ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南

1、整理ppt1 ACC/AHA急性心肌梗死急性心肌梗死診斷與治療指南診斷與治療指南ACC/AHA實(shí)用指南工作組（急性心肌梗死治療委員會）報告整理ppt2AMI發(fā)病狀況 美國患AMI 90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。 2000年1月1日2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15. 20 05 51010151520202525303035351 14 47 71010131316161919222225252828313134343737404043434646494952525555死亡距發(fā)病的天數(shù)死亡距發(fā)病的天數(shù)例例 數(shù)數(shù)整理ppt3

2、qI 類 :指那些已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療 ;qII類 :指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療 ;II類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)傾向于有用和 (或 )有效 ;II類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和 (或 )有效 ;qIII類 :指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)無用和 (或 )無效 ,并對有些病例可能有害的操作和治療。整理ppt4診斷與危險性評估整理ppt5目 標(biāo) 急診科對疑診的患者應(yīng)爭取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7V9、V3RV5R)并進(jìn)行分析 ; 對有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開

3、始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA)。整理ppt6缺血性胸痛病人評價初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察812小時整理ppt7WHO急性心肌梗死定義 缺血性胸痛臨床病史：75AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn) ,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛 ,而老年人更多

4、地表現(xiàn)為呼吸困難。 ECG系列變化：段抬高對診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)ST抬高。 血清心肌標(biāo)志物的升高與降低。整理ppt8的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時間 ()12 2424634612100%敏感時間48812812812峰值時間 ()48102410242410242428持續(xù)時間 ()0.51510514342435注 ： 應(yīng)同時測定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶整理ppt9缺血性胸痛無ST抬高ST抬高非

5、Q波MIQ波MI不穩(wěn)定性心絞痛心肌標(biāo)志物陽性整理ppt10心肌梗死的重新定義心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死?，F(xiàn)有的技術(shù)已能識別重量6h)；Healing: 出現(xiàn)單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞；Healed: 疤痕組織，沒有細(xì)胞浸潤。整理ppt13根據(jù)范圍大小對梗死灶分類 顯微鏡下梗死（局灶性壞死） 小面積梗死（左心室的30）整理ppt14心肌壞死的生化標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100，同時其敏感性高。 如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。整理ppt15心電圖檢查不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛非非Q波梗死波梗死Q波梗死波梗死 無無ST段抬高的心梗段抬高的心

6、梗整理ppt16影像檢查 超聲心動圖診斷AMI的陽性預(yù)測價值50 SPECT的陽性預(yù)測價值也不高 陰性預(yù)測價值9598整理ppt17特殊臨床背景的心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI） 心臟外科手術(shù)整理ppt18心肌梗死定義：急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時至少具有下列一項(xiàng)：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動脈介入治療1)AMI的病理學(xué)證據(jù)。整理ppt19急 診 治 療整理ppt20常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）

7、建議I類在所有急性缺血病人，應(yīng)給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測。1. 對所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達(dá)急診科10min內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋。整理ppt21氧建議I類嚴(yán)重肺充血。動脈氧飽和度低（SaO290%）IIa類在無并發(fā)癥的AMI病人，入院后23h常規(guī)應(yīng)用。IIb類在無并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用36小時以上。整理ppt22靜脈應(yīng)用硝酸甘油I類在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前2448小時。在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時以上。IIa類 無IIb類在AMI但無低血壓、心動過緩或心動過速病人用于前2448小時。在大面積MI

8、或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時以上（可口服替代）III類收縮壓90mmHg，或嚴(yán)重心動過緩（50bpm）的病人。整理ppt23阿斯匹林I類AMI第一天予阿斯匹林160325mg，以后每天使用同樣劑量。IIb類如果阿斯匹林過敏，或如果病人對阿斯匹林無效，其他抗血小板藥物如雙嘧達(dá)莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。整理ppt24溶栓治療I類ST抬高（兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時間12小時，年齡75歲。IIb類ST抬高，時間1224小時。就診時收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg伴高危MI。III類ST抬高，時間24小時，缺血性胸痛消失。1.僅有ST壓低。整理ppt25溶栓治療

9、的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 (胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB (影響ST段分析 )，起病時間12h，年齡75歲（ACC/AHA I類）。對前壁AMI、低血壓(SBP100次 /min)患者治療意義更大；ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。盡管研究表明 ,對年齡75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于 75歲以下患者，治療相對益處降低，但對年齡75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA IIa類）；整理ppt26ST段抬高

10、，發(fā)病時間1224h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類)高危MI，就診時SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等)，將血壓降至150 /90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險性尚未得到證實(shí)。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA IIb類)。起病時間24，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)

11、學(xué)會）整理ppt27MI溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)溶栓治療的禁忌證與注意點(diǎn)禁忌證禁忌證既往任何時候的出血性卒中，1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件已知的顱內(nèi)腫瘤近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）可疑的主動脈夾層注意點(diǎn)注意點(diǎn)/相對禁忌證相對禁忌證入院時嚴(yán)重并且不能控制的高血壓（180/110mmHg）既往腦血管意外病史或已知腦內(nèi)疾病。目前在使用治療劑量的抗凝藥（INR23）；已知的出血傾向。近期創(chuàng)傷（24周），包括頭外傷，或創(chuàng)傷性CPR或較長時間（10min）的CPR或外科大手術(shù)（3周）。不能壓迫的血管穿刺（75例PCI導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：每年200例PCI，心外科有心臟手術(shù)能力。1.急性ST抬高或出現(xiàn)新

12、的LBBB的MI在36小時內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡30例 /年。導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PCI 100例/年，有心外科條件。操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；無急診冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實(shí)際完成PCI者達(dá) 85%以上。整理ppt33 急性ST段抬高 /波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡75歲，AMI發(fā)病在36內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南類) 適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者 ,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南II類)。 AMI患者非ST段抬高

13、，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI2級)，如可在發(fā)病12內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南II類)。直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）整理ppt34直接PCI注意事項(xiàng) 在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PCI； 發(fā)病12以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PCI。 直接PCI必須避免時間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。整理ppt35 靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn) 迅速、簡便 再通率5085 殘余狹窄明顯 再堵塞率1525 顱內(nèi)出血發(fā)生率12 部分病人不宜溶栓 出血史 過敏 介入治療的優(yōu)缺點(diǎn) 開通率95以上 無出血并發(fā)癥

14、住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7） 需要技術(shù)、人員、設(shè)備 開通時間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓與介入治療的比較整理ppt36 Weaver等對1985年1月至1996年3月間的10個單中心和多中心的直接PTCA與溶栓治療的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)行了匯總分析，共包括2606名患者.結(jié)果表明：q1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4)顯著低于1316例溶栓治療患者的病死率(6.5%)，直接PTCA減少死亡危險34(0R 0.66；95%CI 0.46-0.94；P=O.02)；q死亡或非致死性再梗塞發(fā)生率在直接PTCA組(7.2)明顯低于溶

15、栓組(11.9%，0R0.58，95CI 0.44-0.76，P0.01)；q直接PTCA明顯減少卒中的總發(fā)生率(0.7% VS 2.0，P= 0.007) 及出血性卒中的發(fā)生率(0.1 VS l.1%，P0.001)。整理ppt37直接PTCA改善AMI預(yù)后的機(jī)制是多方面的。己知TIMI 3級血流是決定存活和左室功能恢復(fù)的最重要決定因素。溶栓治療后達(dá)到TIMI 3級者血流者自35-55，而直接PTCA達(dá)到TIMI 3級者可達(dá)90以上。另外，再閉塞率也顯著影響預(yù)后，晚期造影顯示，成功的溶栓治療后3-6個月60-70的血管保持通暢，而直接PTCA后則87-91仍保持通暢。急診造影還可早期明確冠狀動脈解剖情況，從而有利于治療個體化，采取更為有效治療措施，也有助于降低病死率。綜上所述，據(jù)大多數(shù)研究顯示綜上所述，據(jù)大多數(shù)研究顯示AMI直接直接PTCA的的效果優(yōu)于效果優(yōu)于PTCA整理ppt38原發(fā)性植入支架優(yōu)于直接PTCA(必要時bail-out stenting)。Zwoll