循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究進展

1、 2010年總第42卷第5期循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領(lǐng)域的研究進展王蕾周蘇寧(山東中醫(yī)藥大學,山東濟南250355摘要循證醫(yī)學作為現(xiàn)代醫(yī)學實踐的金標準,已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學研究的各個領(lǐng)域?，F(xiàn)階段循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用主要包括:(1療效評價;(2病證結(jié)合研究;(3文獻研究;(4臨床研究文獻質(zhì)量評價;(5中醫(yī)藥制劑的循證評價。建立中醫(yī)藥特色的循證醫(yī)學,將給中醫(yī)臨床實踐注入新的活力,進一步提高中醫(yī)藥臨床科研水平,加快中醫(yī)藥現(xiàn)代化和中醫(yī)藥走向世界的進程。關(guān)鍵詞循證醫(yī)學中醫(yī)學綜述中圖分類號R2文獻標識碼A 文章編號1672-397X (201005-0078-03循證醫(yī)學的問世,不僅改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生實踐模式

2、,而且已成為現(xiàn)代醫(yī)學決策、實踐的金標準。特別是近10年來大樣本的隨機對照臨床試驗(randomized-controlled trials ,RCT 及聯(lián)合多個RCT 的系統(tǒng)評價(systematic review ,SR 對一些重大疾病的治療和改變世界臨床實踐產(chǎn)生了劃時代的影響,鼓舞著全世界的臨床研究者聯(lián)合起來對醫(yī)學各個領(lǐng)域的RCT 進行系統(tǒng)評價,得出綜合可靠的結(jié)論,以指導臨床實踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策?，F(xiàn)將現(xiàn)階段循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用以及建立中醫(yī)特色的循證醫(yī)學方法概述如下。1循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用1.1療效評價中醫(yī)藥治療各系統(tǒng)疾病的療效評價亦是循證醫(yī)學在中醫(yī)藥領(lǐng)域中最廣泛的應(yīng)用。至今已經(jīng)在

3、Cochrane 協(xié)作網(wǎng)上注冊和發(fā)表的中醫(yī)藥療效系統(tǒng)評價文獻就有431篇,涉及內(nèi)、外、婦、兒、針灸、推拿等各個領(lǐng)域。但從已發(fā)表的中醫(yī)藥系統(tǒng)評價文獻看,因納入的中醫(yī)藥臨床研究方法學質(zhì)量普遍不高,尚未有可明確提示某種中醫(yī)藥干預(yù)措施對某種疾病療效有意義的循證醫(yī)學結(jié)論,中醫(yī)藥循證療效評價需要大樣本多中心隨機對照臨床試驗。1.2病證結(jié)合研究中醫(yī)歷代醫(yī)家的經(jīng)驗其實就是一種特殊意義上的循證醫(yī)學的結(jié)果,應(yīng)該予以足夠的重視和評價。病證結(jié)合是目前開展中醫(yī)循證醫(yī)學研究的基本方法之一。曲曉璐等1運用循證醫(yī)學的方法,通過檢索并分析符合糖尿病腎病隨機對照試驗的臨床文獻,統(tǒng)計病例總數(shù)并計算中醫(yī)證型,發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病中醫(yī)本證以

4、氣陰兩虛證發(fā)生率最高。其中,早、中期糖尿病腎病出現(xiàn)率高的本證為氣陰兩虛證,終末期腎病時中醫(yī)本證以陰陽兩虛證發(fā)生率高,血瘀兼證則貫穿于糖尿病腎病早、中、晚三期。為糖尿病腎病中醫(yī)辨證分析提供了循證醫(yī)學證據(jù)。1.3文獻研究中醫(yī)古文獻記載了大量臨床實踐經(jīng)驗,但我們現(xiàn)在所真正應(yīng)用的中醫(yī)古籍文獻可謂是滄海一粟,很大一部分古籍沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。利用循證醫(yī)學的方法進行中醫(yī)古文獻研究,可以科學的分析古文獻中的臨床經(jīng)驗,同時還可以為中醫(yī)循證醫(yī)學研究提供有意義的方法學思路。宋俊生2運用循證醫(yī)學的研究方法分析傷寒論,發(fā)現(xiàn)張仲景開創(chuàng)的六經(jīng)辨證理論體系開創(chuàng)了古代循證醫(yī)學之先河,為現(xiàn)代中醫(yī)藥循證醫(yī)學研究提供了方法和思路

5、。李明奎3通過分析傷寒論“方證對應(yīng)”研究,提出運用循證醫(yī)學思維建立有中醫(yī)特色的“方證對應(yīng)”相關(guān)體系的設(shè)想。杜廣中等4通過運用循證醫(yī)學的方法,系統(tǒng)分析千金要方腧穴運用情況,發(fā)現(xiàn)千金要方腧穴臨床使用及腧穴分類與現(xiàn)代針灸學有所不同,為進一步研究其腧穴應(yīng)用特點提供了理論依據(jù)。童延清5通過對循證實踐過程和喻嘉言所論之議病式的對比分析,發(fā)現(xiàn)寓意草中議病、識證、施藥的臨床實踐方法與循證醫(yī)學研究方法相似,為現(xiàn)代中醫(yī)循證醫(yī)學方法提供思路。1.4臨床研究文獻質(zhì)量評價艾艷珂等6應(yīng)用臨床流行病學、循證醫(yī)學的方法和原則,對1989年1月2005年6月期間中文期刊發(fā)表的中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的傳統(tǒng)綜述性文章進行質(zhì)量評價,發(fā)

6、現(xiàn)傳統(tǒng)綜述存在研究目的不夠明確、缺乏明確的納入標準、結(jié)論的立論依據(jù)不足等問題,為提高中醫(yī)藥治療性研究綜述的質(zhì)量提供了科學的方法學依據(jù)。龍波等7通過對1966年至2003年10月在國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)葛根素治療冠心病心絞痛的所有文獻按國際臨床流行病學標準進行分析,發(fā)現(xiàn)葛根素治療冠心病心絞痛臨床研究的方法學質(zhì)量尚低,還不能為臨床應(yīng)用提供可靠的依據(jù)。同時,分析了文獻存在的問題,為進一步的臨床研究文獻的標準化提供有利的參考指標。1.5中醫(yī)藥制劑的循證評價中醫(yī)藥制劑的有效性、安全性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)一直是人們關(guān)注的問題。對中醫(yī)藥制劑進行循證評價,為科學解決這一問題提供了有效的方法。王凌等8運用系統(tǒng)評價

7、方法,通過系統(tǒng)分析有關(guān)獨一味膠囊的隨機對照試驗,發(fā)現(xiàn)獨一味膠囊對不同原因引起的出血、疼痛和炎癥有一定的療效,且安全性好,但因納入研究存在異質(zhì)性及發(fā)生偏倚的高度風險,提示仍需要高質(zhì)量的隨機對照研究以有效證明其療效、安全性。周賢剛等9發(fā)現(xiàn)血府逐瘀口服液治療血瘀證有效且安全性較高,但仍需高質(zhì)量研究來進一步證實。2建立中醫(yī)特色的循證醫(yī)學內(nèi)容及方法2.1證候診斷標準的規(guī)范化研究證候規(guī)范化研究可以應(yīng)用循證醫(yī)學的方法,通過大樣本臨床流行病學調(diào)查,收集具體疾病“證”的規(guī)律,以病統(tǒng)證,病證結(jié)合,找到辨證的關(guān)鍵要素,圍繞證進行多方位研究,建立規(guī)范、統(tǒng)一的病名的內(nèi)涵和外延,同時結(jié)合證的定性與定量、宏觀與微觀特點,逐

8、步實現(xiàn)證候規(guī)范化;亦可以通過收集、整理證候規(guī)范化方面的文獻和歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗,進行系統(tǒng)評價;同時研究建立完整的循證醫(yī)學四診客觀化78 2010年總第42卷第5期體系;按照循證醫(yī)學的規(guī)律,逐步實現(xiàn)證候的規(guī)范化10-13。賴世隆等14探討證候宏觀診斷標準的基本框架為:一是證候規(guī)范名稱;二是定性與定量相結(jié)合的證候宏觀診斷標準的要素,包括證候基本臨床特征、定性及定位指標、指標重要性排序、證候定量診斷的值;三是證候宏觀診斷標準的構(gòu)建。2.2構(gòu)建中醫(yī)臨床研究評價體系王永炎等15提出應(yīng)用循證醫(yī)學的方法學(包括臨床流行病學、循證醫(yī)學及信息技術(shù)在內(nèi)的方法和技術(shù),從中醫(yī)藥的臨床優(yōu)勢和特點出發(fā),建立一個中醫(yī)臨床研

9、究評價中心,科學、系統(tǒng)地評價中醫(yī)新產(chǎn)品、新技術(shù)和新療法的臨床療效,提高中醫(yī)藥臨床研究的質(zhì)量和水平,合理配置中醫(yī)藥資源,促進中醫(yī)藥學的發(fā)展,推動中醫(yī)藥走向世界。劉建平16提出采用綜合定量研究和社會學定性研究的評價方法,一方面通過定量研究使研究結(jié)果客觀化,一方面應(yīng)用定性研究以綜合評價除客觀療效以外的不能量化但與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)的指標,達到綜合評價,創(chuàng)建適用于中醫(yī)辨證論治的評價模式和方法學。李毓秋等17提出建立中醫(yī)臨床療效評價體系,應(yīng)該從以下3方面入手:從西醫(yī)療效不佳而中醫(yī)療效確切的常見病、多發(fā)病、疑難病切入,建立證候標準。合理借鑒循證醫(yī)學的原理和方法,收集整理有關(guān)中醫(yī)治療的臨床研究資料,建立中

10、醫(yī)臨床治療性的信息數(shù)據(jù)庫,對其中高質(zhì)量的文獻進行系統(tǒng)評價,進行臨床療效回顧性總結(jié)。在應(yīng)用國際通用的臨床療效評價的普遍原則的同時,建立生存質(zhì)量的評價標準,合理選擇結(jié)局指標,建立體現(xiàn)中醫(yī)藥特點和優(yōu)勢的臨床療效評價指標體系。從有效性、安全性、衛(wèi)生經(jīng)濟學、倫理學等方面綜合評價中醫(yī)臨床療效,提高研究結(jié)論的真實性、客觀性,最大限度地展現(xiàn)中醫(yī)療效優(yōu)勢。2.3具體研究方法2.3.1隊列研究中醫(yī)個體化辨證論治的特點,不適合應(yīng)用隨機對照試驗。而隊列研究可用于探討暴露因素與研究結(jié)局的關(guān)聯(lián)程度,在隨訪觀察并收集詳細資料的基礎(chǔ)上,得出與隨機對照試驗同樣有意義的結(jié)論18。2.3.2病例對照研究病例對照研究是一種流行病學觀

11、察性研究,可為隊列研究和臨床試驗提供依據(jù)。由于病例對照研究可以同時對多個暴露因素進行調(diào)查,故適合于復雜病因和復雜干預(yù)的研究。病例對照研究對于中醫(yī)藥的研究有兩個方面的意義:其一,研究中醫(yī)藥整體作為一個暴露因素與疾病結(jié)局的關(guān)系;其二,探討中醫(yī)藥各個組成要素分別作為獨立暴露因素與疾病結(jié)局之間的關(guān)系。病例對照研究的證據(jù)級別在循證醫(yī)學里屬于三級證據(jù),優(yōu)于無對照的病例系列和個案報告19。2.4中醫(yī)特色的循證報告方法2.4.1干預(yù)措施的清晰報告干預(yù)措施是臨床研究的對象,干預(yù)措施的清晰報告可以使讀者全面了解研究中所采用的干預(yù)措施的質(zhì)量及質(zhì)量控制方法。中醫(yī)藥干預(yù)措施的特殊性,對其科學的報道尤為重要。卞兆祥等20

12、提出單味中藥/中藥復方/中藥有效成分提取物類中藥的報道應(yīng)包括:(1名稱、劑型和注冊資料;(2藥物組成及其質(zhì)量控制;(3制劑程序及其質(zhì)量控制;(4終產(chǎn)品的穩(wěn)定性和質(zhì)量控制;(5藥效和安全性的描述;(6療程和計量;(7對照組。中藥活性成分類中藥的報告方法包括:(1活性成分名稱;(2活性成分的中藥來源;(3提取活性成分的方法;(4活性成分在藥品中的分量比例;(5藥品中的附加物量及其質(zhì)量控制。2.4.2結(jié)局指標的恰當選擇并清晰報告結(jié)局指標是臨床醫(yī)學判定干預(yù)措施效果的必要手段,因此恰當選擇并清晰報道中醫(yī)藥臨床研究的測量指標在中醫(yī)藥循證醫(yī)學研究中顯得尤為重要。傳統(tǒng)中醫(yī)藥學將癥狀、體征以及舌脈象等的改變作為

13、病情好轉(zhuǎn)或惡化的指標,存在一定的主觀及對長期預(yù)后判定的局限性。因此,卞兆祥等21提出在制定中醫(yī)藥結(jié)局指標時要充分考慮研究的性質(zhì)和目的,以及中醫(yī)藥干預(yù)措施的特點,同時應(yīng)考慮測量指標是否具有一致標準,取得主觀性和客觀性的平衡。并提出在研究報告中應(yīng)包括:(1根據(jù)研究目的和假設(shè)確定的主要和次要結(jié)局測量指標;(2明確定義主要和次要結(jié)局測量指標;(3說明結(jié)局測量指標選擇的依據(jù);(4說明結(jié)局測量指標的測量標準和方法;(5注明提高結(jié)局測量指標的測量質(zhì)量和可靠性的方法;(6確定終止試驗的原則。3結(jié)語建立中醫(yī)藥特色的循證醫(yī)學,將給中醫(yī)臨床實踐注入新的活力,也將給中醫(yī)藥科研工作帶來新的局面,進一步提高中醫(yī)藥臨床科研

14、水平,加快中醫(yī)藥現(xiàn)代化和中醫(yī)藥走向世界的進程。正如陳可冀院士所斷言:“循證醫(yī)學在中醫(yī)藥研究中廣泛應(yīng)用的時候,也是中醫(yī)藥真正走向世界的時候?！?參考文獻1曲曉璐,王湘林,方肇勤.從循證醫(yī)學角度看152例糖尿病腎病患者的中醫(yī)證型分布特點.中醫(yī)雜志,2005,46(2:1312宋俊生.傷寒論是中國古代循證巨著.天津中醫(yī)藥,2006,23(3:2193李明奎.循證醫(yī)學思維在傷寒論“方證對應(yīng)”研究中的思考.中華中醫(yī)藥學刊,2007,25(4:6834杜廣中,周曉莉,王華.千金要方腧穴應(yīng)用分析.中醫(yī)文獻雜志,2009,4:185童延清.喻嘉言寓意草中的循證醫(yī)學思想.上海中醫(yī)藥雜志,2005,39(6:51

15、16艾艷珂,萬霞,劉建平.中醫(yī)藥治療性傳統(tǒng)綜述的質(zhì)量評價.首都醫(yī)科大學學報,2007,28(2:1897龍波,陳玉成,陳懷生,等.葛根素治療冠心病心絞痛的臨床研究文獻評價.中國循證醫(yī)學雜志,2004,4(5:3338王凌,徐琳,李雨璘,等.獨一味膠囊療效和安全性的循證評價.中國循證醫(yī)學雜志,2008,8(12:10609周賢剛,許明德,鐘渠.血府逐瘀口服液治療血瘀證的Meta分析.吉林中醫(yī)藥,2005,25(11:1310李民,徐進秀.辨病辨證與循證醫(yī)學.福建中醫(yī)藥,2007,38(5:4611孔薇.循證醫(yī)學與中醫(yī)診療標準化.南京中醫(yī)藥大學學報,2002,3(3:12112殷鑫,劉小燕,韓麗萍

16、.試論循證醫(yī)學與證候規(guī)范化.現(xiàn)代中醫(yī)藥,2005,25(5:5013盧依平.循證醫(yī)學對中醫(yī)“證”研究的啟示.中醫(yī)雜志,2005,46(3:16914賴世隆,楊小波,溫澤淮,等.證候宏觀診斷標準基本框架的探討.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,25(6:55215王永炎,劉保延,謝雁鳴.應(yīng)用循證醫(yī)學方法構(gòu)建中醫(yī)臨床評價體系.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志,2003,9(3:1716劉建平.循證醫(yī)學方法與中醫(yī)療效評價.首都醫(yī)科大學學報,2007,28(2:21217李毓秋,劉福艷,王瑩瑩.試論中醫(yī)臨床療效的綜合評價.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,2(10:60718邢建民,費宇彤,陳薇,等.觀察性研究在中醫(yī)臨床

17、研究中的應(yīng)用(1隊列研究方法及設(shè)計.中醫(yī)雜志,2008,49(6:50219于河,李贊華,劉建平.觀察性研究在中醫(yī)臨床研究中的應(yīng)用(2病例對照研究設(shè)計與報告.中醫(yī)雜志,2008,49(7:59820Zhao-xiang BIAN,David MOHER,You-ping LI,etal.Precisereporting of traditional Chinese medicine interventions in79 2010年總第42卷第5期randomized controlled trials,Journal of Chinese Integrative Medicine ,2008,

18、6(7:66121Zhao-xiang BIAN ,David MOHER,You-ping LI ,etal.Appropriately selecting and concisely reporting the outcome measure of randomized controlled trials of traditional Chinese medicine ,Journal of Chinese Integrative Medicine ,2008,6(8:771第一作者:王蕾(1986-,碩士研究生,從事中西醫(yī)結(jié)合心血管領(lǐng)域的研究。通訊作者:周蘇寧,zhousuningzsn

19、收稿日期:2010-02-05編輯:傅如海大黃為蓼科草本植物掌葉大黃、唐古絳大黃或藥用大黃的干燥根莖,味苦性寒,歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng),主要功效:瀉下積滯,清熱瀉火,涼血解毒,逐瘀通經(jīng)。神農(nóng)本草經(jīng)載:“味苦寒,主下瘀血,血閉寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調(diào)中化食,安和五臟。”藥錄稱其為“將軍”。本草綱目載:“通宣一切氣,調(diào)血脈,利關(guān)節(jié)?！贝簏S臨床應(yīng)用十分廣泛,內(nèi)服、外用均有報道?，F(xiàn)將近年來大黃臨床應(yīng)用研究進展概述如下。1內(nèi)服1.1瀉下積滯大黃能增加腸蠕動,抑制腸內(nèi)水分吸收,促進排便,適用于大便秘結(jié),燥屎堅結(jié)及實熱積滯之證。李雪苓1采用大黃救治急性有機磷中毒36例

20、,采用洗胃后經(jīng)胃管注人大黃液250mL ,以后每日口服或經(jīng)胃管內(nèi)注入大黃液250mL ,不能口服者采用鼻飼,直至患者各項檢查恢復正常。結(jié)果治愈率為97.2%,與常規(guī)治療的對照組比較,差異有顯著性意義(P <0.05。高廣偉等2對高血壓腦出血術(shù)后患者120例應(yīng)用大黃治療:40例行大骨瓣減壓血腫清除術(shù),65例顳部小骨窗血腫清除,15例行腦室外引流術(shù),術(shù)前氣管插管時直視下經(jīng)鼻置入胃管,術(shù)后持續(xù)引流胃液,24h 后即開始注入大黃汁。隨訪時間半年5年,結(jié)果存活90例。郭立杰等3觀察大黃聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對胃癌圍手術(shù)期外周血TNF-水平的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者血漿腫瘤壞死因子(TNF-顯著下降(P <0

21、.05。薛欣盛等4運用大黃治療急性彌漫性腹膜炎術(shù)后呼吸衰竭25例:在常規(guī)治療之外,從術(shù)后8h 開始管喂大黃粉糊劑,每次4g ,每日34次,至患者第1次排氣或排便后,開始管喂流質(zhì),如出現(xiàn)腹瀉則減量。以后的治療過程中大黃劑量調(diào)整至保持每日大便34次。結(jié)果大黃組患者在術(shù)后2d 起,PaO 2/FiO 2明顯優(yōu)于常規(guī)治療組(P <0.05;術(shù)后第l 次排氣或排便時間明顯短于常規(guī)組(P <0.05,停機成功率也高于常規(guī)組(P <0.05。錢越洲等5采用生大黃粉導瀉聯(lián)合常規(guī)療法治療失代償性心力衰竭30例:在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上,加用生大黃粉3g ,每日3次口服。1周為1療程。結(jié)果治療后治療

22、組左室射血分數(shù)(EF 明顯高于常規(guī)治療對照組(P <0.05,治療后治療組中心靜脈壓(CVP 較對照組低,差異亦具有統(tǒng)計學意義(P <0.05。王堂明等6采用大黃粉口服治療肝性腦病60例,每次10g ,每日3次。不能口服者下胃管鼻飼。療程5d 。結(jié)果表明,生大黃粉用于肝性腦病的治療與乳果糖具有相似的療效。高艷等7在常規(guī)治療基礎(chǔ)上經(jīng)胃管內(nèi)注入生大黃治療急性胰腺炎28例,23次/d 。7d 為1個療程。結(jié)果痊愈率67.86%,顯著高于常規(guī)治療對照組(32.14%,差異有顯著意義(2=7.15,P <0.05。1.2清熱瀉火大黃苦降,能使上炎之火下泄,起到“釜底抽薪”的作用。時延利8采用生大黃治療急性化膿性扁桃體炎31例:取生大黃912g ,以白開水15