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文檔簡介

1、醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱：XXX建設(shè)工程有限公司醫(yī)務(wù)室（章）登記號 （醫(yī)療機構(gòu)代碼）法定代表人：XXX （主要負責(zé)人）申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制附表6-1（一）申請變更登記事項項目原核準登記事 項申請變更登記事項名稱地址法定代表人（主要負責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式門診注冊資金（資本）合計：萬元合計：固定 資金萬固定 資金流定 資金5萬流定 資金診療科目中醫(yī)科內(nèi)科床位（牙椅）無備注：附表6-2（二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件如申請醫(yī)療機構(gòu)變更項目申請1份授權(quán)委托書1份受委托人身份證明復(fù)印件1醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書份1份申請變更 登記理由

2、法定代表人簽字：（主要負責(zé)人）簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)地址：郵編：聯(lián)系人：電話：上級主管級主部門簽署意見（有上級主管部門的，需上級主管部門簽署意見并加蓋 總管部門公章。）上級主管部門公章年 月日（三）受理、審查、核準醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號：受理人簽字：年 月日審 查 （調(diào)查、 核實） 人 員 意 見簽字：年月日（核準變更登記事項）登記號：核準變更后登記事項名稱地址法定代表人（主要負責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人 意見簽字：年 月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年 月日局長核批簽字：年 月日（四）核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號口口口口口口核準日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽

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