腎內(nèi)臨床診療指南(十大病終極版)講解

1、第一章 原發(fā)性腎病綜合征概述】腎病綜合征（ nephrotic syndrome, NS ）是腎小球疾病的一種常見臨床類型，以 大量蛋白尿 （ >3.5g/24 小時或 50mg/kg/24 小時 ） 、低白蛋白血癥 （ < 30g/L） 、水腫、高 脂血癥以及蛋白尿引起的其他代謝異常為特征（參考內(nèi)科學(xué)） 。腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā) 性腎病綜合征。繼發(fā)性病因常見于糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變性、藥物腎損 害、腎腫瘤等。原發(fā)性腎病綜合征常見的病理類型有：微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系 膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎

2、?！九R床表現(xiàn)】1、癥狀和體征 起病可急驟也可隱匿，患者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等，部分患者可無 明顯臨床癥狀。 除水腫、 蛋白尿外， 臨床還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減 退。其主要癥狀為水腫， 特點是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松部位， 如眼瞼、顏面等 處，然后出現(xiàn)于下肢（常于踝部開始） ，多為指壓凹陷性水腫，嚴(yán)重的可發(fā)展至全身， 引起胸水、 腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系， 如出現(xiàn)一側(cè)下肢與體位無關(guān)的 固定性水腫，應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成，但也有部分患者水腫不明顯。2、腎病綜合征的主要并發(fā)癥（1）感染： 感染部位多發(fā)生在呼吸道、 泌尿系統(tǒng)和消化道。 其他如結(jié)核分枝桿菌、

3、病毒（皰疹病毒等） 、真菌的感染機會也明顯增多。在嚴(yán)重腎病綜合征伴大量腹 水時，易在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。（2）血栓栓塞： 是腎病綜合征常見的甚至嚴(yán)重致死性的并發(fā)癥之一。 臨床上以腎靜脈和深靜脈血栓最為常見，部分可呈典型肺梗死表現(xiàn)。膜性腎病中腎靜脈血栓 的發(fā)生率最高，可達(dá) 50%以上，其次為膜增生性腎小球腎炎。（3）急性腎衰竭： 可發(fā)生在腎病綜合征的不同階段， 但以疾病初期和腎病未獲緩解時的發(fā)生率為最高。合并急性腎衰竭的主要原因有：嚴(yán)重血容量不足所致的 腎前性氮質(zhì)血癥；缺血、感染或藥物引起的急性腎小管壞死；感染、藥物及過 敏所致的急性間質(zhì)性腎炎；高凝所致的急性腎靜脈血栓形成；腎間

4、質(zhì)水腫。（4）代謝紊亂：腎病綜合征患者存在明顯的低蛋白血癥，蛋白代謝呈負(fù)平衡。長期低白蛋白血癥可造成患者營養(yǎng)不良、貧血、機體抵抗力下降、生長發(fā)育遲緩、 甲狀腺激素水平低下、鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏等?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】原發(fā)性腎病綜合征1. 符合（ 1）尿蛋白 3.5g/d 或 50mg/kg/24 小時；（ 2）血漿白蛋白 30g/L ； （3）水腫；（ 4）高脂血癥。其中（ 1）（2）兩項為診斷所必需。2. 排除引起腎病綜合征的繼發(fā)性因素和遺傳性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎； 乙肝相關(guān)性腎炎；糖尿病腎病；腎淀粉樣變性等?！局委煼桨讣霸瓌t】（一）一般治療1、注意休息，保持適度活動，避免感染。2、限

5、水限鈉，每日攝取食鹽 3g 以內(nèi)，禁用腌制食物。3、低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食： 適當(dāng)攝入高質(zhì)量蛋白質(zhì) （1g/kg.d ），少油、 低膽固醇飲食。（二）利尿消腫 1輕度水腫限水限鈉效果欠佳者可用口服利尿劑治療。2明顯水腫患者可用袢利尿劑 , 注意利尿劑不宜長期使用，宜間歇使用。3血漿白蛋白或血漿：建議用于：嚴(yán)重低蛋白血癥，單用利尿劑效果不佳者； 血容量不足，低血壓者；應(yīng)激狀態(tài)，如手術(shù)后等。4. 滲透性利尿劑：如低分子右旋糖酐、甘露醇，可一過性提高血漿膠體滲透壓， 加用袢利尿劑可增強利尿效果。但長期使用易致小管上皮細(xì)胞損傷，尤其尿量少于 400ML/24 小時宜慎用。5. 嚴(yán)重水腫患者用利尿劑效果不佳者

6、，可采用血液凈化治療。（三）ACEI 和（或） ARB應(yīng)用 腎病綜合征患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg，雖然血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ ARB）能有效控制血壓，降低蛋 白尿，延緩腎衰竭進展，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率等，但在腎病綜合征嚴(yán)重 水腫，存在腎血流量相對不足時，應(yīng)避免使用，以免引起腎前性急性腎衰竭。在腎病綜 合征部分緩解或穩(wěn)定后開始應(yīng)用，并可根據(jù)病情劑量翻倍，降低蛋白尿。四）激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用1糖皮質(zhì)激素應(yīng)用原則和方案為：（ 1）起始足量：常用為潑尼松 1mg/kg.d （最大量不宜超過 80mg/d），晨頓服。連

7、用 8 周， FSGS 可用至 12-16 周。（ 2）緩慢減量：上述治療后每 12 周減 5mg，當(dāng)減至用量為 0.5mg/kg.d 時，可考 慮維持 4-8 周，再緩慢減量。（ 3）維持治療：以最小有效劑量 （通常為 0.2mg/kg.d ）作為維持量，再服用 6-12 月。肝功能損害、嚴(yán)重水腫患者或為減少激素副作用時，可酌情使用等劑量潑尼松龍 或甲潑尼龍治療。2. 細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑 激素?zé)o效，或激素依賴，或復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，加用細(xì)胞毒藥物或免疫抑制 劑治療，常用的藥物有：（1）環(huán)磷酰胺（ CTX）：最常用的烷化劑，常用方法為： CTX 0.6-0.8g 加入生理鹽 水 500m

8、l，每月一次靜脈注射；或口服 CTX 2mg/kg.d, 分 12 次口服。累積劑量一般不 超過 10 12g。注意事項：（1）每 12 周監(jiān)測肝功能和血常規(guī)，尤其是用藥初期；（ 2）用藥當(dāng)天多喝水及盡量在上午用藥可減少出血性膀胱炎的發(fā)生。（2）環(huán)孢素（ CsA）：是神經(jīng)鈣調(diào)酶抑制劑，可通過選擇性抑制T 輔助性細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用。用法為： 3 5mg/kg.d, q12h，大部分患者在治療的一個月內(nèi)起效。 服藥期間監(jiān)測血藥濃度并維持其血濃度谷值為100200ng/ml 左右，服藥 2 3 個月后緩慢減量，可每月減量 25%，至 2mg/kg.d 維持，療程為半年至一年。用藥期間需密切監(jiān)測

9、肝腎功能。 若 Scr 較基礎(chǔ)值升高 30，則應(yīng)考慮減量 （ 每次調(diào) 整 0.5 1mg/kg.d） 。用藥超過 3 個月無效者，需停藥。主要不良反應(yīng)為齒齦增生、多毛、肝腎毒性等，腎功能不全及腎小管間質(zhì)病變嚴(yán) 重的患者慎用。（3）霉酚酸酯（ MMF）用法為： MMF1.5g/d（體重 70kg 者推薦 2.0g/d ，體重 50kg 者推薦 1.0g/d ）， 分 2 次空腹口服， 用 36 個月后開始緩慢減量。 維持劑量為 0.5-0.75g/d ，維持時間為 半年至一年。用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測 MMF副作用。用藥開始時應(yīng)每 2 周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。（4） 他克莫司（ FK506）用法為：

10、0.05-0.1mg/kg.d ，分 2 次口服，服藥期間監(jiān)測血藥濃度并維持其血濃度 谷值為 510ng/ml 。用 36個月后開始緩慢減量，維持期血藥谷濃度4 6ng/ml 。（ 五 ） 中醫(yī)中藥治療（六） 其他治療： 防治激素及免疫抑制劑副作用： 如使用制酸劑護胃、 鈣劑及阿法 骨化醇防治骨質(zhì)疏松等。（七）并發(fā)癥處理1. 血栓及栓塞（1）抗凝治療：有血栓及栓塞高危的腎綜患者應(yīng)給予抗凝治療，特別是血漿白蛋 白低于 20g/L 及膜性腎病患者。 普通肝素：肝素以每次 1mg/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）加入葡萄糖溶液中靜滴，每天1 次，每 10 15天為一療程， 用藥前后及期間監(jiān)測出凝血和凝血酶原時間,

11、以凝血酶原時間不超過治療前 1 2 倍。 低分子肝素： 80 100IU/kg/d ，皮下注射或靜脈給藥。 口服抗血小板藥物和其他抗凝藥物， 如潘生丁 3 4mg/kg/d 及阿斯匹林 0.3g/d 。（2）已出現(xiàn)血栓的患者，應(yīng)采取積極的溶栓和抗凝治療 普通肝素：劑量 11.5mg/kg/ 次，每 6小時一次。療程 45 天后可改為口服 抗凝藥物。 香豆素類衍化物：華法林推薦 24 小時內(nèi)服用，指南推薦劑量為 5mg，國內(nèi)多 從 3mg開始，視 INR 值調(diào)整劑量， INR值控制在 22.5 。 溶栓治療： 急性深靜脈血栓形成或并發(fā)肺栓塞， 在發(fā)病 1 周內(nèi)可使用纖維蛋白 溶解劑。尿激酶：初劑

12、量：一般為 5萬 IU/次，溶于 5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐 250 500ml 靜脈滴注，每日 2 次；維持劑量： 纖維蛋白原正常值為 200 400mg/dl ，如測定 低于 200mg/dl ，暫停注射 1次；療程 710 天。使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測出凝血功能，維 持凝血酶原時間于正常的 2 倍，避免藥物過量導(dǎo)致出血的危險。2. 脂質(zhì)代謝紊亂 應(yīng)少進食富含飽和脂肪酸和膽固醇（如動物油脂）的飲食，可根據(jù)患者情況同時 使用調(diào)脂藥，如以膽固醇升高為主，選用HMGCoA還原酶抑制劑；以甘油三酯升高為主的，則選用非諾貝特、吉非貝齊等。降脂藥物的主要不良反應(yīng)是肝毒性和橫紋肌溶解， 使用過程中需注意監(jiān)

13、測肝功能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時使用。3. 感染在激素治療同時無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，一旦發(fā)生感染，應(yīng)及時應(yīng)用有效的抗 生素積極治療，必要時停用免疫抑制劑、激素減量。4急性腎衰竭尤其要重視有效血容量不足所致腎前性急腎衰，具體處理見急性腎衰竭章節(jié)。（六）根據(jù)病理類型選擇治療方案（參考 2012KDIGO腎小球腎炎指南）（一）微小病變腎?。?MCD）：1 . 推薦糖皮質(zhì)激素作為初始治療，建議每日頓服潑尼松或潑尼松龍 1mg/kg（ 最大 劑量 80mg/d）或隔日頓服 2mg/kg（ 最大劑量 120mg/隔日）；2 . 如能耐受達(dá)到完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素至少維持 4 周; 未

14、達(dá)到 完全緩解的患者，建議起始的大劑量激素最長可維持至16 周；3 . 達(dá)到完全緩解的患者，建議激素在 6 個月療程內(nèi)緩慢減量；4 . 使用激素有相對禁忌證或不能耐受大劑量激素的患者（如未控制的糖尿病、精 神因素、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松） ，建議 CTX或 CNIs 治療，方案同反復(fù)復(fù)發(fā) MCD；5 . 非頻繁復(fù)發(fā)患者， 建議采用與初發(fā) MCD相同的治療方案， 重新大劑量激素治療；6 . 反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴 MCD：建議口服 CTX 2? 2.5 mg/（kg.d） ，共 8 周，或 CTX 靜脈給藥，如 CTX治療后仍復(fù)發(fā)或要求保留生育能力的反復(fù)復(fù)發(fā)和激素依賴的MCD患者，建議用 CNIs 治療 1

15、 ? 2 年,CsA3? 5mg/（kg.d） 或 FK506 0.05 ? 0.1 mg/（kg.d） ，分次服 用。7 . 對不能耐受激素、 CTX 或 CNIs 者，建議 MMF 0.5? 1.0g/ 次，每日 2 次，治療 1? 2 年。8 . 激素抵抗型 MCD建議重新評估導(dǎo)致 NS 的其他原因。（二）膜性腎病（ MN）： 對膜性腎病的治療目前有較大的爭議。目前較為共識的觀點是：對于初發(fā)的、表 現(xiàn)為非腎病范圍蛋白尿，腎功能正常的患者可以暫不予免疫抑制治療，在進行非特異性 治療（ ACEI或 ARB藥物治療， 存在高危因素如尿蛋白持續(xù) 8g/d 、血漿白蛋白 20g/l 、 應(yīng)用利尿劑

16、或長期臥床等的患者應(yīng)積極抗凝治療）的同時，密切觀察病情進展；推薦表 現(xiàn)腎病綜合征并至少具備以下條件之一的患者，才考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療：1）經(jīng)過至少 6 個月的降壓和降蛋白尿觀察期內(nèi)，尿蛋白持續(xù)超過 4g/d ，并且維 持在基線水平 50% 以上，且無下降趨勢。2) 存在與 NS 相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或威脅生命的臨床癥狀。3) 在確診后 612 個月內(nèi)血清肌酐( SCr ) 升高 30% ，但 eGFR不低于 25? 30 ml/(min*1.73m 2) ，且上述改變?yōu)榉?NS 并發(fā)癥所致。4) 對 SCr 持續(xù) > 309. 4mol/L(eGFR<30ml/min*1.7

17、3m 2)及腎臟體積明顯縮小 (長 徑< 8cm)者，或同時存在嚴(yán)重或潛在的威脅生命的感染患者，建議避免使用免疫抑制治 療1. 初始治療不推薦單獨使用激素或 MMF，推薦采用隔月交替的口服 / 靜脈糖皮質(zhì)激 素及烷化劑，療程 6 個月：周期性使用激素 /烷化劑方案 :第1月甲潑尼龍(1g/d) 靜脈注射 3d，續(xù)口服甲潑尼 龍(0.5mg/kg.d) 27d ，第 2 月口服 CTX 2.0 mg/(kg.d) 或苯丁酸氮芥 0.15 ? 0.2 mg /(kg.d)30d ，3? 6月重復(fù) 1? 2 月的治療方案。每 2 周監(jiān)測一次 SCr、尿蛋白定量、血 漿白蛋白及白細(xì)胞，持續(xù) 2

18、個月，隨后每月一次，持續(xù) 6 個月。如果白細(xì)胞 <3.5x10 9/L ， 停止 CTX或氮芥治療 , 直至白細(xì)胞恢復(fù)至 >4x109/L 。建議治療首選環(huán)磷酰胺。 推薦至少堅 持初始治療方案 6 個月，再予評價病情是否達(dá)到緩解，除非治療期間出現(xiàn)腎功能惡化或 NS相關(guān)的嚴(yán)重、 致殘或威脅生命的癥狀 (無口服 CTX劑型， 則可按靜脈給藥方法替代) 。 2 . 初始治疔替代方案，對符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)、但不愿意接受激素 / 烷化劑周期性治 療方案或存在禁忌證的患者，推薦CsA或 FK506 治療至少 6 個月：CsA：3? 4 mg/( kg.d ) ，分兩次口服，間隔 12h，同時聯(lián)合

19、潑尼松 0.15 mg /(kg*d) ， 治療 6 個月。建議從小劑量開始，逐漸增加，以減少急性腎毒性。FK506: 0.05 ? 0.075 mg/(kg.d) 分兩次口服，間隔 12h，無需潑尼松，治療 6? 12 個月。建議從小劑量開始，逐漸增加，以減少急性腎毒性。若 CNIs 治療 6 個月仍未達(dá)到完全或部分緩解，建議停止使用。若達(dá)到完全或部分 緩解，且無 CNIs 相關(guān)的腎毒性發(fā)生，建議在 4? 8 周內(nèi)將 CNIs 的劑量減至初始劑量的 50%，全療程至少 12 個月。如在初始治療階段或治療中出現(xiàn)無法解釋的SCr 升高( > 20%)時，建議檢測 CNIs 血藥濃度。3.

20、對推薦初始方案抵抗的 IMN 的治療：1)對以烷化劑 / 激素為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議CNIs 治療。2)對以 CNIs 為基礎(chǔ)的初始治療方案抵抗者，建議烷化劑/ 激素治療。4. 對復(fù)發(fā)的 IMN 治療：1)IMN腎綜復(fù)發(fā)者，建議重新使用與初始治療相同的方案。2）對采用 6 個月糖皮質(zhì)激素 / 烷化劑為初始治療方案者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方 案僅可再使用 1 次。5. 雷公藤多甙：國內(nèi)報道采用雷公藤多甙加小劑量激素（潑尼松30mg/d， 8周后減量至 10mg/d）治療特發(fā)性膜性腎病，可明顯減少蛋白尿，完全緩解率高，不良反應(yīng)較 小。維持治療時間為一年。6. 其他： MMF、利妥昔單抗等可

21、能對難治性腎病有效。（三）局灶節(jié)段性腎小球硬化（ FSGS）1、初始治疔推薦只有臨床表現(xiàn) NS的特發(fā)性 FSGS用激素和免疫抑制劑： 建議潑尼松每日頓服 1mg/kg（ 最大劑量 80mg/d） 或隔日頓服 2mg/kg（ 最大劑量 120mg/隔日）；初始大劑量激素治療至少 4 周；如患者能耐受，用至獲得完全緩解，或 最長可達(dá) 16周。獲得完全緩解后激素在 6 個月內(nèi)緩慢減量。 對使用激素有相對禁忌證或 不能耐受大劑量激素的患者（如未控制的糖尿病、 精神因素、 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松） ，建議選 擇 CNIs 作為一線治療藥。2、復(fù)發(fā)治疔建議 NS復(fù)發(fā)的 FSGS的治療同成人 MCD復(fù) 發(fā)推薦的治療

22、方案。3、激素抵抗 FSGS治疔：建議予 CsA 3? 5mg/（kg.d） ，分兩次口服，至少 4? 6 月。如獲得完全或部分緩解，建議 CsA 治療至少持續(xù) 12 個月，然后再緩慢減量。不能耐 受 CsA 治療的激素抵抗的 FSGS患者，建議 MMF聯(lián)合激素。4 、可以選用的其他免疫抑制劑： FK506、 CTX、苯丁酸氮芥及雷公藤多甙片等。（四）膜增生性腎小球腎炎本型療效差，如臨床表現(xiàn) NS和進行性腎功能減退者，可接受 CTX 或 MMF治療，聯(lián) 合隔日或每日小劑量激素，初始治療療程不超過 6 個月。同時可加用 ACEI和/ 或 ARB治 療。（對腎功能正常者，可試用足量激素加細(xì)胞毒藥物

23、治療 3 個月，有效者按正規(guī)激素 療程，無效者快速減量至停用）（五）系膜增生性腎小球腎炎對于臨床表現(xiàn)為單純血尿， 病理改變僅有輕度系膜增生的系膜增生性腎小球腎炎患 者，其預(yù)后良好，一般無需特殊治療；對于臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征，病理改變?yōu)檩p度到 中度系膜增生的患者首選 ACEI/ARB治療；對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征者，根據(jù)病理改 變輕重不同采用不同的治療方案， 酌情使用激素或合用免疫抑制劑， 以減少蛋白尿， 減 輕腎臟病理改變。對于難治性腎病綜合征，最好根據(jù)其病理類型選擇治療方案，同時應(yīng)找尋引起腎綜難治的其他原因，如感染，高凝狀態(tài)，用藥不正規(guī)，病人未遵守醫(yī)囑，嚴(yán)重低蛋白血 癥等，并加以處理。第二章

24、 慢性腎炎綜合征【概述】慢性腎炎綜合征，是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度 的腎功能減退， 起病方式各有不同， 病情遷延，病變緩慢進展，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的 一組腎小球疾病?！九R床表現(xiàn)】慢性腎炎臨床起病特點如下：隱匿起?。河械幕颊邿o明顯臨床癥狀， 偶有輕度水腫， 血壓可正?；蜉p度升高， 多通 過體檢發(fā)現(xiàn)此病。慢性起?。夯颊呖捎蟹α?、疲倦、腰痛、納差、眼瞼和（或）下肢水腫，伴有不同程 度的血尿或蛋白尿， 部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。 也有的患者以高血壓為突出表現(xiàn)， 伴有腎功能正常或不同程度受損。急性起?。翰糠只颊咭騽诶邸⒏腥?、血壓增高、水與電解質(zhì)紊亂使病情呈急

25、性發(fā)作， 或用腎毒性藥物后病情急劇惡化，經(jīng)及時去除誘因和適當(dāng)治療后病情可一定程度緩解。 【診斷依據(jù)】慢性腎炎的診斷并不完全依賴病史的長短， 多數(shù)慢性腎炎其病理類型決定其起病即為慢 性病程。一般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿） ，伴不同程度浮腫和 / 或高血壓 和/ 或腎功能異常，除外繼發(fā)性、遺傳性和先天性腎炎，均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可 以確定腎小球疾病性質(zhì)及病理類型?！局委煼桨讣霸瓌t】（ 一）治療原則慢性腎炎的治療應(yīng)以防治加重腎臟損傷和腎功能惡化的誘因和病因， 保護腎功能和延緩 腎功能進行性惡化， 改善臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥。 臨床上著重強調(diào)綜合性預(yù)防和治療措 施。（ 二）常

26、用治療方法1. 一般治療：休息，適度運動 , 戒煙，限酒，增強體質(zhì)，預(yù)防感染；2. 飲食治療： 出現(xiàn)腎功能異常 （如氮質(zhì)血癥期） 患者應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)低蛋白 （ 0.6-0.8g/kg/d ）、 低磷和足夠熱量飲食治療，并采用必需氨基酸 /a 酮酸治療（詳見慢性腎臟病章節(jié)） 。限制 飲食鈉的攝入（ 3g/d ）。注意調(diào)整含鉀食物的攝入。低磷飲食。3. 積極控制高血壓 : 血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：蛋白尿 1.0g/d, 血壓控制在 125/75mmHg; 蛋白尿 1.0g/d, 血壓控制在 130/80mmHg?？墒走x ACEI和/或 ARB藥物治療，在腎功能損害至 Scr 265mol/L（3mg/dl） 時

27、應(yīng)慎用，并密切監(jiān)測血肌酐、尿素氮及血鉀水平，用藥后2 周內(nèi) Scr值上升 30%，乃至 50%則為異常，需停用此類藥物，尋找原因，努力糾正，如能糾正下降 至用藥前水平， 可再使用此類藥物， 否則不宜再使用此類藥物。也可選用 受體阻斷劑、鈣 通道阻斷劑、 a 受體阻斷劑或聯(lián)合應(yīng)用不同類藥物。4. 減少尿蛋白：可選用 ACEI和/或 ARB藥物5. 抗血小板和 / 或抗凝藥物治療。6. 降尿酸治療：高尿酸血癥患者在飲食治療基礎(chǔ)上可進行降尿酸治療。7. 避免加重腎損害的因素：感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物。（ 三）可選擇治療方法1. 中醫(yī)中藥：如蟲草制劑、黃葵膠囊、青藤堿制劑及雷公藤制劑等2. 改善腎

28、微循環(huán)及供血：前列地爾等3. 糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用： 對慢性腎炎患者使用糖皮質(zhì)激素和 （或）細(xì)胞毒藥物， 應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)、 腎活檢病理檢查綜合分析考慮。 若無腎穿刺活檢禁忌癥， 應(yīng)盡可能行活 檢術(shù)以明確病理類型，為糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用提供依據(jù)。第三章 IgA 腎病【概述】IgA 腎?。?IgA nephropathy ）是指腎小球系膜區(qū)以 IgA 或 IgA 沉積為主的原發(fā)性腎小 球疾病。 分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 IgA 腎病是一種進展性疾病， 只有 530%的患者尿檢 異常能完全緩解，大多數(shù)患者呈慢性進行性發(fā)展。 IgA 腎病是我國終末期腎病的首要原因。 其進展危險因素

29、主要有腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、高血壓、大量蛋白尿和腎功能減退。 【臨床表現(xiàn)】IgA 腎病在臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、 反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、 無癥狀血尿和蛋白尿， 也可合并水腫、高血壓、腎功能減退，表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征。反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在粘膜或皮膚感染后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)，感染控制后肉眼血 尿減輕或消失。 肉眼血尿期間， 多數(shù)沒有明顯的自覺癥狀，偶有腰酸脹痛感。肉眼血尿間歇 期很少出現(xiàn)大量蛋白尿和高血壓， 病程常有自限性， 多數(shù)患者預(yù)后較好， 腎功能多能長時間 保持穩(wěn)定。無癥狀性尿檢異常， 包括單純無癥狀鏡下血尿和持續(xù)性鏡下血尿伴輕至中度蛋白尿 （尿 蛋白< 3.5g/24

30、h ）。多數(shù)起病隱匿，起病時多無高血壓及腎功能不全等臨床表現(xiàn)。部分患者 病情可進展，出現(xiàn)腎功能減退。IgA 腎病也可表現(xiàn)為持續(xù)性大量蛋白尿， 甚至腎病綜合征。 如果大量蛋白尿的 IgA 腎病 合并明顯血尿、高血壓、腎功能減退，提示病情易進展。如果腎功能快速進行性惡化，同時 合并明顯血尿和大量蛋白尿， 則要考慮細(xì)胞性新月體形成和毛細(xì)血管袢壞死， 應(yīng)爭取盡快行 腎活檢以明確診斷。高血壓是 IgA 腎病常見表現(xiàn)之一， IgA 腎病腎活檢明確診斷時，約 40%患者有高血壓， 少數(shù)患者表現(xiàn)為惡性高血壓，腎功能快速進行性惡化。【診斷依據(jù)】1 、臨床診斷線索： 盡管 IgA 腎病的臨床表現(xiàn)缺乏特征性的改變，

31、 但如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)， 應(yīng)懷疑 IgA 腎?。?在上呼吸道感染或扁桃體炎發(fā)作的同時或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿，感染控制后肉眼血尿消失或減輕；典型的畸形紅細(xì)胞尿；血清 IgA 值增高。本病的診斷依靠腎活檢標(biāo)本的免疫病理檢查，即在腎小球的系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管壁以 IgA 為主的免疫球蛋白呈顆粒樣或團塊樣的沉積。診斷原發(fā)性 IgA 腎病時，必須注意排除繼 發(fā)性 IgA 腎病可能：過敏性紫癜、肝硬化、乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎、狼瘡腎炎、強直性脊柱 炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 ?！局委煼桨概c原則】 處理原則： 防治感染；控制血壓；減少蛋白尿；保護腎功能；避免勞累、脫水和 腎毒性藥物的使用；定期復(fù)查。一、一般治療： 1尋找

32、和清除潛在的感染灶：如反復(fù)感染的扁桃體、未治療的齲齒、慢性中耳炎、鼻炎、 婦科感染或皮膚感染等。2適當(dāng)運動，增強抵抗力，預(yù)防感冒。 3慎用腎毒性藥物。4. 避免接觸已知過敏原。5. 高血壓的治療 : 首選 ACEI/ARB，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)： 蛋白尿 >1.0g/d, 血壓控制在 125/75mmHg 以下； 蛋白尿 <1.0g/d, 血壓控制在 130/80mmHg以下；如果降壓效果不好， 可加用長效 CCB、 利尿劑和 、 受體阻斷劑。6. 抗血小板聚集、抗凝及促纖溶藥物治療。7. 治療:經(jīng)過3? 6 個月優(yōu)化支持治療（包括 ACEI/ARB和控制血壓）后，如尿蛋白仍持續(xù) >

33、 1g/d ，可考慮魚油治療。二、不同類型的 IgA 腎病治療：（一）、單純性鏡下血尿或復(fù)發(fā)性肉眼血尿： 1單純性鏡下血尿：注意一般治療，無需特殊治療。注意定期尿檢和復(fù)查腎功能。2，反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿： 特別注意治療和避免誘發(fā)因素。 肉眼血尿期間注意休息， 多飲水， 合并感染時應(yīng)給予抗生素治療。 對于扁桃體感染或其他感染后反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常 加重的患者，應(yīng)積極控制感染，可考慮行扁桃體摘除。（二）、輕度蛋白尿（ < 1g/d ）：1ACEI或 ARB，單獨使用或聯(lián)合使用。2. 輔以對癥治療。（三）、中度蛋白尿（ 1-3g/d ）:1 經(jīng)過 3? 6 月優(yōu)化支持治療（包括服 ACEI

34、/ARB和控制血壓）后，如尿蛋白仍持續(xù) > 1g / d 且 GFR>50ml/（min*l.73m 2）的患者，建議使用糖皮質(zhì)激素治療6 個月。潑尼松 0.61.0mg/kg/d ，4 8 周后酌情，總療程 612 個月；如激素反應(yīng)不佳或有禁忌證，可應(yīng)用 免疫抑制劑治療。激素和免疫抑制劑的應(yīng)用除考慮尿蛋白量以外，還要考慮腎活檢病理 改變，明顯和炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成，是應(yīng)用此類藥物的適應(yīng) 證。2 ACEI 或 ARB，單獨使用或聯(lián)合使用，可用至患者可以耐受的最大劑量；3 輔以對癥治療。（四）、腎病綜合征：1 一般治療；2 口服糖皮質(zhì)激素： 1mg/kg.d 8

35、 周后減量；3 激素依賴或抵抗或常復(fù)發(fā)者加用免疫抑制劑；4 ACEI 或 ARB，單獨使用或聯(lián)合使用，可用至患者可以耐受的最大劑量；5 嚴(yán)重低蛋白血癥患者（ ALB< 20g/L ） ,應(yīng)給予抗凝治療。、新月體性腎炎：1甲基強的松龍（ Mp）0.5g 1.0g ，靜脈滴注 , 每個周期連續(xù) 3天，共 3個周期；每個周 期間期 57 天；隨后口服糖皮質(zhì)激素： 1mg/kg 8 周后減量；2環(huán)磷酰胺（ 0.5 1.0g/m 2，靜脈滴注，每月注射一次或隔日0.2g ?？偭?6-8g 。）或其他免疫抑制劑。3病情需要時給予透析治療。、慢性腎衰竭：1 一般治療2 . 按照慢性腎衰竭的治療方案；注

36、：如 IgAN 患者出現(xiàn) AKI 伴肉眼血尿，在腎功能惡化 5 d 后仍無改善，建議接受重復(fù)腎活檢。對發(fā)生 AKI 的 IgAN 患者，在肉眼血尿發(fā)作期腎活檢證實為急性腎小管壞死和腎小管內(nèi) 紅細(xì)胞管型，建議接受一般性支持治療。不建議對GFR<30ml/min/1.73m 2 的 IgAN 患者使用免疫抑制劑治療，除非是伴有腎功能急劇惡化的新月體IgAN。第四章 糖尿病腎病【概述】糖尿病腎?。?Diabetic nephropathy, DN）是由于糖尿病所導(dǎo)致的腎臟損害，是糖尿病 常見的微血管病變之一。 1型和 2 型糖尿病均可發(fā)生糖尿病腎病， 且均與糖尿病的病程有關(guān)。 糖尿病腎病的預(yù)后

37、比較差， 常較快進展為腎功能不全、 尿毒癥。 合并腎病綜合征和高血壓的 糖尿病腎病患者預(yù)后更差?！九R床表現(xiàn)】糖尿病腎病是一個慢性過程， 早期臨床表現(xiàn)不明顯， 病情發(fā)展到一定階段以后， 可出現(xiàn) 下列臨床表現(xiàn)：1、蛋白尿：是最重要的臨床表現(xiàn)。 早期可以是間歇性的、微量的白蛋白尿，后期常常 是持續(xù)性的、大量的蛋白尿。2、高血壓：高血壓發(fā)生率很高，高血壓與腎功能的惡化有關(guān)。3、水腫： 在臨床糖尿病腎病期， 患者可出現(xiàn)不同程度的水腫， 尤其是腎病綜合征和心 功能不全的患者，可出現(xiàn)全身高度水腫，甚至胸水、腹水，同時合并尿量減少。4、腎病綜合征： 部分患者可發(fā)展為腎病綜合征。 合并腎病綜合征的患者常在短期內(nèi)

38、發(fā) 生腎功能不全。5、腎功能異常： 糖尿病腎病的腎功能不全與非糖尿病腎病腎功能不全比較，具有以下特點： 蛋白尿相對較多；腎小球濾過率相對不很低；腎體積縮小不明顯；貧血出現(xiàn)較早；心血管并發(fā)癥較多、較重；血壓控制較難。6、糖尿病的其他并發(fā)癥（ 1） 視網(wǎng)膜病變： 95%的糖尿病腎病患者合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變（ 2） 大血管病變：常合并心腦血管疾病和缺血性下肢血管疾病，表現(xiàn)為心絞痛、心 肌梗死、腦梗死、足背動脈搏動減弱或消失。（ 3） 神經(jīng)病變：主要是周圍神經(jīng)病變，表現(xiàn)為感覺異常和功能異常?！驹\斷依據(jù)】（一）臨床診斷1. 確診糖尿病。2. 有腎損害證據(jù)，并排除其他原因所致。DN在不同階段臨床表現(xiàn)不盡

39、相同，早期不易診斷，臨床上一般以出現(xiàn)微量蛋白尿作為診斷 DN的標(biāo)準(zhǔn)，但需排除其他原因所導(dǎo)致的尿蛋白排泄增加。建議 1型糖尿病患者確診 5年后或 2 型糖尿病患者確診同時均應(yīng)每年進行糖尿病腎病 的篩查，主要篩查項目是尿微量白蛋白篩查：點時間尿白蛋白/ 肌酐比值（ ACR）、24 小時尿白蛋白量或尿白蛋白排泄率（ AER）血肌酐及 GFR測定。并需在 36 個月內(nèi)重復(fù)檢查， 無尿路感染情況下， 3 次標(biāo)本中有兩次陽性，即可確診為持續(xù)微量白尿白尿。大部分糖尿病患者出現(xiàn)以下情況，有助于糖尿病腎病的診斷：1、 出現(xiàn)大量白蛋白尿2、 出現(xiàn)微量白蛋白尿及糖尿病視網(wǎng)膜病變或1 型糖尿病大于 10 年病程在下列

40、情況則需考慮其他慢性腎臟病合并糖尿病可能，無禁忌證可考慮腎穿刺活檢：1、 眼底無糖尿病視網(wǎng)膜病變2、 腎功能快速下降但無明顯可解釋的原因3、短期內(nèi)尿蛋白迅速增多或呈腎病綜合征表現(xiàn)4、難治性高血壓5、尿檢示炎性尿沉渣為主6、既往曾有非 DM的腎臟病史，或有其他系統(tǒng)疾病的癥狀及體征7、開始 ACRI或 ARB治療 23 個月內(nèi) GFR下降大于 30%根據(jù) Moganson 分類 , DN分為 5 期：期：腎小球濾過率增高，腎體積增大，腎血流量、腎小球毛細(xì)血管灌注壓及內(nèi)壓增 高。腎小球基底膜和系膜正常。經(jīng)適當(dāng)治療可恢復(fù)。期： 即正常白蛋白尿期。 腎小球濾過率正?；蛟龈撸?尿白蛋白排出率 （UAER）

41、正常（小 于 20 g/min 或 30mg/24 小時），尿 ACR小于 30mg/g。期： 早期糖尿病腎病。 腎小球濾過率大致正常， 出現(xiàn)微量白蛋白尿， UAER持續(xù)在 20 200g/min 或 30300 mg/24小時，尿 ACR在 30300mg/g，相當(dāng)于 24小時尿蛋白定量 小于 0.5g 。期：臨床糖尿病腎病。 UAER大于 200 g/min 或300 mg/24小時，尿ACR大于 300mg/g， 相當(dāng)于尿蛋白定量持續(xù)大于每 24小時 0.5g ，嚴(yán)重者表現(xiàn)為腎病綜合征， 腎小球濾過率下降。期：即終末期腎功能衰竭。（二）病理診斷 糖尿病腎病的基本病理特征是腎小球系膜基質(zhì)增

42、多、基膜增厚和腎小球硬化，包括彌 漫性病變、結(jié)節(jié)性病變和滲出性病變，早期表現(xiàn)為腎小球體積增大。（ 1） 彌漫性病變表現(xiàn)為彌漫性系膜基質(zhì)增多、系膜區(qū)增寬、腎小球基膜增厚。（ 2） 結(jié)節(jié)性病變表現(xiàn)為系膜區(qū)的擴張和基膜的增厚， 形成直徑為 20 200nm的致密 結(jié)節(jié)，稱為 K-W結(jié)節(jié)（ 3） 滲出性病變包括纖維素樣帽狀沉積和腎小囊滴狀病變， 前者為位于腎小球內(nèi)皮 和基膜之間的強嗜伊紅染色的半月形成或球狀滲出物，后者與前者性質(zhì)相似， 但位于腎小囊內(nèi)壁。滲出性病變提示糖尿病腎病進展?！局委煼桨概c原則】（一） 治療原則 嚴(yán)格控制血糖，積極控制血壓，應(yīng)用ACEI或 ARB減少尿蛋白排泄，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入

43、，糖尿病腎病腎衰竭者宜早期進行透析治療。（二）具體治療方案1嚴(yán)格控制血糖盡可能地使血糖控制接近正常。爭取使糖化血紅蛋白A1c（HbA1c） 7.0%（低血糖高危風(fēng)險患者除外） 。注意避免低血糖的發(fā)生。（1）口服降糖藥 ：磺脲類：格列喹酮適用于伴有輕至中度腎損害患者；雙胍類：腎功能 不全時禁用，易致乳酸性酸中毒；- 葡萄糖苷酶抑制劑：主要適合餐后血糖明顯升高的患者，潰瘍病患者禁用，嚴(yán)重腎功能不全患者慎用；噻唑烷二酮類：如羅格列酮、吡格列 酮，特別適合糖尿病腎病患者使用；格列奈類：如瑞格列奈、那格列奈，嚴(yán)重肝腎功能不 全者、 1型糖尿病或胰島功能很差的 2型糖尿病患者禁用。腎功能不全時口服降糖藥物

44、排泄 可能發(fā)生改變，副反應(yīng)可能增加，需根據(jù)實際情況慎用。胰島素： 1 型糖尿病患者均應(yīng)使用胰島素治療。 2 型糖尿病， 對單純飲食和口服降糖藥血 糖控制不好并有腎功能不全的 DN患者，應(yīng)盡早使用胰島素。腎功能不全時胰島素敏感性可 能增加，注意防止低血糖發(fā)生。2限制蛋白質(zhì)的攝入DN 患者每日蛋白攝入量限制在 0.8g/kg ，一旦出現(xiàn) GFR開始下降，則應(yīng)進一步限制至0.6g/kg · d；若采用極低蛋白飲食（ 0.3g/kg · d），應(yīng)加用 - 酮酸。3. ACEI,ARB 的應(yīng)用 KDOQI 糖尿病腎病更新指南不推薦對血壓正常、微量白蛋白尿陰性 的糖尿病患者使用 ACE

45、I 或 ARB 藥物作為阻止 DN的治療； 但推薦對血壓正常、 白蛋白尿水 平 30mg/d的高危或進展患者使用 ACEI/ARB 進行治療。4降壓治療血壓控制在 130/80mmHg以下，可降低高血壓所帶來的不良后果，延緩DN發(fā)生與發(fā)展；若蛋白尿 1g/24h ，在患者能耐受的前提下，血壓應(yīng)更低 （125/75 mmHg） 。5. 控制血脂： 推薦使用降低密度膽固醇的藥物， 如他汀類藥物， 以降低糖尿病 CKD患者（包 括腎移植）動脈粥樣硬化事件的發(fā)生。血脂控制目標(biāo)為：總膽固醇 4.5mmol/L ，低密度脂 蛋白 2.5mmol/L ，高密度脂蛋白 1.1mmol/L ，甘油三酯 1.5m

46、mol/L 。6其他藥物治療： 抗血小板聚集及抗凝（雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷） ；抗氧化劑（維生素 E、維 生素 C）；微循環(huán)保護劑（前列腺素 E）；中藥制劑（黃芪、大黃、冬蟲夏草等） 。7. 替代治療糖尿病腎病 ESRD提倡早期透析， 當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率 15ml/min 或腎臟 Kt/V 值小于 2.0 時是替代治療的適應(yīng)癥。 若患者因血容量過多， 血壓難以控制， 胃納差致惡液質(zhì)或出現(xiàn)嚴(yán)重 嘔吐時， 替代治療的時機應(yīng)提早。 早期透析有利于改善營養(yǎng)狀況、 減少并發(fā)癥和減少死亡率。第五章 過敏性紫癜性腎炎【概述】過敏性紫癜 （HSP） 是以 IgA 為主的循環(huán)免疫復(fù)合物在組織沉積， 引起以皮膚紫癜、

47、出血 性胃腸炎、 關(guān)節(jié)炎、腎臟損害為特征的臨床綜合征。 過敏性紫癜腎炎是過敏性紫癜的腎損害， 是一種常見的繼發(fā)性腎小球腎炎?！九R床表現(xiàn)】1、全身表現(xiàn)： 過敏性紫癜常累及皮膚、 胃腸道、 關(guān)節(jié)和腎臟，但臨床并不是所有上述 器官均受累。全身癥狀包括發(fā)熱、乏力和虛弱。皮膚病變通常發(fā)生在四肢， 也可發(fā)生于其他 部位，表現(xiàn)為出血性皮疹，壓之不褪色，皮疹分界清晰，或融合成片。 2590%患者出現(xiàn)胃 腸道表現(xiàn)，如腹部絞痛、惡心、嘔吐和血便。關(guān)節(jié)病變最常累及的部位是踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)， 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹。2、腎臟表現(xiàn)：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)約 4060%的過敏性紫癜患者發(fā)生過敏性紫癜腎炎。一 般情況下， 全身癥狀和

48、體征出現(xiàn)數(shù)天或數(shù)周后發(fā)生活動性腎臟病變， 表現(xiàn)為鏡下血尿和蛋白 尿。兒童即使無腎臟病臨床表現(xiàn)， 尿檢仍能發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞超出正常范圍。 部分患者可以腎臟損 害的表現(xiàn)為過敏性紫癜的首發(fā)表現(xiàn)。腎外臨床表現(xiàn)與腎臟病變的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性。診斷依據(jù)】過敏性紫癜腎炎診斷一般根據(jù)下述條件：第一，有過敏性紫癜的皮膚紫癜等腎外表現(xiàn)； 第二，有腎損害的臨床表現(xiàn)，如血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能不全等；第三，腎活檢表現(xiàn) 為系膜增生、 IgA 在系膜區(qū)沉積。腎活檢病理表現(xiàn)類似于 IgA 腎病的病理改變。 【治療方案與原則】本病有一定的自限性， 特別是兒童病例。 對一過性尿檢異常者不需特殊治療， 但應(yīng)注意 觀察尿常規(guī)變化。

49、1、一般治療急性期應(yīng)臥床休息， 注意保暖， 停用可疑過敏藥物及食物，避免接觸可疑過敏原。 腹痛 明顯和便血者可應(yīng)用 H2 受體阻斷劑，肌肉注射維生素 K1、阿托品等。酌情采用抗過敏、抗 感染、降壓、利尿治療。2、糖皮質(zhì)激素臨床表現(xiàn)為腎病綜合征， 或尿蛋白定量 1g/d ，病理表現(xiàn)為活動增生性病變的患者， 可 用糖皮質(zhì)激素治療。 激素可減輕蛋白尿， 緩解胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛及皮膚紫癜。 潑尼松初 始劑量 0.6-1.0mg/kg.d ，服用 8周后逐漸減量，每 24 周減 10%，逐漸減量至隔日頓服， 維持量為隔日 510mg，總療程 612 個月以上。對于有細(xì)胞或細(xì)胞纖維性新月體形成、毛 細(xì)胞

50、血管袢壞死的患者，首選甲強龍沖擊治療，劑量 0.5-1.0g/d ，靜脈滴注 3 天，根據(jù)病 情需要可追加一療程，間歇期及療程結(jié)束后，改為潑尼松口服，方案同上。3、免疫抑制劑對于明顯新月體形成、單用激素效果不佳的患者， 可聯(lián)用免疫抑制劑， 如環(huán)磷酰胺、 嗎 替麥考酚酯、環(huán)孢素、 FK506、來氟米特、雷公藤多甙等。（ 1） CTX：靜脈用藥劑量為 0.75g/m 2體表面積，每月一次，連用 6 個月后改為每 3 個月靜點一次，總劑量 9 12g。腎功能不全患者劑量減半。（2）MMF：起始劑量成人 1.0-1.5g/d ×6 個月，然后逐漸減量， 總療程 9 12個月以 上。治療初期有

51、嚴(yán)重消化道癥狀者可減半，待癥狀減輕后逐漸加至治療劑量； 治療過程中如出現(xiàn)白細(xì)胞減少，劑量減半或停藥；如果并發(fā)感染，減至 0.5g/d 或暫停，激素同時減量，待感染完全控制后加至原劑量。4、ACEI 或 ARB類藥物5、抗凝治療6、中醫(yī)中藥治療第六章 高血壓性腎損害概述】原發(fā)性高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變稱為高血壓性腎損害， 是導(dǎo)致終末期腎病的重 要原因之一。 其病變主要累及腎臟入球小動脈、 小葉間動脈和弓狀動脈， 故又被稱為小動脈 性腎硬化癥。一般將本病分為良性高血壓腎硬化癥和惡性高血壓腎硬化癥。【臨床表現(xiàn)】1、良性高血壓腎硬化癥： 多見于 50 歲以上人群， 男性多于女性。 早期表現(xiàn)為夜尿

52、增多、 尿濃縮功能減退、 鈉排出增多等腎小管功能的損害， 可伴微量白蛋白尿。 后期可出現(xiàn)少量尿 蛋白，部分患者呈現(xiàn)中度蛋白尿及少量紅細(xì)胞尿， 以及腎功能進行性減退等腎小球損害表現(xiàn)。 此外，高血壓可導(dǎo)致其他臟器的并發(fā)癥，如左心室肥厚，心力衰竭，腦卒中，視網(wǎng)膜動脈硬 化、出血、水腫、硬性滲出。2、惡性高血壓腎硬化癥：表現(xiàn)為惡性高血壓 （血壓迅速增高，舒張壓 130mmH）g、鏡 下血尿（甚至肉眼血尿） 、蛋白尿、管型尿（透明管型和顆粒管型等） 、少尿或無尿伴血肌酐 迅速升高， 短期內(nèi)可進展為尿毒癥。 此外腎損害常與惡性高血壓的其他臟器損害并存， 如心 臟擴大、心力衰竭、頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷、視物

53、模糊、視力下降甚至突然失明等。 【診斷依據(jù)】1、良性高血壓腎硬化癥：有下列臨床表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑良性高血壓腎硬化：（ 1）有原發(fā)性高血壓病史 5年以上，年齡常在 45 歲以上。（ 2）早期以腎小管功能受損為主，如夜尿增多、腎小管性蛋白尿、尿NAG及 2微球蛋白增高等，部分可出現(xiàn)中度蛋白尿或腎功能受損，24小時尿蛋白定量一般不超過 11.5g 。（ 3）排除其他引起尿檢異常和腎功能減退的原因。（ 4）影像學(xué)檢查腎臟大小早期正常，晚期縮小，腎臟大小與高血壓病程長短和嚴(yán)重程度 相關(guān)。（ 5）有高血壓所致的其他靶器官損傷表現(xiàn)，如視網(wǎng)膜動脈硬化、左心室肥厚、腦血管硬 化或腦血管意外史。（ 6）必要時腎穿刺

54、活檢，病理表現(xiàn)以腎小動脈硬化為主，包括入球小動脈玻璃樣變、小 葉間動脈及弓狀動脈內(nèi)膜肥厚、 血管腔變窄， 并常伴有不同程度的腎小球缺血性硬化、 腎小 管萎縮以及腎間質(zhì)纖維化。2、惡性高血壓腎硬化癥：出現(xiàn)惡性高血壓（血壓迅速增高，舒張壓130mmH，g 并伴或級高血壓視網(wǎng)膜病變）腎臟損害表現(xiàn)為蛋白尿（亦可有大量蛋白尿）、鏡下血尿（甚至肉眼血尿） 、管型尿 （透明管型和顆粒管型等） ，并出現(xiàn)無菌性白細(xì)胞尿，病情發(fā)展迅速者 腎功能進行性惡化， 甚至進入終末期腎衰竭惡性高血壓的其他臟器損害，如心力衰竭， 腦卒中、眼底損害甚至突然失明等排除繼發(fā)性惡性高血壓腎臟病理可見壞死性小動脈炎和 增生性小動脈內(nèi)膜炎

55、， 包括入球小動脈、 小葉間動脈及弓狀動脈纖維素樣壞死， 以及小葉間 動脈和弓狀動脈高度肌內(nèi)膜增厚（血管切面呈“洋蔥皮”樣外觀） ，小動脈管腔高度狹窄乃 至閉塞?！局委煼桨讣霸瓌t】一、 一般治療包括控制體重、限鹽、戒煙、適當(dāng)運動和勞逸結(jié)合等。二、 降壓治療1、血壓控制在合理水平：老年患者降至140/90mmHg；伴糖尿病及腎病者降至 130/80mmH；g 中青年患者應(yīng)降至理想 （120/80mmHg） 水平。2、降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下 4項原則， 即小劑量開始， 優(yōu)先選擇長效制劑，聯(lián)合應(yīng) 用及個體化。 常用的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、 血管緊張素受體拮抗劑、 鈣通道阻 滯劑、 受體阻

56、滯劑、利尿劑均可作為一線降血壓藥物使用，其中ACEI、 ARB可作為治療高血壓腎損害的首選藥物。 在上述藥物仍不能有效控制高血壓時， 還能配合應(yīng)用其他降壓藥物 （如 受體阻斷劑、血管擴張藥及中樞降壓藥等） 。對伴發(fā)高脂血癥糖尿病及高尿酸血癥均 應(yīng)作相應(yīng)的治療 , 防止它們對腎臟造成損害。 2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。 對血壓 160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑 量固定復(fù)方制劑， 但需避免血壓過低和降壓過快， 以免致腎臟及其它臟器的灌注過低， 加重 其損害，發(fā)生心肌缺血或腦梗塞。（1）ACEI/ARB：應(yīng)用過程中應(yīng)注意如下幾點：從小劑

57、量開始使用，逐漸加量，以免 血壓過度降低。服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測Scr ，如果 Scr水平不變或升高 30%均屬正常，不應(yīng)停藥。 如果 Scr 水平升高 30%，應(yīng)考慮減量或停藥， 并檢查引起肌酐升高的原因。腎功能 不全患者服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測血鉀，如果血鉀水平大于5.5mmol/L ，應(yīng)減少 ACEI/ARB劑量或停藥。雙側(cè)腎動脈狹窄者應(yīng)禁用 ACEI/ARB。孕婦應(yīng)禁用 ACEI/ARB，以免影響胎兒發(fā)育。（2）CCB：CCB除降壓作用，還可通過抑制系膜細(xì)胞對大分子物質(zhì)的捕獲，減少大分子 物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)的沉積， 抑制系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增加來延緩腎小球硬化， 保護腎功能。應(yīng)用 CCB時應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)，如非雙氫吡啶CCB導(dǎo)致的心動過緩，雙氫吡啶 CCB導(dǎo)致的水腫（多發(fā)生于踝部，與擴張毛細(xì)血管前小動脈而不擴張