普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧------胃癌根治術(shù)

1、.普通外科手術(shù)關(guān)鍵技巧-胃癌根治術(shù)總結(jié)版首先讓我們這些年輕的醫(yī)生衷心的感謝外科之路教師，是他讓我們學(xué)到了許多書(shū)本上學(xué)不到的知識(shí)和經(jīng)歷。為了方便自己學(xué)習(xí)也給大家提供個(gè)共享的時(shí)機(jī)，這是我整理外科之路教師的帖子。1、 上腹正中切口 怎樣才能從腹白線開(kāi)腹，有不會(huì)將兩側(cè)腹直肌鞘切的面目全非哪.首先，在皮膚上利用劍突和臍連線，然后仔細(xì)觀察，可以發(fā)現(xiàn)一排增粗的毛孔。最難得是切開(kāi)皮膚及皮下組織后，怎么知道白線在哪。告訴大家一個(gè)最保險(xiǎn)的方法，在臍上一厘米橫行切開(kāi)腹直肌前鞘一厘米，即可確定腹白線位置和寬度。如果你的方向感較差，向上切開(kāi)依然會(huì)偏離中線，那么在劍突下再切一個(gè)橫口。2、探查 先不要急于看看腫瘤是什么情況

2、，應(yīng)該先探查肝脾和盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。然后探查胃，腫瘤大小形態(tài)對(duì)手術(shù)意義不大，要特別注意腫塊距離幽門(mén)和賁門(mén)的距離，特別注意賁門(mén)的位置需要靠胃管確定。然后切開(kāi)肝胃韌帶物血管區(qū)，探查與胰腺的關(guān)系。幽門(mén)部腫瘤要注意與肝十二指腸韌帶的關(guān)系。提起橫結(jié)腸，觀察結(jié)腸中動(dòng)脈是否被侵犯。如果有大量腫大淋巴結(jié)，要特別注意胃左動(dòng)脈根部，還有多大間隙。根據(jù)探查結(jié)果，判斷腫塊能否切除，切除難點(diǎn)何在，淋巴結(jié)清掃X圍。3、順序 對(duì)于剛開(kāi)場(chǎng)作胃癌根治的醫(yī)生，最難的就是游離，感覺(jué)無(wú)處下手，開(kāi)場(chǎng)后，總感覺(jué)不如上級(jí)醫(yī)生層次清楚。從哪開(kāi)場(chǎng).到哪完畢.因此，順序和條理是個(gè)問(wèn)題！簡(jiǎn)單說(shuō)，就是從左向右，從下向上，從前向后。4、網(wǎng)膜囊切除 完

3、整清晰的網(wǎng)膜囊切除給人以藝術(shù)的享受，但是如果親自來(lái)做，就知道并不像想象的那么容易。首先是將大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸上別離，這應(yīng)該是比擬容易的，然后是別離橫結(jié)腸系膜前葉，此處最容易分破，應(yīng)該電刀別離與鈍性別離相結(jié)合，其中鈍性別離最好用不帶電的電刀頭左右橫行劃開(kāi)，這樣既節(jié)約時(shí)間，又可以保證別離平面平行推進(jìn)，防止受力不均而至撕裂?？缭揭认傧戮壸詈孟葎e離胃胰韌帶，然后自右向左別離。5、幽門(mén)在幽門(mén)下，有胃網(wǎng)膜右血管根部，幽門(mén)下淋巴結(jié)及幽門(mén)靜脈。為了防止胰腺損傷，很多人采用近幽門(mén)處緊貼幽門(mén)切斷血管，但這樣做的結(jié)果是，需要把幽門(mén)下靜脈分支結(jié)扎，別離時(shí)容易造成分支間靜脈撕裂出血，同時(shí)遺留幽門(mén)下淋巴結(jié)，而且往往需要將網(wǎng)膜

4、右血管主干兩次結(jié)扎。合理的方法是：先切開(kāi)十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時(shí)你可以發(fā)現(xiàn)，胰腺有一個(gè)向上的凸起，凸起的頂端是網(wǎng)膜右血管根部，沿凸起 向上時(shí)動(dòng)脈，而靜脈那么向下。由于網(wǎng)膜右靜脈與右結(jié)腸靜脈集合成干，應(yīng)該先將其結(jié)扎，然后向上銳性別離幽門(mén)下淋巴結(jié)，最后于十二指腸下緣，緊貼十二指腸壁向右撐開(kāi)，便可根部結(jié)扎網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部，同時(shí)避開(kāi)了密集的幽門(mén)下靜脈。 6、十二指腸殘端對(duì)于幽門(mén)部腫瘤，能否切除除了確定有無(wú)胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指腸關(guān)閉。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運(yùn)，肝十二指腸韌帶。對(duì)于無(wú)法確定的病例，最好先切開(kāi)膽總管前腹膜，顯露膽總管。然后切開(kāi)十二指腸上下緣腹膜，別離

5、十二指腸前方，確定可以保存的長(zhǎng)度。并且與肝胃韌帶無(wú)血管區(qū)開(kāi)口雙向探查腫瘤與胰腺的關(guān)系。關(guān)閉殘端后，十二指腸游離殘端長(zhǎng)度不應(yīng)大于1厘米，以保證良好的血運(yùn)。對(duì)于血運(yùn)不佳、閉合后有滲漏的病例，應(yīng)該毫不猶豫的行十二指腸造瘺術(shù)。關(guān)腹前必須再次觀察殘端情況。 7、小彎側(cè)清掃由于胃癌多發(fā)于小彎側(cè)，因此小彎側(cè)清掃是根治術(shù)的重點(diǎn)。清掃的X圍包括胃小彎與肝臟之間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。如何才能順利完成清掃哪.最主要的就是清掃順序。推薦順序：先在肝胃韌帶無(wú)血管區(qū)縱形切開(kāi)，探查胃后壁。將切口向上延長(zhǎng)直達(dá)肝臟下緣，這個(gè)點(diǎn)就是我們清掃的起點(diǎn)。注意，在此之前，不要結(jié)扎、切開(kāi)任何小彎側(cè)組織。任何提前的

6、操作多會(huì)造成重復(fù)勞動(dòng)，并對(duì)下一步的操作 形成影響。然后沿肝下緣向右切開(kāi)腹膜，直達(dá)肝固有動(dòng)脈，跨越動(dòng)脈在膽總管前方下行達(dá)十二指腸上緣，沿十二指腸上緣向左，達(dá)胃十二指腸動(dòng)脈。向右游離肝十二指腸韌帶前葉至肝固有動(dòng)脈左側(cè)，然后沿肝總動(dòng)脈向左，根部結(jié)扎其上發(fā)出的肝右血管，結(jié)扎切斷跨越其上的胃左靜脈，直達(dá)腹腔干根部。如果肝總動(dòng)脈旁有腫大淋巴結(jié)，可銳性別離與血管粘連，然后紗布?jí)浩戎寡纯?，多不需結(jié)扎。根部結(jié)扎胃左動(dòng)脈根部，自原起點(diǎn)沿肝臟向左，直達(dá)賁門(mén)右側(cè)，然后自賁門(mén)向下，沿胃小彎結(jié)扎切斷血管，直達(dá)預(yù)定斷胃位置，便可將小彎側(cè)完整清掃。胃癌根治術(shù)之-特別提示 1、預(yù)防脾撕裂過(guò)度牽拉脾胃韌帶或拉鉤誤傷可導(dǎo)致脾撕裂

7、，預(yù)防措施為輕柔操作并預(yù)防性墊高脾臟。這里主要說(shuō)說(shuō)如果撕裂了，怎么辦首先要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)不明原因出血要探查脾臟。然后墊高脾臟仔細(xì)觀察，大局部是脾臟面近脾門(mén)的小裂口，此時(shí)千萬(wàn)不要急于縫扎止血，造成近一步撕裂。因?yàn)槠⑴K面為輕凹形，不易出針。即使縫上線，結(jié)扎時(shí)易撕裂組織。而且脾臟面血管豐富，極易形成新的損傷。如果處理不當(dāng)，造成進(jìn)一步撕裂，脾切除將不可防止，多切一個(gè)脾臟到不要緊，但是胃的血供還有嗎.特別是小彎側(cè)已經(jīng)清理的干干凈凈時(shí)！正確的處理方法為先壓迫止血，干紗布?jí)浩?5分鐘以上。如果手術(shù)尚未完成，可以采用包巾壓迫法：將紗布對(duì)角展開(kāi)，包繞脾臟，出血處壓上明膠海綿，然后系緊紗布，就可以輕松的干別的了，

8、等你做完后，出血也該止住了。如果裂口較深，壓迫無(wú)效，只能縫合止血。由于前面提到的原因，需要采用對(duì)穿縫合法：采用無(wú)創(chuàng)傷肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然后在脾臟膈面打結(jié)，需要幾針就可以縫幾針。 2、胃空腸吻合還是全胃切除.經(jīng)常會(huì)遇到這樣的病例，切除吧，X圍太大，間隙太??；不切吧，還真有點(diǎn)空間！如果確實(shí)難度很大，特別是達(dá)不到根治目的，應(yīng)該選擇胃空腸吻合。但是不要忘記了分別切取局部腫塊和腫大淋巴結(jié)，送快速病理檢查確定，否那么術(shù)后如何向家屬交待，就算你能言善辯，但是胃癌的診斷書(shū)你敢不敢出.化療放療你敢不敢上.如果斷定切除，要先明確胰腺侵潤(rùn)程度，十二指腸殘端情況和腫瘤與賁門(mén)的實(shí)際距離。其中容易出現(xiàn)誤差的是腫瘤與賁門(mén)的實(shí)際距離！我們經(jīng)常講胃管進(jìn)入胃的位置當(dāng)成賁門(mén)，但實(shí)際上，那只是賁門(mén)的上緣，至少向下2厘米，才能跨出賁門(mén)區(qū)域。如果準(zhǔn)備斷胃時(shí)才發(fā)現(xiàn)間隙較小，應(yīng)該果斷采用全胃切除。如果勉強(qiáng)保存殘胃，你就犯了歷史性的錯(cuò)誤：決定手術(shù)時(shí)犯了左傾時(shí)機(jī)主義，遇到困難時(shí)又犯了右傾逃跑主義！常言道：一不做，二不休！ 3、機(jī)械吻合無(wú)論進(jìn)口還是國(guó)產(chǎn)，吻合器和關(guān)閉器的質(zhì)量大都不錯(cuò)，但是我們還是會(huì)手工縫合加強(qiáng)，一來(lái)是因?yàn)槠渲寡Ч豢煽?，另外就是沒(méi)有采取預(yù)防性的措施本身就是不成熟的表現(xiàn)-特別是出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候！ 4、畢一式吻合與胃癱并沒(méi)有證據(jù)顯示畢一式吻合更容易出