yī)生之間良好的互動關(guān)系,采用評估2訓(xùn)練2評估的途徑,不斷修正訓(xùn)練方案,從而達(dá)到更好的訓(xùn)練效果。參考文獻(xiàn)1中華醫(yī)學(xué)會兒科分會新生兒學(xué)組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據(jù)和臨床分度.中華兒科雜志,1997,35:992100.2鮑秀蘭,孫淑英主編.新生兒行為神經(jīng)測定.第1版1北京:中國少年兒童出版社,1993.2402278.3鮑秀蘭,孫淑英主編103歲教育1第1版1北京:北京少年兒童出版社,1993.2702278.4曹云,邵肖梅,周蓓華,等.新生兒缺氧缺血性腦病早期康復(fù)干預(yù)的臨床療效觀察.中國實用兒科雜志,2002,17:167.5W eisglas K N,Baerts W,S m rk ovsky M,et al.E ffects of biol