激素測定與婦科內(nèi)分泌北京協(xié)和郁琦

1、激素測定與婦科內(nèi)分泌北京協(xié)和郁琦下丘腦-垂體-卵巢軸這三級結(jié)構(gòu)形成了一個(gè)功能中心，使生殖活動維持正常l下丘腦的一些神經(jīng)元既能分泌激素（神經(jīng)激素），又保持典型神經(jīng)細(xì)胞的功能l能分泌肽類激素的神經(jīng)分泌細(xì)胞稱為肽能神經(jīng)元l促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH):（焦）谷-組-色-絲-酪-甘-亮-精-脯-甘-NH2 FSH:糖蛋白激素分子量33000 刺激卵泡發(fā)育最主要的激素、促進(jìn)雌激素的分泌 LH:糖蛋白激素分子量28000刺激排卵、維持黃體功能，促進(jìn)雌孕激素的分泌雙氫睪酮雙氫睪酮睪酮睪酮17 雌二醇雌二醇17 羥孕稀醇酮羥孕稀醇酮17 羥孕酮羥

2、孕酮11去氧皮質(zhì)醇去氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇孕烯醇酮孕烯醇酮孕酮孕酮11去氧皮質(zhì)酮去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮醛固酮17 羥羥 化化 酶酶21 羥羥化化酶酶11 羥羥化化酶酶5 還還原原酶酶芳芳香香化化酶酶17、20碳鏈裂解酶碳鏈裂解酶膽固醇膽固醇去氫表雄酮去氫表雄酮雌酮雌酮雄稀二酮雄稀二酮膽固醇膽固醇雄烯二酮雄烯二酮睪酮睪酮雄烯二酮雄烯二酮睪酮睪酮雌酮雌酮雌二醇雌二醇芳香化酶芳香化酶卵泡膜細(xì)胞顆粒細(xì)胞LHFSH雌激素合成的兩種細(xì)胞兩種促性腺激素學(xué)說雌激素合成的兩種細(xì)胞兩種促性腺激素學(xué)說雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜細(xì)胞與顆粒細(xì)胞在FSH和LH的共同作用下完成雌激素月經(jīng)周期中基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮

3、內(nèi)膜的周期變化l 促使子宮肌細(xì)胞增生肥大，血液循環(huán)增加，促使維持子宮發(fā)育，增加子宮平滑肌對催產(chǎn)素的敏感性。l 使子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)發(fā)生周期性的增殖、修復(fù)，形成月經(jīng)l 使宮頸口松弛，宮頸粘液分泌增加，稀薄，易拉成絲狀l 卵巢：協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)卵泡發(fā)育l 輸卵管：促進(jìn)肌層發(fā)育及上皮分泌，增加輸卵管肌肉的節(jié)律性收縮，有利精子與卵子的運(yùn)行l(wèi) 陰道上皮：使陰道上皮細(xì)胞增生角化，粘膜變厚，增加細(xì)胞內(nèi)的糖原合成，使陰道維持酸性環(huán)境l 促進(jìn)外生殖器和第二性征的發(fā)育皮膚皮膚l促使在雌激素作用下增生的子宮內(nèi)膜進(jìn)一步增厚，并發(fā)生分泌期的變化 ，有利于孕卵著床在子宮腔的生存和著床。l著床后促進(jìn)子宮基質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化為蛻膜細(xì)胞

4、l降低子宮平滑肌興奮性及對催產(chǎn)素的敏感性，防止子宮收縮，保持胚胎生長的環(huán)境l使宮頸粘液減少而變稠，粘蛋白分子彎曲，交織成網(wǎng)，使精子難以通過。l輸卵管：抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅l陰道上皮：加快陰道上皮細(xì)胞脫落l在雌激素作用的基礎(chǔ)上，孕激素主要促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育，并在妊娠后為泌乳作用好準(zhǔn)備l興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞： 女性基礎(chǔ)體溫在排卵前先出現(xiàn)短暫降低 而在排卵后升高0.5左右，并在黃體期一直維持在此水平上 臨床上常將這一基礎(chǔ)體溫的雙相變化，作為判定排卵的標(biāo)志之一l代謝作用：促進(jìn)水鈉排泄l月經(jīng)周期一般2435天，月經(jīng)期的第1天被稱為月經(jīng)周期的第1天。l月經(jīng)的發(fā)生標(biāo)志著子宮內(nèi)膜周期的結(jié)束，但是FSH

5、已經(jīng)于月經(jīng)前的1或2天開始升高。l月經(jīng)周期的長短主要由卵泡期的長短來決定，因?yàn)辄S體期是固定的，一般為14天l子宮內(nèi)膜分基底層和功能層l基底層不受月經(jīng)周期中的激素的影響l功能層呈現(xiàn)周期性變化，月經(jīng)期壞死脫落l共分為增殖期、分泌期、月經(jīng)期 增殖期：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞成增殖狀態(tài) 分泌期：黃體形成后，在孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng) 月經(jīng)期：雌孕激素水平下降，組織變性壞死剝脫，變性壞死的內(nèi)膜與血液相混排出，形成月經(jīng)血l月經(jīng)周期中陰道粘膜的周期性變化l排卵前，陰道上皮在雌激素作用下陰道上皮增厚 底層細(xì)胞增生，逐漸演變成中層與表層細(xì)胞，使，表層細(xì)胞出現(xiàn)角化 細(xì)胞內(nèi)富含糖原 糖原經(jīng)陰道乳酸桿菌分解成乳

6、酸l排卵后表層細(xì)胞脫落l月經(jīng)周期中宮頸粘液的周期性變化l宮頸腺細(xì)胞分泌宮頸粘液 月經(jīng)凈后，量很少，隨著雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉絲度大 排卵后，孕激素的作用，分泌量減少，質(zhì)地粘稠，拉斯度差卵原細(xì)胞卵母細(xì)胞出生青春期絕經(jīng)數(shù)目（百萬卵原細(xì)胞的發(fā)生孕周卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目的變化l雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌減少 絕經(jīng)過渡期早期雌激素水平呈波動狀態(tài) 整個(gè)絕經(jīng)過渡期雌激素水平呈逐漸下降趨勢 而只是在卵泡停止生長發(fā)育時(shí)，雌激素水平才下降 絕經(jīng)后卵巢不再分泌雌激素l 孕酮：絕經(jīng)過渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延長，黃體功能不全，導(dǎo)致孕酮分泌減少，絕經(jīng)后無孕酮分泌l雄激素：絕經(jīng)后

7、雄激素來源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺，總體雄激素水平下降l促性腺激素：絕經(jīng)過渡期FSH水平升高，呈波動型，LH仍可在正常范圍，但FSH/LH仍1.絕經(jīng)后垂體釋放FSH和LH增加，F(xiàn)SH升高較LH更顯著，F(xiàn)SH/LH1，絕經(jīng)后2-3年達(dá)最高水平，約持續(xù)10年，然后下降l催乳激素：絕經(jīng)過渡期由于雌激素具有腎上腺能耗竭劑的功能，可抑制下丘腦分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高。絕經(jīng)后由于雌激素水平下降，下丘腦分泌PIF增加，使催乳激素濃度降低l促性腺激素釋放激素：絕經(jīng)后GnRH的分泌增加，與LH相平衡21疑似PCOS月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血（為稀發(fā)排卵或無排卵的臨床表現(xiàn)）。同時(shí)符合下

8、列2項(xiàng)中的一項(xiàng)： 高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥； 超聲表現(xiàn)為PCO。確診PCOS：診斷疑似PCOS并排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病 需排除疾病 高雄激素疾病：遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生和柯興氏綜合征等；月經(jīng)異常疾?。旱痛傩韵偌に氐托韵偌に匦蚤]經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常和高催乳素血癥等；引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病。一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2mm9mm的卵泡數(shù)12個(gè)卵巢體積10cm3 卵巢體積按0.5長徑(cm)橫徑(cm)前后徑(cm)超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述男性男性女性女性多毛女性多毛女性總睪酮總睪酮78與與SHBG結(jié)合結(jié)合80與與SHBG結(jié)合結(jié)合79與與S

9、HBG結(jié)合結(jié)合19與與白蛋白結(jié)合白蛋白結(jié)合19與白蛋白結(jié)合與白蛋白結(jié)合19與白蛋白結(jié)合與白蛋白結(jié)合游離睪酮游離睪酮312緩解臨床癥狀滿足生育要求維護(hù)身體健康提高生活質(zhì)量 月經(jīng)失調(diào)月經(jīng)失調(diào)高雄癥狀高雄癥狀肥胖和胰島素抵抗肥胖和胰島素抵抗不育不育 lPCOS病因未明, 難根治，應(yīng)采取規(guī)范化和個(gè)體化的對癥治療；l向患者介紹遠(yuǎn)期并發(fā)癥，需長期治療；lPCOS患者不同年齡和治療需求不同，臨床處理依據(jù)： 患者主訴 治療需求 代謝改變信心、毅力、恒心l 適用于青春期、育齡期無生育要求、因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。l 對于有規(guī)律的排卵性月經(jīng)患者，周期短于2個(gè)月的排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者，如無生育或避孕要求，可觀察

10、隨診。l 主要方法 周期性孕激素治療 低劑量短效口服避孕藥l有中重度痤瘡或性毛過多,要求治療的患者可到皮膚科就診, 采取相關(guān)的局部治療或物理治療l也可在婦產(chǎn)科進(jìn)行初步的抗雄激素治療，常用的藥物為短效口服避孕藥l 調(diào)整生活方式，減體脂治療l 二甲雙胍l 排除其他的健康和生育問題l 強(qiáng)調(diào)改善生活方式的重要性，特別是控制體重 l 枸椽酸氯米酚（CC）l 促性腺激素或手術(shù)治療l 輔助生殖技術(shù) 促進(jìn)生育l減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%；l肥胖除了伴發(fā)其它的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局；l克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血

11、征、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵；l臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖；l在體重控制、CC或AI刺激、或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方案，直接進(jìn)行IVF的觀點(diǎn)存在爭議；lIVF-ET前抑制LH和T是合理的措施l因?yàn)榭煽氐呐咛ヒ浦矓?shù)目，IVF是一個(gè)合理選擇;l合理的IVF促排卵方案仍然存在爭議；l現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，對PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié)正常月經(jīng)的必要條件暢通的生殖道有功能的子宮（內(nèi)膜）雌激素作用于子宮內(nèi)膜增殖期孕激素作用于增殖期內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化雌孕激素的撤退產(chǎn)生激素周期性變化的條件激素的協(xié)調(diào)排卵人工

12、周期正常月經(jīng)周期需要取血檢查生殖激素水平孕激素試驗(yàn) 來月經(jīng)：雌激素水平正常即生殖內(nèi)分泌軸有功能但功能異常，考慮無排卵、PCOS或高泌乳素血癥等 不來月經(jīng)大劑量雌激素孕激素試驗(yàn) 不來月經(jīng)：生殖道原因：畸形、宮腔粘連 來月經(jīng)生殖激素測定結(jié)果 FSH、LH高，E2低：卵巢性 FSH、LH正常，E2低：中樞性說明問題體內(nèi)有一定雌激素水平生殖道正?？赡芗膊《嗄衣殉簿C合征高泌乳素血癥絕經(jīng)或卵巢早衰前期其他一過性HPO軸功能紊亂說明問題生殖道異常可能疾病先天性無子宮、陰道或?qū)m頸閉鎖后天性子宮內(nèi)膜破壞說明問題體內(nèi)沒有雌激素生殖道正?？赡芗膊÷殉残裕‵SH和LH高，E2低）卵巢早衰絕經(jīng)中樞性閉經(jīng)（ FSH和LH

13、正?；虻?，E2低）下丘腦垂體功能低下，低促性腺激素性閉經(jīng)卵巢卵巢FSH和和LH雌激素雌激素孕激素孕激素生殖道因素正常功能，有卵泡發(fā)育及排卵正常正常正常卵巢因素卵巢無功能，無卵泡發(fā)育及排卵升高無無垂體下丘腦因素卵巢有功能，無卵泡發(fā)育及排卵降低或正常無無其他因素精神因素、高泌乳素、PCOS基本正常正常低部位部位孕激素試孕激素試驗(yàn)驗(yàn)雌孕激素實(shí)雌孕激素實(shí)驗(yàn)驗(yàn)FSH和和LH雌激素雌激素孕激素孕激素生殖道無撤血無撤血正常正常正常卵巢無撤血有撤血高缺乏缺乏垂體下丘腦無撤血有撤血不高（正?；虻停┤狈θ狈ζ渌蛩赜谐费蛔稣Ｓ腥狈ο炔课缓蠹膊⊥瓿稍囼?yàn)再看激素化驗(yàn)部位部位缺什么？缺什么？來月經(jīng)來月經(jīng)生育生育生殖道都不缺手術(shù)，內(nèi)膜修復(fù)手術(shù)，內(nèi)膜修復(fù)卵巢缺E和PE+P周期借卵IVF-ET下丘腦垂體缺E和P，但卵巢正常E+P周期Gn促排卵精神因素缺PP自然或CCPCOS缺P，但T高P，OCCC，Gn高泌乳素血癥缺P或E和P溴隱亭溴隱亭過渡期缺PP勸退先明確缺乏什么激素缺什么補(bǔ)什么第一層：神秘莫測看不懂，不知道，不能解釋，無法與疾病聯(lián)系第二層：激素萬能激素說明一切，微小變化也意義非凡第三