肝門膽管癌外科治療進(jìn)展

1、肝門膽管癌外科治療進(jìn)展【摘要】 肝門膽管癌目前最有效的治療手段仍是手術(shù)切除腫瘤。隨著現(xiàn) 代影像技術(shù)的發(fā)展，使得對肝門膽管癌與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)一步明確，手術(shù)方 式的擴大化已顯示出較良好的生存結(jié)果，尤其是對肝門周圍的解剖特點和腫瘤 的生物學(xué)特性的深入認(rèn)識，使得這種疾病的治療和預(yù)后發(fā)生了一定的改變，能 否行根治性切除決定了患者的長期生存率。關(guān)鍵詞】 肝門膽管癌外科治療1 肝門周圍解剖特點肝門部膽管是指以膽管分杈部為中心所劃成的圓形范圍，包括肝總 管中上段，左、右肝管至橫溝兩端和其他進(jìn)入這圓形范圍內(nèi)的肝管，包括解剖 學(xué)上變異的肝管。肝門部膽管變異繁多， Ohkubo等 3對 165 例行肝切除的 病人

2、進(jìn)行了肝門處肝內(nèi)膽管匯合方式的研究發(fā)現(xiàn)，右肝管匯合方式可分為 7 型，其中 4 型（ 29/110 ）為右肝管缺失；左肝管匯合方式分為 4 型，其中 1例 （ 1/55 ）左肝管缺失。 Cho等4對 72 例梗阻性黃疸病人進(jìn)行 CT膽管成像顯 示： 86%病人 4a、4b 段肝管支形成單一的肝中段肝管，其中 35%匯入左肝管， 25%匯入、段肝管交叉處， 20%匯入段肝管，只有 6%匯入左右肝管匯合 處。膽管系統(tǒng)接受肝動脈單獨供血， Tohma5通過 13例 CT、血管造影和暫 時性左或右肝動脈阻斷指出左右肝動脈弓形交通支（ CA）存在于所有病人中， 在左側(cè) CA 62%來源于段肝動脈， 38

3、%來源于左肝動脈；在右側(cè) CA 46%來源于 右前肝動脈， 15%來源于右肝動脈， 38%來源于前二者； CA 在肝外靠近肝門膽 管分杈進(jìn)入肝尾葉。對于肝管靜脈回流研究較少， Vellar 6指出，肝管分杈 部的靜脈叢形成大量分支（溝通靜脈叢與鄰近門靜脈支），一些伴隨左右肝管 入肝，另一些分支進(jìn)入第段或肝尾葉。2 肝門膽管癌的生物學(xué)特性2.1 緩慢生長和較好治療效果的觀點受到挑戰(zhàn) 1965 年 Klatskin 報道肝管分叉部癌 13 例，在病理學(xué)上全部為分化良好的腺癌，沿膽管壁緩慢生 長，伴周圍組織硬化或纖維化，侵犯神經(jīng)是其特征之一，遠(yuǎn)處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 低。其共同特點是用姑息的方法解除膽管梗

4、阻后，病人生存時間較長。但隨著 研究的逐步深入和臨床病例的增多，這種肝管分叉部癌多為分化良好的腺癌的 觀點已逐步受到挑戰(zhàn)。孟翔飛等 7報道 113 例病例低分化腺癌所占比例較大 （ 33.6%），中、低分化腺癌及黏液腺癌約占 70.7%，且分化程度越差，浸潤與 轉(zhuǎn)移的特征越突出，其中黏液腺癌和低分化腺癌的浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高， 預(yù)后亦最差。聯(lián)合的臨床病理研究提示肝門膽管癌轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，在32 例切除者中 26例已有轉(zhuǎn)移 8。2.2 區(qū)域性而非局部性疾病 肝門膽管癌生長在以肝管分叉部為中心 的狹窄空間內(nèi)，肝門膽管與門靜脈和肝動脈緊密相鄰，三者之間距離僅有12mm。神經(jīng)侵犯是腫瘤侵犯的常見形式、

5、血管浸潤是肝門膽管癌的較常見的生物 學(xué)特性， Nagakawa等 9報道 47 例肝門膽管癌有 29.8%的病例存在門靜脈侵 犯，且血管是否浸潤及浸潤程度是決定手術(shù)能否進(jìn)行及選用何種術(shù)式的主要指 征之一。在手術(shù)中常見膽管癌呈界限不清的浸潤性結(jié)節(jié) , 其與環(huán)繞交錯的肝動脈 關(guān)系密切 , 經(jīng)常可見肝固有動脈或左右肝動脈自腫瘤中穿過，而膽管癌最常見的 病理特征為侵犯神經(jīng) , 神經(jīng)束又主要伴隨于動脈周圍 ,為確保腫瘤的整塊切除 ,對 肝動脈或肝固有動脈的聯(lián)合切除是十分必要的。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肝門膽管癌轉(zhuǎn)移 的重要方式， Kitagawa 等10報道 110 例病人中， 52 例淋巴結(jié)未累及， 39 例有區(qū)

6、域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 19例有區(qū)域和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 , 且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 與腫瘤的病程關(guān)系密切， pT3 肝門膽管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于 pT2 期腫 瘤，膽總管旁淋巴結(jié)最常受累（ 42.7%）, 其次為門靜脈周圍淋巴結(jié)（ 30.9%）、 肝總管淋巴結(jié)（ 27.3%）和胰十二指腸后淋巴結(jié)（ 14.5%），腹腔動脈和腸系膜 上淋巴結(jié)罕見受累，并且區(qū)域性淋巴結(jié)和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯影響患者的 預(yù)后。3 肝門膽管癌外科治療措施3.1 根治性腫瘤切除術(shù) 根治性切除是病人獲取長期生存的最重要手 段，故應(yīng)創(chuàng)造條件，盡量“干凈”地切除腫瘤組織。 20 世紀(jì) 90年代之前根據(jù) Bismuth 分型采取不同的

7、根治性手術(shù)方式，但多為腫瘤的局部切除。近年來肝 門膽管癌的手術(shù)觀念發(fā)生了明顯的改變，從膽管腫瘤的局部切除，到附加肝部 分切除、尾葉切除、血管切除、血管移植、高位膽管切除附加 Whipple 手術(shù)、 甚至肝移植加 Whipple 手術(shù)等，向著擴大的根治手術(shù)發(fā)展。我國對肝門膽管癌 的根治性手術(shù)甚至是擴大的合并肝葉切除或血管切除或附加胰十二指腸切除都 有多篇報道。其中 1 組 1183例肝門膽管癌切除術(shù)附加肝切除術(shù) 60例（左 半肝 42例，右半肝 17例，中肝葉 1 例，加行尾狀葉 15例），附加胰十二指腸 切除 2 例，附加門靜脈切除重建 3例，這基本上體現(xiàn)了我國肝門膽管癌目前的 治療趨勢。但各

8、地根治性手術(shù)的適應(yīng)證相差很大， Lahey 醫(yī)學(xué)中心認(rèn)為淋巴結(jié) 及腹膜陰性、無連續(xù)性肝轉(zhuǎn)移、血管（門靜脈或肝動脈）侵犯、肝外毗鄰器官 侵犯是根治性手術(shù)適應(yīng)證；而 Nagoya醫(yī)學(xué)院不除外局部進(jìn)展期腫瘤，包括血管 侵犯（門靜脈主干或單側(cè)門靜脈，單側(cè)肝動脈）、區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至是 腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝外毗鄰器官轉(zhuǎn)移亦并非絕對禁忌證，只有術(shù)前血管 造影提示雙側(cè)肝動脈或門靜脈被腫瘤環(huán)繞才是絕對手術(shù)禁忌證12 。李森等13指出在聯(lián)合門靜脈段切除時，一般癌腫區(qū)域浸潤血管不超過3 cm 是可以直接對端吻合的，門靜脈分叉部受浸潤更適合半肝切除的門靜脈分杈切除重 建。 Launois 等14報道 40例

9、行手術(shù)切除者， 25 例合并肝切除，其中 7 例合 并局部血管切除， 3例用尸體供靜脈移植物重建門靜脈， 30 d 死亡率為 12.5%，合并肝切除者 1、 3、5年生存率分別為 66.7%、 16.7%和 6%，同時伴 有血管切除者分別為 64%、20%和 4%。Jonas 等15指出肝門切除和半肝切除 作為肝門膽管癌的治療策略，僅獲得了有限的切除率和根治切除率；為了提高 病人的腫瘤切除率和長期生存率，腫瘤的外科治療原則應(yīng)當(dāng)應(yīng)用于肝門膽管癌 的治療中；由于肝門的解剖結(jié)構(gòu)和膽管樹在半肝內(nèi)的變異情況，右三葉和門靜 脈主干切除具有與腫瘤外科治療原則相一致的規(guī)律。 Nagino 等 16分析 105

10、例患者，肝切除后 43.8%發(fā)生了嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后 30 d 死亡率 3.8%，死因為肝 功能衰竭并發(fā)多器官功能衰竭、術(shù)后腹內(nèi)出血。肝切除量少于50%肝功能衰竭發(fā)生率 16.7%；肝切除量超過 50%，肝功能衰竭發(fā)生率 36.8%。Kawasaki 等 17報道 69 例肝門膽管癌，采用術(shù)前膽管引流至血清膽紅素 2 mg （ n=39），若肝切除量大于肝臟體積的 60%時，術(shù)前使用右門靜脈栓塞 （n=41）使剩余肝組織增大，常規(guī)行擴大的右或左肝切除，甚至連同胰十二指 腸切除，結(jié)果住院死亡率為 1.3%；而 49 例已手術(shù)者， 15 例生存 5 年以上，其 中 14 例屬 R0級切除； 43例淋

11、巴結(jié)陰性者 5 年生存率 42.4%； 54例切緣無癌的 5 年生存率為 39.9%。3.2 姑息性治療置管引流術(shù) 肝門膽管癌無法手術(shù)切除時，可于腫塊近側(cè)穿刺 找到左右肝管，也可經(jīng)腫塊下方的膽管探查，向腫塊方向逐漸擴張至腫塊近 側(cè)，見有膽汁流出后置管引流。李森等 13 對不可切除的型病例行經(jīng)瘤 體“ Y”型切開膽總管至近端擴張的左右肝管，在“ T”型管短臂上加縫一個短 臂，使“ T”型管變成“ Y”型管，并將其短臂分別放入左右肝管和膽總管，將 游離的帶血運的膽囊剪裁大的補片，“ Y”管的長臂穿過膽囊補片，將補片覆蓋 在切開肝管的前壁，完成跨腫瘤的“ Y”型管支撐內(nèi)引流收到很好的治療效果。 也可

12、經(jīng)內(nèi)鏡及介入技術(shù)置管引流。 Dinkel 等 18對 86 例惡性梗阻性黃疸患 者，其中包括 31 例不可切除的肝門膽管癌患者施行了經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)， 99%病人取得成功， 95%術(shù)后黃疸消退， 77%獲得臨床收益， 76%獲得長期緩解， 術(shù)后 3、6和 12個月管道通暢率為 91%、73%和 58%。亦有報道肝門膽管癌患 者 ERCP和內(nèi)鏡支架植入術(shù)具有較低的引流成功率（ 41%）、較高的并發(fā)癥發(fā)生 率（ 25%） 19。并且盡管有些進(jìn)展期或有手術(shù)禁忌證的患者通過非手術(shù)途徑 置管取得了較為滿意的效果，但仍有學(xué)者認(rèn)為大多數(shù)不能根治的患者應(yīng)當(dāng)采取 積極的手術(shù)態(tài)度 12 。3.2.2 旁路內(nèi)引

13、流術(shù) 近段肝管 - 空腸吻合術(shù)是一種曠置腫瘤的旁路內(nèi) 引流術(shù)，它免除了長期帶管、大量膽汁丟失的弊端，是目前治療晚期不能手術(shù) 切除的肝門膽管癌的常用術(shù)式，包括肝內(nèi)膽管 - 空腸吻合術(shù)、肝段膽管 - 空腸 吻合術(shù)、經(jīng)左肝外葉段膽管 - 空腸引流術(shù)、經(jīng)右肝段膽管內(nèi)引流術(shù)、膽囊橋 式內(nèi)引流術(shù)等。4 結(jié)語肝門膽管癌具有區(qū)域性侵犯的特性，給整塊切除帶來挑戰(zhàn)，但隨著 擴大根治術(shù)觀念的發(fā)展，半肝切除甚至三葉肝切除等治愈性切除率及長期生存 率逐步提高，成為肝門膽管癌治療的趨勢。但如何安全地施行擴大根治術(shù)，既 減少手術(shù)并發(fā)癥率及圍手術(shù)期病死率又提高根治性切除率，還有待進(jìn)一步的臨 床病例積累。對于不可切除的病例應(yīng)采

14、取積極的手術(shù)態(tài)度，解除膽道梗阻，提 高病人生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)】1 黃志強. 黃志強膽道外科 M. 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社， 1998.795.2 Lukovich P, Kupcsulik P, Winternitz T. Role of minimally invasive interventions in the treatment of complications caused by recidive Klatskin tumorsJ. Orv Hetil, 2003,144（47） : 2311-2314.3 Ohkubo M, Nagino M, Kamiya J. Surgic

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