股骨轉(zhuǎn)子粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)

1、股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)一、概述 股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，為老年人常見的髖部骨 折，其發(fā)病率占四肢骨折的 3.51%，占髖部骨折的 65%。股骨粗隆部血運豐富，骨折少見不 愈合。其中不穩(wěn)定性粗隆間骨折占35%40%， 65 歲以上者多數(shù)患有兩種以上的內(nèi)科疾病，可有保守治療， 外固定支架治療、閉合經(jīng)矩多枚釘針內(nèi)固定、 髓外內(nèi)固定系統(tǒng)、髓內(nèi)內(nèi)固定 系統(tǒng)及人工關(guān)節(jié)置換等多種治療方法。 近年來內(nèi)固定器械和技術(shù)迅速發(fā)展， 給早期愈合、 早 期康復(fù)功能鍛煉提供了良好條件， 股骨粗隆間骨折術(shù)后的早期康復(fù)非常重要， 而中西醫(yī)結(jié)合 將治療明顯提高療效。二、分型臨床上常見的股骨粗隆間骨

2、折分型是 Evans 分型、 Boyd Griffin 分型、 AO 分型等。其 中以 Evans 分型和 AO 分型應(yīng)用最為廣泛， Evans 分型簡單實用， 準(zhǔn)確的預(yù)見股骨粗隆間骨 折解剖復(fù)位和穿釘后繼發(fā)骨折移位的可能性；而AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型系統(tǒng)中，歸為 A 類骨折 AO分型便于進行統(tǒng)計學(xué)分析，又可對預(yù)后作出判斷，同時也可在內(nèi) 固定物的選擇方面給出建議。 Evans 分型： Evans1 型，骨折線從小粗隆向上外延伸；第 2 類中， Evans2 型骨折線是反斜形。 AO分型： A1型，經(jīng)粗隆的簡單骨折 （兩部分）；A2 型， 經(jīng)粗隆粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個平面

3、上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好； A3 型， 反粗隆間骨折，外側(cè)骨皮質(zhì)也有破裂。三、臨床表現(xiàn)1. 癥狀和體征外傷后髖部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側(cè)可見皮 下瘀血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠(yuǎn)側(cè) 骨折段處于外旋位，下肢呈內(nèi)收外旋畸形。2. 輔助檢查 X 線檢查：本病的檢查常規(guī)使用 X 線檢查，但在一些特殊的骨折類型中， 如不完全性骨折，疲勞性骨折，由于骨折無移位，僅有不規(guī)則裂隙，X 線片上不能顯示，需CT檢查： CT能顯示骨皮質(zhì)連續(xù)性及骨斷層層面內(nèi)部結(jié)構(gòu)明顯降低了股骨頸基底或轉(zhuǎn)子及粗 隆間裂隙骨折的漏診率， 而 MRI 檢查能顯示骨髓變化

4、， 敏感性高能發(fā)現(xiàn)股骨頸基底或轉(zhuǎn)子及 粗隆間裂隙骨折中不完全性骨折、疲勞性骨折等無法為 X 線顯示的骨折類型。四、西醫(yī)診斷依據(jù)1. 外傷后傷髖疼痛，腫脹明顯，活動障礙史。2. 傷肢大粗隆處壓痛、叩痛 ，髖關(guān)節(jié)活動障礙，患下肢短縮，外旋畸形。3. X 線攝片顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折線可明確診斷。五、中醫(yī)證侯分類1. 血瘀氣滯證：傷后 2 周內(nèi)，外傷后經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，瘀于皮下筋膜，阻塞氣血、 氣滯血瘀，局部壓痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。2. 瘀血凝滯證：傷后 2-4 周，仍有瘀凝氣滯，腫痛尚未盡除，斷骨已正，骨折未愈， 傷處疼痛拒按，按則加劇，功能活動障礙，舌紅或有瘀點，苔白，脈弦。3. 肝腎不足證骨

5、折 傷后 4周以上，斷骨未堅，筋脈疲軟， 可出現(xiàn)頭暈耳鳴， 腰膝酸軟， 兩目干澀，視物模糊，五心煩熱，遺精盜汗，舌紅苔薄，脈細(xì)數(shù)。六、治療方法（一） 中藥治療方法中藥治療是骨折治療的重要措施之一， 它以中醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)， 以 中醫(yī)整體觀做指導(dǎo)， 運用中醫(yī)辨證， 配伍用藥巧施手法。 對于骨折術(shù)后康復(fù)來說， 雖骨折連 續(xù)性得以恢復(fù)，但仍腫脹、疼痛，以活血化瘀，消腫止痛治療，瘀凝氣滯，腫痛尚未盡除，斷骨已正，骨折未愈，故仍以活血化瘀、 合營生新、 接骨續(xù)筋為主。 后期瘀腫已消但筋骨未堅， 功能尚未恢復(fù)， 應(yīng)以強筋壯骨、補益氣血、肝腎脾胃為主，在中醫(yī)康復(fù)治療應(yīng)辯證選擇中藥湯劑或中成藥。1. 血瘀氣滯證

6、【治法】活血化瘀，消腫止痛 【方藥】理氣止痛方煎服2. 瘀血凝滯證【治法】和營生新，接骨續(xù)筋【方藥】新傷續(xù)斷湯3. 肝腎不足證【治法】補益肝腎，強壯筋骨【方藥】六味地黃丸4. 股骨粗隆間骨折術(shù)前脛骨結(jié)節(jié)牽引易引起膝關(guān)節(jié)活動受限， 可選用 中藥熱奄包治療、 中藥熏洗治療、中藥涂擦治療。（二）術(shù)后康復(fù)治療方法 股骨粗隆間骨折特別是老年患者股骨粗隆間骨折術(shù)后易引起各種并發(fā)癥，如肺部感染、 深靜脈血栓、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。術(shù)后早期康復(fù)治療的介入可降低其病死率及致殘率。 術(shù)后康復(fù)對于治療效果有密切影響。 但應(yīng)根據(jù)患者的年齡、 骨質(zhì)疏松程度、 手術(shù)方式及愈合 情況來決定其適合的康復(fù)治療。 所以說牢固的固

7、定方式和及時康復(fù)介入已成為公認(rèn)的治療原 則?？祻?fù)介入時間越早功能恢復(fù)越好， 但骨折類型與選擇不同的手術(shù)方式及內(nèi)固定材料， 會 影響對術(shù)后的康復(fù)治療。 外固定支架的固定可影響到部分患者髖、 膝關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練， 其大 腿外側(cè)螺釘周圍肌肉易粘連、萎縮， 膝關(guān)節(jié)活動時就會引起疼痛， 從而影響整個康復(fù)。 在固 定牢固的基礎(chǔ)上，無論髓內(nèi)還是髓外固定系統(tǒng)，都鼓勵患者早期進行相應(yīng)的肌肉及ROM（活動度） 訓(xùn)練。股骨粗隆間骨折術(shù)后早期康復(fù)治療可以防止或減輕關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)攣縮。 股骨 粗隆間骨折常伴隨肌肉、 韌血管神經(jīng)淋巴、 結(jié)締組織等軟組織損傷， 加上手術(shù)創(chuàng)傷癱痕形成 使靜脈及淋巴回流障礙， 增加靜脈淤血成血栓

8、的機會 , 液體大量滲出形成粘連也影響肌肉收 縮與伸展功能， 內(nèi)固定條件許可者術(shù)后 1周內(nèi) CPM機或主動伸展髖關(guān)節(jié)可以牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶 改善關(guān)節(jié)的血液循環(huán) , 促進關(guān)節(jié)內(nèi)滑液分泌與循環(huán) , 促進血腫與滲液吸收 , 從而可預(yù)防和減 輕廢用性關(guān)節(jié)攣縮關(guān)節(jié)軟骨萎縮變性關(guān)節(jié)腔狹窄與關(guān)節(jié)粘連也極好的預(yù)防血栓形成。1. 早期康復(fù) （術(shù)后1周 2周內(nèi) ） ：患者體位由平臥位改為半臥位并囑患者主動進行深呼 吸，咳痰，以防止發(fā)生肺部感染；指導(dǎo)患者行患側(cè)趾、踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動；患肢固定，肌 肉放松，最大限度地屈伸趾、踝關(guān)節(jié)，然后放松。每個彎曲動作保持3秒以上， 20 次為一組，每天4組 6組，同時進行股四頭肌等

9、長收縮運動訓(xùn)練： 踝關(guān)節(jié)背屈， 繃緊腿部肌肉 5S后放松， 再繃緊，再放松， 20次為一組，每天一組，并逐漸增加次數(shù)和延長時間。術(shù)后第2天開始利用CPM機進行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動運動， 30分鐘次， 2次天，患肢主動和被動鍛煉以 不痛及自覺有輕度疲乏感為限。2. 中期康復(fù) （ 術(shù)后2周 ） ：患者仰臥位屈髖、屈膝運動，主動為主，被動為輔，10 分鐘次， 4次天 8次天；等張收縮：使直腿抬高，小范圍屈膝屈髖活動，要求離床20 cm，停頓5 秒一10秒， 10次為一組，每天 3組。開始練習(xí)在床邊坐，小腿下垂，并且坐在床上主 動屈伸膝關(guān)節(jié)，逐漸增加運動幅度，行患肢外展、坐起、躺下等主動練習(xí)，并行股

10、四頭肌、 小腿三頭肌及踝背伸肌等長收縮訓(xùn)練， 條件具備后進行離床功能鍛煉。 下床方法： 患肢先移 至健側(cè)床邊，健側(cè)腿先離床，并使腳著地，患肢外展、屈髖，由他人協(xié)助抬起上身使患側(cè)腿 離床并使腳著地， 再扶習(xí)步架或由他人攙扶站起， 每次站立 5分鐘一 10分鐘， 上下午各一次， 時間可逐漸延長。3. 后期康復(fù) （ 術(shù)后4周）：術(shù)后 4周開始下地不負(fù)重行走， 初始行走不易過大過快， 5分鐘 一10 分鐘次， 2次天，以后根據(jù)情況逐漸增加行走次數(shù)，延長行走時間。4. 術(shù)后6周、12周作X線檢查， 了解骨痂生長情況， 決定下地負(fù)重時間。 開始時部分負(fù)重， 做提踵練習(xí)、半蹲起立練習(xí)，以增加負(fù)重肌的肌力，作髖部肌肉的抗阻屈伸訓(xùn)練。X線攝片有大量骨痂生長，骨折線模糊后方可完全負(fù)重。5. 物理治療 : 局部無禁忌癥時，可選用電腦骨傷愈合儀等物理治療，促進骨折的愈合， 同時臥床期間加強全身功能鍛煉，預(yù)防長期臥床并發(fā)癥。七、康復(fù)療效評定： 髖關(guān)節(jié)功能和社會生活功能恢復(fù)采用 Harris 評分標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)病證 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定1. Harris 髖關(guān)節(jié)功能和社會生活功能評分標(biāo)準(zhǔn)。2. 中醫(yī)病證臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定。 優(yōu)：髖部活動正常，無疼痛，行