肺功能檢測在肺手術(shù)中的應(yīng)用和地位

1、肺功能檢測在肺手術(shù)中的應(yīng)用和地位溫宗梅 李明星上海市肺科醫(yī)院麻醉科術(shù)前肺功能檢測（PETs）是評價肺切除術(shù)適應(yīng)征的重要方法，已成為心胸外科不可缺少的手段之一，其目的在于評價患者是否存在手術(shù)風(fēng)險，明確患者能否耐受全身麻醉，以及能否耐受手術(shù)和何種術(shù)式、能否安全渡過圍術(shù)期、術(shù)后如何康復(fù)等，從而可防止出現(xiàn)術(shù)后肺部合并癥，并改善或提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本文擬對目前采用的肺功能檢測手段進行綜述，探索肺功能檢測在肺手術(shù)中的應(yīng)用。1 常規(guī)的術(shù)前肺功能檢測項目和意義術(shù)前肺功能檢測常用的指標(biāo)主要有肺容量和肺通氣功能指標(biāo)，如肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力肺活量（FVC1）、第一秒用力呼氣量占用力

2、肺活量的百分率（FEV1%）和最大通氣量（MVV）等。臨床資料表明，肺段切除術(shù)后肺活量（VC）和最大通氣量（MVV ）分別下降11.2 和11.6，肺葉切除術(shù)后VC 和MVV 分別下降23.1% 和16.8% ；據(jù)此可推測全肺切除對術(shù)后肺功能的損害更大，能進一步降低VC、MVV、和血氧分壓 1。由此可見，術(shù)前的肺功能檢查，是預(yù)測患者術(shù)后生存率及術(shù)后并發(fā)癥的敏感指標(biāo)。當(dāng)VC占預(yù)計值百分率(VC)<50 、MVV占預(yù)計值百分率(MVV)<50 、FEV1.0< 1.0L 或FEV < 50% 時開胸手術(shù)的風(fēng)險頗大。國外學(xué)者對單純MVV 的意義頗予重視，用MVV 作為通氣障礙

3、的指標(biāo)來判斷手術(shù)的危險性，認(rèn)為MVV >70時無手術(shù)禁忌。6950者應(yīng)慎重考慮，4930 者應(yīng)保守或避免手術(shù)，30以下者為手術(shù)禁忌。手術(shù)前的FEV1.0>0.8L ，則手術(shù)可以考慮，否則認(rèn)為應(yīng)禁忌肺葉切除。最大峰流速(Vmax)與術(shù)后的咳痰能力直接相關(guān)，大于3Lmin者，咳痰能力較好，術(shù)后發(fā)生痰液堵塞的機會較小，否則需慎重。其他肺容積時的峰流速(V75、V50、V25)與術(shù)后分泌物的引流和是否容易發(fā)生肺部感染有關(guān)。若三者皆低于1Lmin，則分泌物的引流差，感染的機會多，需預(yù)防性應(yīng)用抗感染治療。表一 高危病人的術(shù)前肺功能狀態(tài)肺功能高危病人通氣呼吸頻率>25/minFEV1.0&

4、lt;2.0/LMVV<55%VD/VT0.40.6氣體交換PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg(A-a)DO2>200mmHg分流>10%循環(huán)EKG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備功能登樓試驗一次<3層負(fù)荷后血氣分析CO2潴留或PO2下降目前由于肺通氣功能檢測簡便易行，常作為評價手術(shù)適應(yīng)征的初篩方法，術(shù)前肺功能檢查最常用的指標(biāo)為FEV1.0，因為FEV1.0與術(shù)后死亡和術(shù)后肺部合并癥的相關(guān)性高于MVV%。但也有報道，MVV、FVC和FEV1.0預(yù)測術(shù)后呼衰的可靠性較差2。2 新的術(shù)前肺功能檢測項目和意義 (1) 近年來，通過彌散功能測定

5、發(fā)現(xiàn)DLCO<60%的患者術(shù)后死亡率為253，放射性核素定量肺顯像檢查（QLS）預(yù)計術(shù)后FEV1.0(FEV1.0-PPO)<40%時，術(shù)后死亡率為504，這一結(jié)果提示彌散功能測定和放射性核素定量肺顯像檢查（QLS）能較為精確地預(yù)測術(shù)后肺功能和術(shù)后呼衰，因而被認(rèn)為是評價手術(shù)適應(yīng)征的重要方法。(2) 心肺運動試驗(CPET)是最有意義的非侵入性檢查技術(shù)，綜合反映心與肺功能，在一定功率負(fù)荷下測出攝氧量(VO2 )及二氧化碳排出量 (VCO2 )等代謝、通氣指標(biāo)及心電圖變化，可以反映細(xì)胞呼吸功能的變化，反映出人體的最大有氧代謝能力和心肺儲備能力，特別強調(diào)心肺聯(lián)合功能測定5。有文獻6報道V

6、O2/kg<10ml/min/kg時，術(shù)后死亡率可達100，而VO2/kg>15ml/min/kg時，90以上的患者不出現(xiàn)術(shù)后合并癥。因為缺氧是術(shù)后器官衰竭、乃至死亡的重要原因。因此，心肺運動試驗(CPET)幾乎成為胸部手術(shù)適應(yīng)征、特別是高危患者手術(shù)適應(yīng)癥選擇的重要方法。目前常采用的評價肺切除術(shù)適應(yīng)證的流程和標(biāo)準(zhǔn)7如下：>60手術(shù)適應(yīng)證FEV1.0和DLCO<60放射性核素定量肺顯像檢查術(shù)后預(yù)計FEV1.0和DLCO>40<40運動試驗VO2/kg>15<15手術(shù)高危(3) 肺膜彌散功能測定是近年研究的測定肺彌散能力的一種新技術(shù)8。其原理是肺內(nèi)氣

7、體彌散在三個水平進行：肺泡內(nèi)氣體彌散、氣體通過肺泡毛細(xì)血管膜的彌散和氣體與血紅蛋白的結(jié)合，以后兩者較為重要。測定肺膜彌散量及肺毛細(xì)血管血量等肺彌散量各成分能反映彌散過程中的不同層面受累。如肺間質(zhì)纖維化等病變在早期其它肺功能尚屬正常時即出現(xiàn)肺彌散量減低，通過膜彌散測定，能闡明肺彌散功能障礙發(fā)生的病理生理機制，可作為評價手術(shù)適應(yīng)征的重要方法。(4) 脈沖振蕩技術(shù)(impulse oscillation ,IOS）是基于強迫振蕩技術(shù)(FOT)原理，對脈沖振蕩下的平靜呼吸進行頻譜分析，以測定呼吸阻抗的各組成成分和肺順應(yīng)性的一種技術(shù)，能客觀地反映呼吸系統(tǒng)阻力和順應(yīng)性9,10。IOS是一種精確性高、重復(fù)性

8、好、易操作的肺功能檢測技術(shù)，IOS通過外加壓力信號和流速的相位變化不同的原理，將各種阻力進行區(qū)分。頻率低時，波長長，被吸收的少，振蕩波可達全肺各個部分，因此脈沖頻率為5 Hz時的氣道阻力(R)代表總氣道阻力(R5)。相反，頻率高時，波長短，被吸收的多，振蕩表示中心氣道阻力(R20)，R5R20則代表周邊小氣道阻力。低頻X5代表周邊彈性阻力，共振頻律(Fres)是患者的彈性阻力與慣性阻力相互抵消時的脈沖頻率，此時呼吸阻抗恰等于粘性阻力，所以Fres是反映粘性阻力的敏感的指標(biāo)11。而且IOS優(yōu)于傳統(tǒng)的肺功能檢查，患者只需平靜呼吸1 min，即可測出患者呼吸生理的動力學(xué)特征，且重復(fù)性好，在一定程度上彌補了傳統(tǒng)肺功能測定中的不足。Fres代表肺的順應(yīng)性，預(yù)測全肺切除術(shù)后呼衰的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率等高于FEV1.0， 有研究表明Fres與術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭存在相關(guān)性。因此對于低肺功能患者，F(xiàn)res是預(yù)測術(shù)后呼吸衰竭的重要