2014護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案

1、 利辛縣人民醫(yī)院護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護理管理，規(guī)范護理服務行為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護理服務，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過三級綜合醫(yī)院的評審，特制訂本方案。 護理質(zhì)量與安全管理管理委員會委員會主任：閆子堂副主任：馬蘭、劉春蘭、武伶俐、林穎成員：孫卉、馬蓉碧、劉芳、王培、鄭麗萍、李華、李偉、解靈、武伶俐、李陽、吳小利、劉曉娟、何杰、汪利俠、莊重、葉林紅、孫雪梅、楊潔、王翠芳、張雪晴、徐雪花、李 艷、李影、姜靜、劉曉偉、王靖、蘇小燕、劉敏、劉玲、

2、王慧娟、李玉潔、楊明俠、朱曉燕、李海金、程晉蘭、張倩、張蔚、劉杰英、李慧、于海穎、王秀榮、郭長珍、王春梅、劉梅護理質(zhì)量控制小組成員名單及分工組長 組員 分管內(nèi)容 特殊科室 馬蓉碧 何杰、李陽、王慧娟、蘇小燕 整體護理 孫卉 徐雪花 張雪晴、郭長珍 消毒隔離 手術(shù)室 李偉 葉林紅 王靖 鄭麗萍 文件書寫 ICU 劉芳 李海金 孫雪梅 劉敏 基礎護理 血透室 劉曉娟 汪利俠 劉玲 程晉蘭 急救物品 供應室 王翠芳 楊潔 張倩 于海穎 護理安全 產(chǎn)房 解靈 楊明俠 李艷 王春梅 病區(qū)管理 靜配中心 姜靜 莊重 李玉潔 李華 特、一級病人護理 NICU 特殊科室調(diào)查組： 分診與搶救：張蔚、劉曉偉負責；

3、門診部：朱曉燕、劉梅。腔鏡中心：李影、劉杰英 負責；導管室：王蓓、李慧負責備注： 馬蘭主任負責全院護理管理劉春蘭副主任（ 兼重點科室護士長） 分管危重病人、難免壓瘡管理 林穎副主任（ 兼大外科護士長）分管各級護理人員繼教科研工作 武伶俐副主任（ 兼大內(nèi)護士長）分管兒科各項護理管理工作護理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進”。護理質(zhì)量管理的目的：通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者

4、提供優(yōu)質(zhì)服務的目的。護理質(zhì)量管理目標1基礎護理合格率90%（合格標準90分）。2特、一級護理合格率90%（合格標準90分）。3護理文件書寫合格率95%（合格標準90分）。4急救物品完好率達100%。5一人一針一管一用滅菌率100% 6常規(guī)器械物品消毒滅菌管理合格率100%7病人對護理工作滿意度90%8.年非預警性壓瘡發(fā)生例數(shù)為09手衛(wèi)生依從性7010 高危病人三風險評估率100%11“三基三嚴”考核合格率：護理人員“三基理論”考試合格率100%（合格標準 70分），護理技術(shù)操作合格率95%（合格標準90分）。 12繼續(xù)教育參與率100%（進修、產(chǎn)假、病假除外），繼續(xù)教育學分達標率為100%。1

5、3每百張床年護理嚴重差錯05。14年護理事故發(fā)生率0。15各科患者健康宣教覆蓋率100%16全面實施責任制護理，健康教育知曉率達90%。17病人對護理工作滿意度90%18優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋率60%護理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護理部-科護士長-病房質(zhì)控組組成的三級質(zhì)量控制體系。臨床科室護理工作質(zhì)量檢查:護理部、科護士長及病區(qū)護士長共同完成護理質(zhì)量持續(xù)改進方案 一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責。 二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標準。 三、認真組織對各項質(zhì)量標準的學習、并落實。4、 護理各級質(zhì)量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來 說明。1、將護士長目

6、標管理的各項指標進行量化。2、落實護士長目標管理的各項目標的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù)據(jù)體現(xiàn) 護理質(zhì)量。 五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改進。1、落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極采取預防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā) 生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。2、進行全院圍手術(shù)期護理的護理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實ICU患者的安全目標管理。4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應急預案，特殊搶救患者實行預警報告。 六、質(zhì)量控制小組每月及時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護理部。 七、護理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信息。 八、 針對檢查發(fā)現(xiàn)的問

7、題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知， 限期整改。1、各級質(zhì)控組織針對專項問題采取根本原因分析、PDCA等管理工具進行專項改進。2、分享護理質(zhì)量改進實施成功的案例，達到全員提高。 九、護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。每季度召開護理質(zhì)量與安全管理管理委員會會議，分析 存在問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓。 十、鼓勵不良事件的主動上報。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，建立不良事件主動上報的專用郵箱，為護理 人員上報不良事件開通渠道。2、建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。3、每季度匯總各種護理不良事件進行分析，為臨床

8、護理工作提供參考，避免類似錯誤的再發(fā)生。十一、加強護理人員規(guī)范服務的督查力度。1、制定具體規(guī)范服務督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務。2、加大對服務不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶管理責任。一 護理部質(zhì)控組【工作職責】1、負責全院護理質(zhì)量控制管理。2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質(zhì)量標準。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進措施。7、定期組織相關(guān)護理人員進

9、行有關(guān)內(nèi)容講課?！竟ぷ靼才拧?、全院各護理質(zhì)控組每月全面檢查一次；護理部每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、特、一級護理危重患者護理、基礎護理、消毒隔離、急救物品管理、整體護理、患者滿意度調(diào)查、護理文書；手術(shù)室、供應室、急診室、血液透析室、門診部、護士儀容儀表、核心制度落實、護士崗位職責落實等。重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、ICU、急診等重點部門重點檢查。滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進行一次滿意度調(diào)查。以上各項檢查納入醫(yī)院績效考核，依照醫(yī)院績效考核方案進行運作。3、每月將檢查結(jié)果報質(zhì)控辦，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進措施，并落實改進情況。4、每季度召開一次護理質(zhì)量與