病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎(jiǎng)懲辦法(共4頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎(jiǎng)懲辦法根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范2010版、住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、新版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)法規(guī)，規(guī)范病歷書寫，建立病歷質(zhì)量監(jiān)控組織，強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，完善病歷質(zhì)量流程，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，特制定我院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理及獎(jiǎng)懲辦法。一、病歷質(zhì)量組織管理1、病案三級(jí)質(zhì)控組織：第一級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理小組，科主任任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、住院總為成員。負(fù)責(zé)出科前的全部病歷質(zhì)控工作，每月由科主任負(fù)責(zé)召開一次病歷質(zhì)量管理小組例會(huì)，解決本科病歷質(zhì)量問題并有記錄，以備后查, 從及時(shí)性、真實(shí)性、完整性、規(guī)范

2、性四方面對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)控。第二級(jí)：病案管理辦公室設(shè)置病歷質(zhì)檢組，主任任組長(zhǎng)，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為質(zhì)檢成員，主要負(fù)責(zé)歸檔病案每月及時(shí)性、完整性、規(guī)范性檢查（抽查歸檔病案2030%）及獎(jiǎng)懲工作，檢查合格的病案歸檔上架, 不合格病案通知責(zé)任科室及時(shí)整改。第三級(jí)：院病案管理委員會(huì)（下設(shè)質(zhì)控中心專家督導(dǎo)組）和醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每季（抽查歸檔病案和運(yùn)行病歷及門診病歷10%）對(duì)全院病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查、執(zhí)行獎(jiǎng)懲。2、建立院、科二級(jí)病歷質(zhì)控員隊(duì)伍：院病案管理委員會(huì)下設(shè)質(zhì)控中心，質(zhì)控中心由病案專家督導(dǎo)組成員、病案管理辦公室病案質(zhì)檢組成員、各住院科室病歷質(zhì)控員（以上報(bào)病案管理辦公室為準(zhǔn)）組成，形成院、科二級(jí)病歷質(zhì)

3、量質(zhì)控員隊(duì)伍。強(qiáng)化全院病案基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量管理和質(zhì)控。二、強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理和質(zhì)控：1、病案質(zhì)控目的:按衛(wèi)生部2010版病歷書寫基本規(guī)范、住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、新版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，通過每月、每季定量抽查全院歸檔病案、運(yùn)行病歷及門診病歷，強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，確保病案書寫記錄的及時(shí)性、完整性、整潔性、真實(shí)性、規(guī)范性、科學(xué)性。2、病案質(zhì)控目標(biāo)：（1）病案甲級(jí)率大于90%，無丙級(jí)病案；（2）出院病案3個(gè)工作日歸檔率95%，出院病案7天歸檔率100%。3、病案質(zhì)控檢查方法：（1）病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)以衛(wèi)生部制定的（2010年版）病歷書寫基本規(guī)范、住院病歷書寫質(zhì)量

4、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。（2）終末質(zhì)量評(píng)價(jià)（歸檔病歷）：住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)行百分制。首先執(zhí)行30項(xiàng)單項(xiàng)否決篩選（附1住院歸檔/運(yùn)行病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)），如存在一項(xiàng)單項(xiàng)否決，該病歷為不合格住院病歷（按丙級(jí)病案），不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)篩選合格的住院病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。對(duì)每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)的單項(xiàng)扣分采取累加計(jì)分法，最高不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病案首頁(yè)項(xiàng)目10分，入院記錄20分，病程記錄50分，出院記錄10分，輔助檢查及醫(yī)囑5分，書寫基本要求5分?？偡?00分。等級(jí)劃分：90分為甲級(jí)病案；75分90分為乙級(jí)病案；75分為丙級(jí)病案。（3）環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)（運(yùn)行病歷）：對(duì)住院病歷環(huán)節(jié)

5、質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)，先除去“病案首頁(yè)”10分和“出院記錄”10分兩項(xiàng)，即80分評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。（4）每次對(duì)病案基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，應(yīng)有記錄和評(píng)分。 （5）歸檔病歷質(zhì)量首先由書寫病歷的臨床醫(yī)師參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，在病歷送達(dá)病案室之前由科室病歷質(zhì)管小組組長(zhǎng)把關(guān)，保證病歷書寫出科質(zhì)量，確保出科無丙級(jí)病歷、自評(píng)甲級(jí)率大于90%。(6)病歷送達(dá)病案室歸檔后，由病案管理辦公室質(zhì)控人員每月通過（抽查歸檔病案2030%）對(duì)歸檔病歷書寫質(zhì)量的及時(shí)性、完整性、規(guī)范性、整潔性檢查來評(píng)定病歷等級(jí)，計(jì)算甲級(jí)病案率。并將問題以“整改通知”形式下達(dá)書寫科室，限期72小時(shí)內(nèi)對(duì)問題病案整改

6、并及時(shí)返還病案室。（7）院病案管理委員會(huì)下設(shè)質(zhì)控中心與醫(yī)務(wù)部每季組織對(duì)全院各住院科室部分運(yùn)行病歷和終末病歷及部分門診病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查（10%），強(qiáng)化病案內(nèi)涵質(zhì)量控制，并把病案質(zhì)量檢查結(jié)果做為醫(yī)院對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全及評(píng)優(yōu)綜合考核的條件。三、獎(jiǎng)懲（一）處罰：1、住院科室病歷質(zhì)量管理小組無病案質(zhì)控月記錄及病歷質(zhì)控員（以上報(bào)病案管理辦公室為準(zhǔn)），扣500元。2、門急診病歷：每份不合格病歷，扣50元。3、住院病歷：（1）病人出院后3個(gè)工作日住院科室上交歸檔病歷95%。（2）出院病案歸檔超7日，每份遲歸檔病歷每天扣10元，按天累計(jì)。（3）如有遺失，按每份病歷5000元處罰，因此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或事故，責(zé)

7、任人承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（4）每份丙級(jí)病案扣1000元。（5）住院科室乙級(jí)病案大于10%，每月扣1000元。4、病歷首頁(yè)：（1）住院科室病歷首頁(yè)無科主任（或委托病區(qū)主任）和質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士簽字及質(zhì)控等級(jí)，每份扣100元。（2）病歷首頁(yè)每缺一項(xiàng)扣50元（5項(xiàng)按丙級(jí)病歷處理）。5、歸檔病歷醫(yī)護(hù)記錄嚴(yán)重不符，每份扣500元。6、病歷不完整，或缺其它重要醫(yī)療記錄，每份扣200元。7、住院科室歸檔病歷應(yīng)在右上角標(biāo)注頁(yè)碼，無標(biāo)注頁(yè)碼每份扣50元。8、住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級(jí)病案年終評(píng)先評(píng)優(yōu)（科室和個(gè)人）一票否決。9、住院科室歸檔病歷出現(xiàn)丙級(jí)病案責(zé)任人晉升職稱、年終獎(jiǎng)勵(lì)一票否決；(二)獎(jiǎng)勵(lì)：住院科室全年病案

8、甲級(jí)率大于90%，無丙級(jí)病案，出院病案7天歸檔率100%，做為科室和個(gè)人院?jiǎn)雾?xiàng)獎(jiǎng)、評(píng)先評(píng)優(yōu)、晉升職稱優(yōu)先條件。1.做為年終院“優(yōu)秀病案科室”單項(xiàng)獎(jiǎng)及評(píng)先評(píng)優(yōu)資格條件。2.做為個(gè)人職稱晉升優(yōu)先資格條件.3.做為個(gè)人評(píng)優(yōu)評(píng)先資格條件。四、本辦法從2012年7月1日起執(zhí)行，由醫(yī)務(wù)部、病案管理辦公室負(fù)責(zé)修訂、解釋；由病案管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部、經(jīng)濟(jì)核算中心負(fù)責(zé)全院監(jiān)督執(zhí)行。 病歷質(zhì)量考核制度一、抽查考核病歷包括在架（亦稱運(yùn)行）病歷和歸檔病歷。二、由質(zhì)控科每月到病案室隨機(jī)抽取病歷進(jìn)行考核。三、對(duì)糾紛發(fā)生較多或病歷質(zhì)量較差的科室及醫(yī)師，列為重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人員進(jìn)行監(jiān)控，反復(fù)抽查考核，促使其盡快改進(jìn)、提高病歷書寫水平。四、受檢科室應(yīng)積極主動(dòng)安排人員配合考核，以利發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流并予確認(rèn)。對(duì)不合格病歷或病歷中存在的問題立即整改。對(duì)不合格病歷的考核：扣發(fā)責(zé)任科室獎(jiǎng)金100元/份；扣發(fā)科主任獎(jiǎng)金100元/份；質(zhì)控醫(yī)師50元/份。五、考核結(jié)果向全院進(jìn)行通報(bào)。六、臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。提出合理化建設(shè)性意見和建議，促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控考核工作持續(xù)改進(jìn)，使監(jiān)控考核更加合理、規(guī)范。7.不合格病歷考核標(biāo)準(zhǔn) 病歷考核實(shí)行單項(xiàng)否決制和一般條款3點(diǎn)否決制，考核涉