ICU真菌藥物治療的病例

1、整理整理ppt1臨床藥師參與臨床藥師參與ICUICU真菌藥物治療真菌藥物治療的病例分析的病例分析四川省人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室四川省人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室陳岷陳岷bear_bear_整理整理ppt2我院外科我院外科ICUICU的基本情況：的基本情況：o 1212張床位，主要是負(fù)責(zé)骨科，胸外，婦科，胃腸外張床位，主要是負(fù)責(zé)骨科，胸外，婦科，胃腸外科等科室的重癥患者?？频瓤剖业闹匕Y患者。o 主要病種為：食道癌術(shù)后、重癥胰腺炎，心臟手術(shù)主要病種為：食道癌術(shù)后、重癥胰腺炎，心臟手術(shù)術(shù)后，骨折等。術(shù)后，骨折等。o 主任：黃曉波主任，主治醫(yī)生及進修生，臨床藥師。主任：黃曉波主任，主治醫(yī)生及進修生，臨床藥師。整理整理

2、ppt3主要內(nèi)容主要內(nèi)容o 病例病例o 用藥分析用藥分析o 關(guān)于真菌藥物的比較關(guān)于真菌藥物的比較o 總結(jié)及感想體會總結(jié)及感想體會整理整理ppt4一一 病例病例o 臨床資料臨床資料o 患者，女，患者，女，6161歲，因歲，因“腰痛腰痛1010+ +年，肌酐升高年，肌酐升高1 1+ +年入年入院，院，1010年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性腎炎慢性腎炎”，一直服，一直服用開同，尿毒清等藥物，癥狀有所好轉(zhuǎn)。用開同，尿毒清等藥物，癥狀有所好轉(zhuǎn)。o 一年前，患者發(fā)現(xiàn)肌酐明顯升高，彩超提示一年前，患者發(fā)現(xiàn)肌酐明顯升高，彩超提示“雙腎雙腎萎縮萎縮”，血壓升高，開始血液透析，每周，血壓升高，開始血液

3、透析，每周2 2次，促次，促紅素細(xì)胞注射液每周一次，補鈣等治療，近期夜尿紅素細(xì)胞注射液每周一次，補鈣等治療，近期夜尿次數(shù)增多，尿量減少，伴乏力，頭痛，胸悶氣緊，次數(shù)增多，尿量減少，伴乏力，頭痛，胸悶氣緊，為求進一步治療，考慮腎移植手術(shù)入院治療。為求進一步治療，考慮腎移植手術(shù)入院治療。整理整理ppt5o 術(shù)前診斷：術(shù)前診斷：1.1.慢性腎功能不全，尿毒癥期；慢性腎功能不全，尿毒癥期；2.2.腎性腎性高血壓，腎性貧血。高血壓，腎性貧血。整理整理ppt6o 患者于患者于20082008年年1111月月1818日行日行“左髂窩腹膜外同種異體左髂窩腹膜外同種異體移植術(shù)移植術(shù)”，手術(shù)順利。，手術(shù)順利。o

4、術(shù)后給予抗生素抗感染及止血，抑酸，補液支持及術(shù)后給予抗生素抗感染及止血，抑酸，補液支持及免疫抑制治療。甲強龍免疫抑制治療。甲強龍500mg500mg，qdqd；賽可平；賽可平1g1g，bidbid；環(huán)孢素環(huán)孢素125mg125mg，bidbid，三聯(lián)抗排斥反應(yīng)，予脂肪乳及，三聯(lián)抗排斥反應(yīng)，予脂肪乳及白蛋白支持。術(shù)后行每周兩次血液透析，定期輔查白蛋白支持。術(shù)后行每周兩次血液透析，定期輔查環(huán)孢素血藥濃度，調(diào)整用藥劑量。環(huán)孢素血藥濃度，調(diào)整用藥劑量。o 術(shù)后肌酐值：術(shù)后肌酐值：357.9umol/L357.9umol/L。整理整理ppt7o 于于20092009年年2 2月月1 1日出換用普樂可復(fù)后

5、日出換用普樂可復(fù)后6 6天出現(xiàn)腹瀉癥天出現(xiàn)腹瀉癥狀，水樣粘液便，每日數(shù)十次，大便培養(yǎng)出粗大芽狀，水樣粘液便，每日數(shù)十次，大便培養(yǎng)出粗大芽孢桿菌，涂片見真菌孢子。孢桿菌，涂片見真菌孢子。整理整理ppt8o 3 3天前出現(xiàn)體溫升高，天前出現(xiàn)體溫升高，38,38,全胸部及全腹全胸部及全腹CTCT顯示，顯示，雙側(cè)中上肺可見斑片影，磨玻璃影及小葉內(nèi)質(zhì)增厚，雙側(cè)中上肺可見斑片影，磨玻璃影及小葉內(nèi)質(zhì)增厚，考慮肺水腫或炎癥，考慮肺水腫或炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)較多，雙側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)較多，主動脈窗淋巴結(jié)顯示，心影增大，心包少量積液，主動脈窗淋巴結(jié)顯示，心影增大，心包少量積液，肝周，盆腔積液，移植腎積液

6、，雙腎萎縮，膽囊壁肝周，盆腔積液，移植腎積液，雙腎萎縮，膽囊壁水腫，全身軟組織水腫，腹腔積液，水腫，全身軟組織水腫，腹腔積液，2 2月月5 5日復(fù)查腎日復(fù)查腎功，肌酐功，肌酐285.9umol/L285.9umol/L，K3.07mmol/LK3.07mmol/L，血常規(guī)白細(xì)，血常規(guī)白細(xì)胞胞4.264.26* *10109 9/L/L。整理整理ppt9o 診斷診斷o 同種異體腎移植術(shù)后，移植腎功延遲恢復(fù)，腹瀉，同種異體腎移植術(shù)后，移植腎功延遲恢復(fù)，腹瀉，肺炎，心功能不全，高血壓心臟病，心率不齊。肺炎，心功能不全，高血壓心臟病，心率不齊。整理整理ppt10o 治療：治療：o 停用普樂可復(fù)，改用環(huán)

7、孢素，磺胺停用普樂可復(fù)，改用環(huán)孢素，磺胺0.48g0.48g，bidbid，限，限制補液量，維持水鹽平衡。制補液量，維持水鹽平衡。2 2月月5 5日開始出現(xiàn)血氧飽日開始出現(xiàn)血氧飽和度低，和度低，89%89%，代謝性酸中毒，呼吸，代謝性酸中毒，呼吸35-4035-40次次/ /分，分，血氣分析提示：一型呼吸衰竭，血氣分析提示：一型呼吸衰竭，2 2月月8 8日轉(zhuǎn)入日轉(zhuǎn)入ICUICU進進一步呼吸機治療。一步呼吸機治療。整理整理ppt11o 入住入住ICUICU以后，鎮(zhèn)靜，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，以后，鎮(zhèn)靜，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度在血氧飽和度在98%98%，給予斯沃，大氟康，舒普深和，

8、給予斯沃，大氟康，舒普深和磺胺抗擊感染。烏司他汀抑制炎性反應(yīng)，靜脈及腸磺胺抗擊感染。烏司他汀抑制炎性反應(yīng)，靜脈及腸內(nèi)營養(yǎng)。同時采集血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)。常規(guī)血液透析。內(nèi)營養(yǎng)。同時采集血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)。常規(guī)血液透析。o 臨床藥師在此治療過程中的建議是：停用大氟康，臨床藥師在此治療過程中的建議是：停用大氟康，采用伏立康唑。采用伏立康唑。整理整理ppt12o 結(jié)果：結(jié)果：o 病人用藥后體溫逐漸恢復(fù)正常。病人用藥后體溫逐漸恢復(fù)正常。36.536.5，呼吸，呼吸19-19-2222次次/ /分，血壓以多巴胺和去甲腎上腺素控制在分，血壓以多巴胺和去甲腎上腺素控制在87-87-170/50-76mmHg170/50

9、-76mmHg，中心靜脈壓，中心靜脈壓8cmH8cmH2 2O O，無尿。，無尿。整理整理ppt13用藥史：用藥史：o 移植病房：移植病房： 哌拉西林舒巴坦、氨曲南、頭孢米諾、頭孢哌酮舒哌拉西林舒巴坦、氨曲南、頭孢米諾、頭孢哌酮舒巴坦鈉、利奈唑胺；巴坦鈉、利奈唑胺；o 外科外科ICUICU： 頭孢哌酮舒巴坦鈉（頭孢哌酮舒巴坦鈉（2g,q12h)2g,q12h)，氟康唑（，氟康唑（0.2g0.2g，qdqd），伏立康唑（），伏立康唑（0.2g0.2g，bidbid，從，從2.82.8日開始日開始) )利奈利奈唑胺；復(fù)方磺胺甲惡唑；唑胺；復(fù)方磺胺甲惡唑；整理整理ppt142.82.82.92.92

10、.102.102.112.112.122.122.132.132.142.14體溫（體溫（）38.538.537.637.637.237.236.536.536.836.836.836.836.936.9血氧飽和度血氧飽和度(%)(%)98989999100100100100100100100100100100WBCWBC9.299.299.569.5620.1220.1216.9616.9614.5614.5610.1810.18AST(U/L/)AST(U/L/)313126262626750750551551ALT(AU/L)ALT(AU/L)1616141414143793792122

11、12尿素尿素(mmol/L)(mmol/L)272727.5627.5627.6527.6513.9413.9413.9413.9417.1717.1713.3513.35肌酐（肌酐（umol/Lumol/L）334334343.2343.2342.2342.2167.7167.7167.7167.7159159140.3140.3PHPH7.437.437.417.417.447.447.517.517.517.517.547.547.67.6POPO2 2（KpaKpa）161623.723.723.323.323.623.623.623.623.923.923.623.6患者入住患者入住

12、ICUICU的數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)整理整理ppt15病史總結(jié)病史總結(jié)o 老年女性，腎移植術(shù)后，腎功恢復(fù)延遲。老年女性，腎移植術(shù)后，腎功恢復(fù)延遲。o 使用抗生素后，突然出現(xiàn)體溫升高，使用抗生素后，突然出現(xiàn)體溫升高，WBCWBC升高，查升高，查出真菌孢子。出真菌孢子。o 血氧飽和度下降，呼吸急促。血氧飽和度下降，呼吸急促。整理整理ppt16二二 用藥分析用藥分析1 1 流行病學(xué)及診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病學(xué)及診斷標(biāo)準(zhǔn)o 根據(jù)根據(jù)重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南，ICUICU患者患者IFIIFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICUICU患者患者IFII

13、FI仍以念珠菌為主，其中白念珠菌是最常見仍以念珠菌為主，其中白念珠菌是最常見的病原菌，但侵襲性曲霉感染的發(fā)生率也在逐漸上的病原菌，但侵襲性曲霉感染的發(fā)生率也在逐漸上升，其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要升，其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。原因。整理整理ppt17真菌分類真菌分類真菌霉菌雙相真菌皮膚癬菌酵母菌隱球菌隱球菌毛孢子菌毛孢子菌念珠菌念珠菌組織胞漿菌組織胞漿菌芽生菌芽生菌孢子絲菌孢子絲菌球孢子菌球孢子菌鐮刀菌鐮刀菌結(jié)合菌結(jié)合菌曲霉曲霉發(fā)癬菌發(fā)癬菌小孢子菌小孢子菌表皮癬菌表皮癬菌白念珠菌白念珠菌熱帶念珠菌熱帶念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克

14、柔念珠菌黃曲霉黃曲霉黑曲霉黑曲霉構(gòu)槽曲霉構(gòu)槽曲霉土曲霉土曲霉整理整理ppt18真菌病的分類真菌病的分類如花斑癬、甲真菌病、口腔念珠如花斑癬、甲真菌病、口腔念珠菌感染菌感染念珠菌?。ㄏ到y(tǒng)性）、曲霉、念珠菌?。ㄏ到y(tǒng)性）、曲霉、隱球菌病、毛霉病等隱球菌病、毛霉病等真菌病真菌病淺部淺部深部深部皮膚、粘膜皮膚、粘膜指甲、毛發(fā)指甲、毛發(fā)：皮下組織皮下組織：孢子絲菌病、著色真菌病、孢子絲菌病、著色真菌病、足菌腫等足菌腫等原發(fā)性原發(fā)性： 組織胞漿菌病、球孢子菌病、芽組織胞漿菌病、球孢子菌病、芽生菌病、副球孢子菌病等生菌病、副球孢子菌病等繼發(fā)性繼發(fā)性：Brooks et al.Melick&Adelbe

15、rgs Medical Microbiology, 1998整理整理ppt19真菌引起的感染分類真菌引起的感染分類淺表真菌感染淺表真菌感染o 發(fā)病率高發(fā)病率高 淺表癬菌、毛癬菌、小孢子菌淺表癬菌、毛癬菌、小孢子菌o 表皮毛發(fā)指（趾）甲引起的手、足、體和花斑癬表皮毛發(fā)指（趾）甲引起的手、足、體和花斑癬局部真菌感染局部真菌感染o 致病菌為念珠菌致病菌為念珠菌o 主要侵犯主要侵犯 口腔、陰道、腸道等口腔、陰道、腸道等深部真菌感染深部真菌感染o 危害性大危害性大 隱球菌、念珠菌、球孢子菌和組織胞漿隱球菌、念珠菌、球孢子菌和組織胞漿菌菌o 侵犯肺腎腦膜等內(nèi)臟器官和深部組織病侵犯肺腎腦膜等內(nèi)臟器官和深部組

16、織病整理整理ppt20系統(tǒng)性真菌感染的病原學(xué)系統(tǒng)性真菌感染的病原學(xué)主要致病菌為：主要致病菌為：o 念珠菌念珠菌其中白念常見，其中白念常見，56%56%左右左右o 曲霉菌曲霉菌有增加趨勢有增加趨勢o 隱球菌隱球菌o 組織胞漿菌組織胞漿菌整理整理ppt21 整理整理ppt22o ICU-ICU-住院時間住院時間o 導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管o 念珠菌念珠菌- -定植定植o 激素治療激素治療o 中央靜脈導(dǎo)管中央靜脈導(dǎo)管o 胃腸外營養(yǎng)胃腸外營養(yǎng)o 廣譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物o 高高APACHEAPACHE評分評分o 腎衰竭伴透析腎衰竭伴透析o 開腹手術(shù)開腹手術(shù)o 胃腸滲漏胃腸滲漏 ICUICU患者中真菌感染危險因素患

17、者中真菌感染危險因素 整理整理ppt23 器官移植是治療終末期器官衰竭的有效手段，新器官移植是治療終末期器官衰竭的有效手段，新型強力免疫抑制劑和廣譜抗生素的大量使用，使得移型強力免疫抑制劑和廣譜抗生素的大量使用，使得移植患者中真菌感染問題日益突出，其中肺部真菌感染植患者中真菌感染問題日益突出，其中肺部真菌感染占深部真菌感染的首位。以念珠菌和曲霉菌最為常占深部真菌感染的首位。以念珠菌和曲霉菌最為常見，其次是新型隱球菌和毛霉菌。見，其次是新型隱球菌和毛霉菌。 在腎移植患者中，肺部真菌感染發(fā)生率為在腎移植患者中，肺部真菌感染發(fā)生率為5%5%，常發(fā)，常發(fā)生在術(shù)后生在術(shù)后6 6個月特別是前個月特別是前3

18、 3個月內(nèi)，混合型感染占多個月內(nèi)，混合型感染占多數(shù)。數(shù)。陳文斌陳文斌. .深部真菌感染病原學(xué)診斷概述深部真菌感染病原學(xué)診斷概述.J.J中國實用內(nèi)科雜志，中國實用內(nèi)科雜志，20022002，2222（1 1）：）：5-65-6整理整理ppt24 整理整理ppt25 整理整理ppt26 腎移植術(shù)后真菌感染的危險因素腎移植術(shù)后真菌感染的危險因素o 環(huán)境因素環(huán)境因素o 病毒感染病毒感染o 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥o 手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)相關(guān)因素整理整理ppt27 2 2 預(yù)防用藥的選擇：預(yù)防用藥的選擇：o 針對的是擬診針對的是擬診IFIIFI的患者，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之的患者，在未獲得病原學(xué)結(jié)果之前，可根據(jù)可能的

19、感染部位、病原真菌、患者預(yù)防前，可根據(jù)可能的感染部位、病原真菌、患者預(yù)防用藥的種類及藥物的廣譜、有效、安全性和效價比用藥的種類及藥物的廣譜、有效、安全性和效價比等因素進行經(jīng)驗性治療。目前抗真菌藥物主要集中等因素進行經(jīng)驗性治療。目前抗真菌藥物主要集中在氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬靜、米卡在氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬靜、米卡芬靜、兩性霉素芬靜、兩性霉素B B。整理整理ppt28使用抗真菌藥物的起始時間與醫(yī)院病死率的關(guān)系使用抗真菌藥物的起始時間與醫(yī)院病死率的關(guān)系整理整理ppt293. Tortorano MA et al. Int J Antimicrob Agents 2006:35

20、9-366.4 4種臨床最常見念珠菌在高?；颊咧械姆植挤N臨床最常見念珠菌在高?；颊咧械姆植纪饪剖中g(shù)外科手術(shù) (n=933)重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護(n=839)實體腫瘤實體腫瘤(n=471)發(fā)病率發(fā)病率(%)(%)整理整理ppt30整理整理ppt31 ICUICU內(nèi)念珠菌血癥的治療內(nèi)念珠菌血癥的治療整理整理ppt32IFIIFI治療的治療的4 4個階段個階段-1-1高危但無明確證據(jù)及癥狀高危但無明確證據(jù)及癥狀整理整理ppt33IFIIFI治療的治療的4 4個階段個階段-2-2高危有癥狀但沒有診斷依據(jù)高危有癥狀但沒有診斷依據(jù)整理整理ppt34高危并有一些證據(jù)高危并有一些證據(jù)IFIIFI治療的治療的4 4

21、個階段個階段-3-3整理整理ppt35IFIIFI治療的治療的4 4個階段個階段-4-4有確鑿的真菌學(xué)證據(jù)有確鑿的真菌學(xué)證據(jù)整理整理ppt36抗 深 部 真 菌 藥 按 化 學(xué) 結(jié) 構(gòu) 可 作 以 下 分 類 :抗抗 真真 菌菌 藥藥 物物 的的 化化 學(xué)學(xué) 分分 類類 代代 表表 性性 藥藥 物物 分分 類類 中中 文文 名名 外外 文文 名名 抗抗 真真 菌菌 抗抗 生生 素素 多多 烯烯 類類 二二 性性 霉霉 素素B 及及 衍衍 生生 物物 A m p h o te r ic in B及及A B L C 、 A B C D 、 L -A m B 第第 一一 代代 咪咪 康康 唑唑 M

22、ic o n a z o le 咪咪 唑唑 類類 第第 二二 代代 酮酮 康康 唑唑 k e to c o n a z o le 第第 三三 代代 氟氟 康康 唑唑 伊伊 曲曲 康康 唑唑 F lu c o n a z o le itr a c o n a z o le 唑唑 類類 (吡吡 咯咯 類類 ) 三三 唑唑 類類 新新 一一 代代 伏伏 立立 康康 唑唑 普普 沙沙 康康 唑唑 拉拉 夫夫 康康 唑唑 V o r ic o n a z o le P o s a c o n a z o le R a v u c o n a z o le 嘧嘧 啶啶 類類 胞胞 嘧嘧 啶啶 氟氟 胞胞

23、嘧嘧 啶啶 F lu c y to s in e 丙丙 烯烯 胺胺 類類 特特 比比 萘萘 芬芬 T e r b in a fin e 合合 成成 抗抗 真真 菌菌 藥藥 棘棘 白白 菌菌 素素 類類 卡卡 泊泊 芬芬 凈凈 F K 4 3 6 C a n c id a s （ C a s p o fu n g in ） M ic a fu n g in A n id u la fu n g in 1 抗真菌藥物分類抗真菌藥物分類三三 抗真菌藥物的比較抗真菌藥物的比較整理整理ppt37 HOFFHOFFNNFFluconazoleVoriconagoleOOOClClHItraconazole

24、NHHOOHHONHOH2NHONHONHNHOHNNH2OHHNOOHNOHOOOOHHHHHOCH3NH2OHOOHOOHHOOHOHOHOOHOHCH3OHCH3H3CHOHOOCcaspofungin mphotericinB 整理整理ppt38 名稱名稱藥理作用藥理作用多烯類：多烯類：兩性霉素兩性霉素B B與真菌細(xì)胞膜上特有的麥角固醇結(jié)合與真菌細(xì)胞膜上特有的麥角固醇結(jié)合，增加細(xì)胞膜的通透性，使，增加細(xì)胞膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)的重要物質(zhì)如鉀離子，核苷酸，氨基酸等外漏，破壞細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)的重要物質(zhì)如鉀離子，核苷酸，氨基酸等外漏，破壞細(xì)胞的正常代謝，從而抑制真菌的生長。的正常代謝，從而抑制真菌的

25、生長。三唑類：三唑類：氟康唑，伏立康氟康唑，伏立康唑，伊曲康唑，唑，伊曲康唑，泊沙康唑泊沙康唑與真菌細(xì)胞膜上特有的麥角固醇結(jié)合與真菌細(xì)胞膜上特有的麥角固醇結(jié)合，增加細(xì)胞膜的通透性，同，增加細(xì)胞膜的通透性，同時抑制真菌過氧化酶，使真菌細(xì)胞內(nèi)過氧化物堆積死亡。時抑制真菌過氧化酶，使真菌細(xì)胞內(nèi)過氧化物堆積死亡。棘白菌素類：棘白菌素類：卡泊芬靜、米卡卡泊芬靜、米卡芬靜、芬靜、aniduluofugin作用于真菌細(xì)胞壁的環(huán)脂肽作用于真菌細(xì)胞壁的環(huán)脂肽，抑制，抑制1 1，3-3-葡聚糖的合成，影響葡聚糖的合成，影響細(xì)胞壁的正常合成，使細(xì)胞破裂而死亡。細(xì)胞壁的正常合成，使細(xì)胞破裂而死亡。2 2 作用機理作用

26、機理整理整理ppt39鯊烯環(huán)氧化物鯊烯環(huán)氧化物乙酰輔酶乙酰輔酶A甲基戊酸甲基戊酸鯊烯鯊烯羊毛甾醇羊毛甾醇14-去甲基羊毛甾醇去甲基羊毛甾醇麥角固醇麥角固醇整理整理ppt40細(xì)胞壁合成細(xì)胞壁合成多氧霉素多氧霉素尼可霉素尼可霉素PapulacandinsPapulacandinsEchinocandinsEchinocandins麥角固醇合成麥角固醇合成唑類藥物唑類藥物AllylaminesAllylamines/ /ThiocarbamatesThiocarbamatesMorpholinesMorpholines細(xì)胞核分裂細(xì)胞核分裂GriseofulvinGriseofulvinBenomyl

27、Benomyl蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成BlasticidinBlasticidinSinefunginSinefungin細(xì)胞膜功能細(xì)胞膜功能多烯類多烯類: : 兩性霉素兩性霉素 B B, , 制霉菌素制霉菌素代謝抑制劑代謝抑制劑a a- -DifluoromethylornithineDifluoromethylornithineCispentacinCispentacin核酸的功能核酸的功能噴他脒噴他脒核酸合成核酸合成5 5- -氟胞嘧啶氟胞嘧啶甲氧芐啶甲氧芐啶SulfomethoxazoleSulfomethoxazole抗真菌藥物抗真菌藥物整理整理ppt413 常用抗真菌藥物特點比較常用抗

28、真菌藥物特點比較 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 卡泊芬凈卡泊芬凈抗真菌作用抗真菌作用 主要深部真菌主要深部真菌 淺部及深部真菌淺部及深部真菌 念珠菌屬念珠菌屬.隱球菌屬隱球菌屬.曲霉曲霉 念珠菌曲霉菌念珠菌曲霉菌 念珠菌與非白念念珠菌與非白念 對曲霉有效對曲霉有效 耐吡咯的非白念耐吡咯的非白念.絲狀真菌絲狀真菌 對新型隱球菌無效對新型隱球菌無效 曲霉大多耐藥曲霉大多耐藥 對念珠菌屬敏感低對念珠菌屬敏感低 (足放線菌屬足放線菌屬,鐮刀菌屬鐮刀菌屬) (中國只批準(zhǔn)曲霉菌)給藥途徑給藥途徑 口，靜口，靜 口口(靜靜) 口口(靜靜) 靜靜生物利用度生物利用度() 80 33%(膠囊

29、膠囊) 96 55%(溶液溶液起效起效 CSF/穿透性穿透性() 60-80 80 不能透過不能透過不良反應(yīng)不良反應(yīng) 肝肝(輕輕)胃腸道胃腸道 胃腸道，肝毒性胃腸道，肝毒性 視覺視覺 肝毒性肝毒性/低燒低燒 心衰心衰整理整理ppt42名稱名稱適應(yīng)癥適應(yīng)癥藥動學(xué)藥動學(xué)用法用法用量用量老年老年人用人用量量肝功肝功減量減量腎功減量腎功減量透析后用量透析后用量氟康唑氟康唑白色念珠菌，白色念珠菌，隱球菌。對曲隱球菌。對曲霉菌無效霉菌無效 氟康唑的主要排泄途氟康唑的主要排泄途徑為腎臟，接近徑為腎臟，接近80%80%劑量的藥物在尿中以劑量的藥物在尿中以原形排出。氟康唑的原形排出。氟康唑的清除率與肌酐清除率清

30、除率與肌酐清除率成正比。未發(fā)現(xiàn)血循成正比。未發(fā)現(xiàn)血循環(huán)中有氟康唑的代謝環(huán)中有氟康唑的代謝產(chǎn)物。產(chǎn)物。腦膜炎時透過腦膜炎時透過54%-85%54%-85%。第一天第一天400400毫克，隨毫克，隨后每天后每天200200毫克。毫克。 如患者無腎如患者無腎功能受損的功能受損的表現(xiàn)，應(yīng)采表現(xiàn)，應(yīng)采用常規(guī)推薦用常規(guī)推薦劑量。劑量。 不減量不減量40ml/min:40ml/min:常規(guī)劑常規(guī)劑量，每隔量，每隔2424小時一小時一次；次；21-40ml/min21-40ml/min：常規(guī)劑量的常規(guī)劑量的1/21/2，每隔每隔4848小時小時1 1次；次；10-20ml/min50ml/min50ml/mi

31、n，不需調(diào)整，不需調(diào)整，50ml/min50ml/min劑量減劑量減半。半。 透析后血藥濃度降低透析后血藥濃度降低約約50%50%，故在每次透，故在每次透析后可給予析后可給予1 1日量。日量。 伊曲康伊曲康唑唑曲霉病、念珠曲霉病、念珠菌病、隱球菌菌病、隱球菌病病( (包括隱球菌包括隱球菌性腦膜炎性腦膜炎) )和組和組織胞漿菌病?？棸麧{菌病。參與整個代謝過程主參與整個代謝過程主要酶類為要酶類為CYP3A4CYP3A4。其。其中一種代謝產(chǎn)物為羥中一種代謝產(chǎn)物為羥基伊曲康唑。從糞便基伊曲康唑。從糞便中排出的原形藥物約中排出的原形藥物約為劑量的為劑量的3 318%18%。從。從尿中排出的伊曲康唑尿中排

32、出的伊曲康唑和羥基伊曲康唑不到和羥基伊曲康唑不到劑量的劑量的1%1%。血漿蛋白。血漿蛋白結(jié)合率為結(jié)合率為99.8%99.8%。在。在易于受真菌侵犯的組易于受真菌侵犯的組織中廣泛分布。在肺、織中廣泛分布。在肺、腎、肝臟、骨、胃、腎、肝臟、骨、胃、脾和肌肉中的藥物濃脾和肌肉中的藥物濃度要比相應(yīng)的血藥濃度要比相應(yīng)的血藥濃度高兩到三倍。度高兩到三倍。不透不透過腦脊液。過腦脊液。第第1 1，2 2：每日每日2 2次，次，每次每次1 1個小個小時靜滴時靜滴200mg200mg。從第從第3 3天起：天起：每日每日1 1次，次，每次每次1 1個小個小時靜滴時靜滴200mg200mg。 除非用藥益除非用藥益處大

33、于潛在處大于潛在危險時，不危險時，不建議用于老建議用于老年人。年人。 伊曲康唑主伊曲康唑主要在肝臟中要在肝臟中代謝。在肝代謝。在肝硬化的病人，硬化的病人，伊曲康唑的伊曲康唑的半衰期會相半衰期會相應(yīng)延長。應(yīng)應(yīng)延長。應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整當(dāng)考慮調(diào)整劑量劑量 靜脈給藥時，靜脈給藥時，HP-CDHP-CD通過腎通過腎小球濾過清除。小球濾過清除。肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min時，不時，不得使用伊曲康唑得使用伊曲康唑注射液。注射液。 1.1.口服不需要調(diào)整劑口服不需要調(diào)整劑量，對腹膜透析后患量，對腹膜透析后患者，血藥濃度僅為血者，血藥濃度僅為血液透析患者或健康人液透析患者或健康人的的50%50

34、%，故需要個體，故需要個體化給藥?；o藥。2.2.伊曲康唑不能通過伊曲康唑不能通過血液透析清除。透析血液透析清除。透析前給藥。前給藥。整理整理ppt43名稱名稱適應(yīng)癥適應(yīng)癥藥動學(xué)藥動學(xué)用法用法用量用量老年老年人用人用量量肝功減量肝功減量腎功減腎功減量量透析透析后用后用量量伏立康伏立康唑唑治療侵襲性曲治療侵襲性曲霉病。治療對霉病。治療對氟康唑耐藥的氟康唑耐藥的念珠菌引起的念珠菌引起的嚴(yán)重侵襲性感嚴(yán)重侵襲性感染（包括克柔染（包括克柔念珠菌）。治念珠菌）。治療由足放線病療由足放線病菌屬和鐮刀菌菌屬和鐮刀菌屬引起的嚴(yán)重屬引起的嚴(yán)重感染。本品應(yīng)感染。本品應(yīng)主要用于治療主要用于治療免疫缺陷患者免疫缺陷患者

35、中進行性的、中進行性的、可能威脅生命可能威脅生命的感染。的感染。 1.1.吸收：口服本品吸收吸收：口服本品吸收迅速而完全，給藥后迅速而完全，給藥后1-1-2 2小時達血藥峰濃度。小時達血藥峰濃度?？诜蠼^對生物利用度口服后絕對生物利用度約為約為96%96%。2.2.分布：在組織中廣泛分布：在組織中廣泛分布。血漿蛋白結(jié)合率分布。血漿蛋白結(jié)合率約為約為58%58%。腦脊液中均。腦脊液中均可檢測到伏立康唑可檢測到伏立康唑80%80%。3.3.代謝：代謝： 伏立康唑的伏立康唑的主要代謝產(chǎn)物為主要代謝產(chǎn)物為N-N-氧化氧化物，在血漿中約占物，在血漿中約占72%72%。該代謝產(chǎn)物抗菌活性微該代謝產(chǎn)物抗菌活

36、性微弱。弱。4.4.排泄：主要通過肝臟排泄：主要通過肝臟代謝，少于代謝，少于2%2%的藥物以的藥物以原形經(jīng)尿排出。原形經(jīng)尿排出。1.21.2天：天：0 0.4Gbid.4Gbid維持：維持：0.20.2，qd qd 老年人應(yīng)用老年人應(yīng)用本品時無需本品時無需調(diào)整劑量調(diào)整劑量 急性肝損害（急性肝損害（ALT/GOTALT/GOT和和AST/GSTAST/GST增高）增高）無需調(diào)整劑量。中度無需調(diào)整劑量。中度肝硬化患者肝硬化患者（Child-PughAChild-PughA和和B B）伏立康唑的負(fù)荷劑量伏立康唑的負(fù)荷劑量變，但維持劑量減半。變，但維持劑量減半。目前尚無重度肝硬化目前尚無重度肝硬化者者

37、（Child-PughCChild-PughC）應(yīng)用）應(yīng)用本品的研究。本品的研究。 肌酐清除率肌酐清除率50ml/min40ml/min:140ml/min:150mg/kg50mg/kg，每，每隔隔6 6小時一次；小時一次；21-21-40ml/min40ml/min：75mg/kg75mg/kg，每，每隔隔1212小時小時1 1次；次；10-10-20ml/min20ml/min：37.5mg/kg37.5mg/kg，每隔每隔2424小時小時1 1次。次。 1.1.定期血透者：定期血透者：每次透析后一次每次透析后一次性補給性補給37.5mg/kg37.5mg/kg2.2.腹膜透析：一腹膜透

38、析：一日補給日補給0.5-1G 0.5-1G 整理整理ppt45整理整理ppt464 4 在侵襲性念珠菌治療的療效及安全性比較在侵襲性念珠菌治療的療效及安全性比較o 比較：伏立康唑與兩性霉素比較：伏立康唑與兩性霉素B B、伊曲康唑、兩性霉、伊曲康唑、兩性霉素素B+B+伏立康唑。在病死率、治療的失敗率、不良反伏立康唑。在病死率、治療的失敗率、不良反應(yīng)發(fā)生率上均無顯著性差異。應(yīng)發(fā)生率上均無顯著性差異。病死率病死率Treatment of Invasive Candida Infections:Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc.

39、2008;83(9):1011-1021 整理整理ppt47 o 治療失敗率治療失敗率不良反應(yīng)發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生率整理整理ppt48 o 但是在微生物學(xué)清除失敗率上，兩性霉素但是在微生物學(xué)清除失敗率上，兩性霉素B B和兩性和兩性霉素霉素B+B+伏立康唑少于單用伏立康唑，兩者有顯著性伏立康唑少于單用伏立康唑，兩者有顯著性差異。差異。整理整理ppt49 o 比較：阿尼芬靜和伏立康唑、卡泊芬靜和兩性霉素比較：阿尼芬靜和伏立康唑、卡泊芬靜和兩性霉素B B、米卡芬靜和兩性霉素、米卡芬靜和兩性霉素B B脂質(zhì)體，病死率無顯著性脂質(zhì)體，病死率無顯著性差異。差異。整理整理ppt50 o 治療的失敗率無顯著性差異

40、治療的失敗率無顯著性差異整理整理ppt51 o 微生物學(xué)清除失敗率無顯著性差異微生物學(xué)清除失敗率無顯著性差異整理整理ppt52 o 但是在不良反應(yīng)發(fā)生率上，棘球白素，明顯少于其但是在不良反應(yīng)發(fā)生率上，棘球白素，明顯少于其他的抗真菌藥物。他的抗真菌藥物。整理整理ppt53Antifungal treatment for invasive Candida infections: a mixed treatment comparison meta-analysis，EdwardJMills，Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2009

41、, 8:23整理整理ppt54 整理整理ppt55整理整理ppt56 整理整理ppt57 o 腎毒性腎毒性：o When we assessed nephrotoxicity defined variably according to the different studies, we pooled 6 trials of azoles compared to amphotericin B. We found a pooled RR of 0.22 (95% CI, 0.150.32, P = 50ml/min50ml/min，不需調(diào)整，不需調(diào)整，50ml/min50ml/min劑量減半。伊劑

42、量減半。伊曲康唑其賦形劑羥丙基曲康唑其賦形劑羥丙基-環(huán)糊精從腎臟代謝，故環(huán)糊精從腎臟代謝，故肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min時，不推薦靜脈給藥。伏時，不推薦靜脈給藥。伏立康唑其賦形劑磺丁立康唑其賦形劑磺丁-環(huán)糊精鈉從腎臟代謝，故環(huán)糊精鈉從腎臟代謝，故肌酐清除率肌酐清除率50ml/min50ml/min時，不推薦靜脈給藥?？〞r，不推薦靜脈給藥?？ú捶覂糁饕诟闻K代謝，腎功能障礙患者無需調(diào)整泊芬凈主要在肝臟代謝，腎功能障礙患者無需調(diào)整劑量。劑量。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會. .重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007

43、2007）整理整理ppt69 血液透析和血液濾過時抗真菌藥物劑量的調(diào)整血液透析和血液濾過時抗真菌藥物劑量的調(diào)整o 兩性霉素兩性霉素B B含脂制劑蛋白結(jié)合率高，血液濾過時含脂制劑蛋白結(jié)合率高，血液濾過時不需調(diào)整劑量。氟康唑蛋白結(jié)合率低，血液透析不需調(diào)整劑量。氟康唑蛋白結(jié)合率低，血液透析和血液濾過時能夠清除，每次透析后常規(guī)劑量給藥和血液濾過時能夠清除，每次透析后常規(guī)劑量給藥一次。一次。整理整理ppt70 o 伊曲康唑的蛋白結(jié)合率伊曲康唑的蛋白結(jié)合率99%99%，血液透析不影響靜，血液透析不影響靜脈或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但脈或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但-環(huán)糊環(huán)糊精可以經(jīng)血液透析清除，

44、故血液透析時伊曲康唑給精可以經(jīng)血液透析清除，故血液透析時伊曲康唑給藥劑量不變，只需在血液透析前給藥，以便清除藥劑量不變，只需在血液透析前給藥，以便清除-環(huán)糊精。環(huán)糊精。整理整理ppt71 o 伏立康唑主要在肝臟代謝，血液透析和血液濾過伏立康唑主要在肝臟代謝，血液透析和血液濾過時不需調(diào)整劑量?？ú捶覂糁饕诟闻K代謝，血時不需調(diào)整劑量?？ú捶覂糁饕诟闻K代謝，血液濾過和血液透析時亦無需調(diào)整劑量。液濾過和血液透析時亦無需調(diào)整劑量。o 由于病人在進行由于病人在進行CVVHCVVH，因此臨床藥師要選擇的目標(biāo)，因此臨床藥師要選擇的目標(biāo)是：盡量不被血液透析濾過的，同時對腎功能影響是：盡量不被血液透析濾過的，

45、同時對腎功能影響盡量小的藥物。盡量小的藥物。整理整理ppt72 6 6抗真菌藥物的安全性抗真菌藥物的安全性o 有大量的抗真菌藥物可以供臨床醫(yī)生選擇。有大量的抗真菌藥物可以供臨床醫(yī)生選擇。o 在選擇抗真菌治療的時候，正確評估每種藥物的藥在選擇抗真菌治療的時候，正確評估每種藥物的藥理特性是非常必要的。理特性是非常必要的。o 藥物毒性譜在真菌治療中扮演著重要角色。藥物毒性譜在真菌治療中扮演著重要角色。整理整理ppt73 o 安全性比較：安全性比較：o A total of 837 patients (415 assigned to A total of 837 patients (415 assig

46、ned to voriconazole and 422 to liposomal voriconazole and 422 to liposomal amphotericin B) were evaluated for success amphotericin B) were evaluated for success of treatment. of treatment. VORICONAZOLE COMPARED WITH LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B EMPIRICAL ANTIFUNGAL THERAPY IN PATIENTS WITH NEUTROPENIA A

47、ND PERSISTENT FEVER, The New England Journal Medicine:JANUARY VOLUME 346 J 24, 2002整理整理ppt74 o The voriconazole group had fewer cases of severe infusion-related reactions (P0.01) and of nephrotoxicity (P0.001).The incidence of hepatotoxicity was similar in the two groups. Patients receiving voriconazole had more episodes of transient visual changes than those receiving liposomal amphotericin B (22 percent vs. 1 percent, P0.001) and more halluc