肝硬化護(hù)理查房

1、查房目的查房目的1.1.復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)2.2.理論結(jié)合理論，把握護(hù)理重點(diǎn)，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的效勞理論結(jié)合理論，把握護(hù)理重點(diǎn)，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的效勞病人根本資料v姓名：孫慶和 v性別：男 年齡：66歲v住院號(hào)：1806537 床號(hào)：23床v職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：已婚 v入院日期：2018年2月23日 簡(jiǎn)要病史l主訴：上腹部不適2年。l現(xiàn)病史：患者于2年前，無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部飽脹不適，進(jìn)食后病癥加重，當(dāng)時(shí)在我院消化科住院檢查提示：門靜脈血栓形成，給予對(duì)癥治療，現(xiàn)上腹部飽脹不適病癥減輕，食欲尚可，進(jìn)食后無明顯脹痛不適，一直未給與任何檢查及治療。一周前出現(xiàn)排尿困難，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行導(dǎo)尿后

2、病癥改善，此次為理解門靜脈情況，故入院。病程中患者無畏寒、發(fā)熱、胸悶、氣促，食欲尚可，大小便外觀正常，體重?zé)o減輕，夜間睡眠尚可。l既往史 ：平素安康情況一般，無傳染病史；無藥物食物過敏史；無外傷史；無輸血史。 時(shí)間 檢查項(xiàng)目3.1參考范圍白細(xì)胞5.81*109/L 3.509.5*109/L血紅蛋白129g/L 130175g/L血小板50g/L 125350g/L輔助檢查：血常規(guī)肝功能 時(shí) 間 檢查項(xiàng)目 3-1參考值谷丙轉(zhuǎn)氨酶48.19-50U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶53.915-40U/L總膽紅素32.210-21umol/L直接膽紅素11.460-7umol/L 白蛋白40.6035-55g/L白

3、球比1.91.2-2.4輔助檢查u2 2月月2828日腹部日腹部CTCT超示：超示：1. 1.肝硬化，脾大，門靜脈高壓，門靜脈鈣化。肝硬化，脾大，門靜脈高壓，門靜脈鈣化。2.2.下腔靜脈部分狹窄。下腔靜脈部分狹窄。3.3.肝左葉多發(fā)囊腫。肝左葉多發(fā)囊腫。4.4.膽囊炎。膽囊炎。5.5.右右腎小囊腫。腎小囊腫。 u膀胱剩余尿：剩余尿量膀胱剩余尿：剩余尿量73ml73ml。治療經(jīng)過u患者于3月2日在上午9:50在局麻下行下腔靜脈造影+PSE術(shù)，手術(shù)順利，穿刺部位無滲出，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。術(shù)后醫(yī)囑于二護(hù)，哌拉西林舒巴坦消炎，舒肝寧保肝，蘭索拉唑抑酸治療。3月3日19:00患者體溫，給予溫水擦浴，囑患

4、者多飲水，后體溫降至 。現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。v肝硬化是一種有不同病因引起的慢性進(jìn)展性彌漫性肝病。病例特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、結(jié)締組織增生，正常肝小葉構(gòu)造破壞和假小葉形成，致使肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，加重肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙。臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，晚期出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化定義肝硬化定義肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化病因肝硬化病因病毒性肝炎病毒性肝炎酒精中毒酒精中毒日本血吸蟲病日本血吸蟲病藥物或化學(xué)毒物藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積膽汁淤積循環(huán)障礙循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病遺傳和代謝疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) Clinical prese

5、ntationv一般起病隱匿、開展緩慢、病情輕、可埋伏一般起病隱匿、開展緩慢、病情輕、可埋伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月開展為肝硬化月開展為肝硬化 。v一、代償期：一、代償期：1. 乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。經(jīng)休息或治療后緩解。2. 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大3. 肝功：正常或輕度異常肝功

6、：正?；蜉p度異常v二、失代償期：二、失代償期： 主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全 身病癥。身病癥。 一肝功能減退一肝功能減退 1. 全身病癥：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚枯槁、面色萎黃無光澤肝病全身病癥：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚枯槁、面色萎黃無光澤肝病面容；可有不規(guī)那么低熱、夜盲、浮腫等面容；可有不規(guī)那么低熱、夜盲、浮腫等 。 2. 消化道病癥：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩消化道病癥：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、

7、嘔吐；對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。肉食易引起腹瀉；患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。 原因：門原因：門V高壓胃腸道瘀血水腫；消化吸收障礙；腸高壓胃腸道瘀血水腫；消化吸收障礙；腸道菌群失調(diào)；半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、道菌群失調(diào)；半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)展性或廣泛壞死。重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)展性或廣泛壞死。3、出血、貧血、出血、貧血出血：凝血因子減少；脾功能亢進(jìn)；毛吸血管出血：凝血因子減少；脾功能亢進(jìn)；毛吸血管 脆性增加有關(guān)脆性增加有關(guān)貧血：營(yíng)養(yǎng)不良；腸道吸收障礙；胃腸失血；脾功能亢進(jìn)有關(guān)貧血：營(yíng)養(yǎng)不良

8、；腸道吸收障礙；胃腸失血；脾功能亢進(jìn)有關(guān)4、內(nèi)分泌紊亂v雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少v醛固酮和抗利尿激素增多醛固酮和抗利尿激素增多 (二二) 門靜脈高壓門靜脈高壓 v門門V V系統(tǒng)阻力增加及門系統(tǒng)阻力增加及門V V血流量增多血流量增多, ,是形成門靜脈高壓的發(fā)活力制。是形成門靜脈高壓的發(fā)活力制。 三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水 其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門其中側(cè)枝循環(huán)對(duì)門V V高壓癥的診斷有特征性意義高壓癥的診斷有特征性意義1 1、脾大、脾大 脾因長(zhǎng)期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至脾因長(zhǎng)期淤

9、血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)2 2、側(cè)枝循環(huán)建立和開放、側(cè)枝循環(huán)建立和開放 門靜脈壓力增高門靜脈壓力增高200mmH200mmH2 2O O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門- -體側(cè)支循環(huán)建立體側(cè)支循環(huán)建立. . 食管、胃底食管、胃底V V曲張曲張 腹壁靜脈曲張腹壁靜脈曲張 痔靜脈曲張痔靜脈曲張 3 3、腹水、腹水 肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者

10、肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%75%以上有腹水。以上有腹水。 表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水三、并發(fā)癥護(hù)理診斷1、體液過多：與肝功能減退引起鈉水潴留有關(guān).2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與低于機(jī)體需要量 肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3、 活動(dòng)無耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān).4、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下等因素有關(guān)。5、氣體交換受損：與肺部炎癥，咳嗽頻繁有關(guān)。6、焦慮：與擔(dān)憂疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.體液過多：與肝功能減退引起水鈉潴留有關(guān)u護(hù)理措施：u1.體位：平臥位，腹脹明顯時(shí)取半臥位休息，

11、以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高低肢，以利水腫消退。u2.防止腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。u3.用藥護(hù)理：使用利尿劑螺內(nèi)酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡。假如出現(xiàn)軟弱無力、心悸等要及時(shí)通知醫(yī)生。推注利尿劑托拉塞米10mg時(shí)速度宜慢。并注意觀察藥效反響。u4.病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)，準(zhǔn)確記錄出入量。遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑或放腹水后更應(yīng)親密觀察。檢測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)護(hù)理措施：1.給予高

12、熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)禁煙酒。2。限制水鈉：有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500800mg(氯化鈉1.22.0g) 。進(jìn)水量限制在每天1000ml左右。應(yīng)向病人介紹各種食物的成分，例如高鈉食物有咸肉、醬菜罐頭等。評(píng)估病人有無不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣而加重水鈉潴留。3.肝昏迷或血氨高時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)的攝入，以植物蛋白為主，例如豆制品。遵醫(yī)囑使用降血氨藥物：門冬氨酸鳥氨酸10g靜滴qd。4.臥床休息，增加營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)支鏈氨基酸250ml靜滴qd。5.飲食品種要可口并多樣化，根據(jù)病人愛好，可

13、適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調(diào)味，促進(jìn)食欲，少量多餐，細(xì)嚼慢咽，忌食肥甘厚味，質(zhì)粗干硬及辛辣煎炸等助火動(dòng)血之品。6.經(jīng)常評(píng)估病人的飲食和營(yíng)養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進(jìn)食量，體重和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化?；顒?dòng)無耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān).u護(hù)理措施：u1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠，調(diào)節(jié)室溫、整理床單位、營(yíng)造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。u2.協(xié)助病人日常根本活動(dòng)。u3.與病人一起制定活動(dòng)方案，注意循序漸進(jìn)，適應(yīng)個(gè)體活動(dòng)量，以病人耐受為主。有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下等因素有關(guān)。 1 1、做好生活護(hù)理：保持床單位及衣服的清潔枯燥。、做好生活護(hù)理：保持床單位及衣服的清潔枯燥。 2

14、2、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素、遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素 2 2、適當(dāng)活動(dòng)，翻翻身拍拍背，防止肺部感染、適當(dāng)活動(dòng)，翻翻身拍拍背，防止肺部感染 3 3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持氣體交換受損：與肺部炎癥，咳嗽頻繁有關(guān)。v1、提供安靜舒適、空氣干凈的環(huán)境，溫度和濕度適宜。、提供安靜舒適、空氣干凈的環(huán)境，溫度和濕度適宜。v2、保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑予以低流量給氧、保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑予以低流量給氧3L/min,指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，予以霧化吸入。布地奈德出者，予以霧化吸入。布地奈德1mg+沙丁胺醇沙丁胺醇10mg霧化霧化bidv3用

15、藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給與抗生素用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給與抗生素22/424/4哌拉西林他唑巴坦靜滴哌拉西林他唑巴坦靜滴bid,25/4至今拉氧頭孢至今拉氧頭孢1.0+vitk1 5mg靜滴靜滴bid；止咳、祛痰；止咳、祛痰藥物氨溴索藥物氨溴索60mg靜推靜推bid,復(fù)方甘草口服液復(fù)方甘草口服液10ml口服口服tid,掌握藥物的療效和不良反響。掌握藥物的療效和不良反響。焦慮：與擔(dān)憂疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。u護(hù)理措施： u1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵(lì)患者，消除患者的心理顧慮，保持心情舒暢，將使病情進(jìn)展緩慢甚至病變趨于靜止，從而幫助病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣 。u2.經(jīng)常

16、巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，增加于病人的交談時(shí)間，一起討論 其可能面對(duì)的問題，對(duì)所提疑問應(yīng)耐心給以解答，在精神上給予病人真誠(chéng)的撫慰和支持，在交談中要防止無意間傷害病人。u3.鼓勵(lì)患者講出內(nèi)心的感受和憂慮,理解不良情緒產(chǎn)生的起因。u4.引導(dǎo)病人親屬?gòu)那楦猩隙嚓P(guān)心病人。潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.護(hù)理措施：1.上消化道出血是導(dǎo)致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期間，患者要絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè) 、保持呼吸道通暢、去除口腔內(nèi)積血、預(yù)防口腔感染；做好皮膚護(hù)理、保持皮膚清潔、枯燥、經(jīng)常更換臥位。應(yīng)按時(shí)為患者翻身、最長(zhǎng)不超過4小時(shí)，對(duì)大小便失禁者尤應(yīng)注意保持皮膚和床褥枯

17、燥，按摩骨突出部位，促進(jìn)部分血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，出現(xiàn)嘔血黑便時(shí)，應(yīng)禁食24-72小時(shí)，待病情穩(wěn)定。出血停頓，且無嘔血病癥可給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸改為低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的半流質(zhì)飲食。飲食宜少量多餐，不易過飽。2.肝性腦病是肝硬化腹水最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率極高?；颊弑３执蟊阃〞?，遵醫(yī)囑使用導(dǎo)瀉藥，如：乳果糖，開塞露，減少腸內(nèi)毒素的吸收。3.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測(cè)血氨、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等指標(biāo)。4.親密觀察病人意識(shí)狀態(tài)，生命體征、和嘔吐及排泄物的情況；最好有專人陪護(hù)，做好平安防護(hù)措施；做好消毒隔離制度防止穿插感染。安康指導(dǎo)v1、疾病知識(shí)指導(dǎo)：肝硬化為慢性過程，護(hù)士應(yīng)幫助病人和

18、家屬掌握本病的有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法，分析和消除不利于個(gè)人和家庭應(yīng)對(duì)的各種因素，把治療方案落實(shí)到日常生活中，心理調(diào)試：病人應(yīng)非常注意情緒的調(diào)節(jié)和穩(wěn)定，在安排好治療、身體調(diào)理的同時(shí)，勿過多考慮病情，遇事豁達(dá)開朗，樹立治病信心，保持愉快心情。飲食調(diào)理：實(shí)在遵循飲食治療原那么和方案，禁酒。預(yù)防感染：注意保暖和個(gè)人衛(wèi)生。v2、休息與活動(dòng) 肝硬化病人的精神、體力狀況隨病情進(jìn)展而減退，疲倦乏力，精神不振逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)衰弱而臥床不起。睡眠應(yīng)充足，生活起居有規(guī)律。代償期病人無明顯的精神、體力減退，可參加輕工作，防止過度疲勞；失代償期病人以臥床休息為主，但過多的躺臥易引起消化不良、情緒不佳，故應(yīng)視病情適量活動(dòng)

19、。v3 3、皮膚的保護(hù)、皮膚的保護(hù) 病人因皮膚枯燥、水腫、黃疸時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢，以及長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼病人因皮膚枯燥、水腫、黃疸時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢，以及長(zhǎng)期臥床等因素，易發(fā)生皮膚破損和繼發(fā)感染。沐浴時(shí)應(yīng)注意防止水溫過高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品；發(fā)感染。沐浴時(shí)應(yīng)注意防止水溫過高，或使用有刺激性的皂類和沐浴液，沐浴后可使用性質(zhì)柔和的潤(rùn)膚品；皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓撓，以免皮膚破損。皮膚瘙癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓撓，以免皮膚破損。v4 4、用藥指導(dǎo)、用藥指導(dǎo) 護(hù)士應(yīng)向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會(huì)其觀察藥物療

20、效和不良反響。例如服用利護(hù)士應(yīng)向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反響。例如服用利尿劑者，應(yīng)記錄尿量，如出現(xiàn)軟弱無力、心悸等病癥時(shí)，提示低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。定期門診隨訪。尿劑者，應(yīng)記錄尿量，如出現(xiàn)軟弱無力、心悸等病癥時(shí)，提示低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。定期門診隨訪。v5 5、照顧者指導(dǎo)、照顧者指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。細(xì)心觀察、及早識(shí)別病情變化，例如當(dāng)病人出現(xiàn)性格、指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。細(xì)心觀察、及早識(shí)別病情變化，例如當(dāng)病人出現(xiàn)性格、行為改變等可能為肝性腦病的前驅(qū)病癥時(shí)，或消化道出血等其他并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。行為改變等可能為肝性腦病的前驅(qū)病癥時(shí)，或消化道出血等其他并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。血吸蟲性肝硬化知識(shí)鏈接v病理學(xué)和臨床表現(xiàn) v血吸蟲病的主要病理變化發(fā)生于埋伏期后，即幼蟲發(fā)育成長(zhǎng)、產(chǎn)卵后開場(chǎng)，由于機(jī)械性及蟲卵毒素的刺激，引起靜脈炎，尤其是結(jié)腸、腸系膜和肝臟，蟲卵所產(chǎn)生的病變要比成蟲所引起的更廣泛、更嚴(yán)重，因此可以認(rèn)為“血吸