簡潔明了的外科補液

1、 1一 月二 月三 月產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤合 計合 計合 計四 月五 月六 月產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤產(chǎn)品名稱數(shù)量金額利潤合 計合 計合 計補液問題是一個涉及面較廣、臨床應用較多一個重要問題，可以說關(guān)系到每個醫(yī)生的治療安全及每個患者的生命安全，所以我們大家必須重視。術(shù)后突發(fā)不明原因死亡的情況在每個醫(yī)院都有發(fā)生，幾乎所有的病例似乎都歸咎于重要器官梗塞，而忽視了患者內(nèi)環(huán)境紊亂的問題。內(nèi)環(huán)境的補液重要性我相信我們每個臨床醫(yī)生都有充分認識。1.基礎知識人體總的來看是由大量的液體及大量的細胞組成，細胞生存于液體環(huán)境中，所以液體的成分及量和動力學的變

2、化將直接影響到細胞的生存環(huán)境。 （1）通俗的說人體內(nèi)的液體可分這幾個部分，細胞內(nèi)液和細胞外液，細胞內(nèi)液是存在于細胞內(nèi)的液體，而細胞外液是存在于細胞之外的液體。細胞外液包括存在于血管內(nèi)的血液，及存在于血管外的組織細胞間的組織液，同時還包括一些特殊的分泌液,如腦脊液、關(guān)節(jié)液、及胃腸分泌液等。 （2）各部分的液體可相互轉(zhuǎn)化及生成，但這種轉(zhuǎn)化不是無條件的血管內(nèi)血液和血管外組織液轉(zhuǎn)換由血管內(nèi)的膠體液控制：晶體液可以自由進出血管，而膠體是由大分子物質(zhì)組成的不能通過血管壁，只能留在血管內(nèi)：血管內(nèi)的膠體物質(zhì)主要是血管內(nèi)的白蛋白。組織液和血管內(nèi)的晶體滲透壓是相等的，所不同是血管內(nèi)存在膠體滲透壓，其是血壓高于組織

3、液壓的原因。所以調(diào)節(jié)膠體滲透壓是使液體在血管內(nèi)外之間發(fā)生流動及轉(zhuǎn)移，和提升血壓是一個重要的方式。機制：當血管內(nèi)的膠體物質(zhì)增多，血管內(nèi)的膠體滲透壓升高，組織間的晶體液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到達高滲區(qū)，血管內(nèi)的總滲透壓下降，最后血管內(nèi)外液體達到一個新的平衡；血管內(nèi)的液體增多，在有限的空間內(nèi)血管壁壓力提升，血壓升高。 細胞內(nèi)液和組織液轉(zhuǎn)換由晶體液控制：形成晶體滲透壓的金屬離子不能自由通過細胞壁，需要離子泵來維持：組織細胞浸在組織液內(nèi)，細胞內(nèi)外液體流動及轉(zhuǎn)移受細胞內(nèi)外液體的晶體滲透壓調(diào)控。機制：細胞內(nèi)晶體物質(zhì)濃度增高，晶體滲透壓增高，細胞外的水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細胞內(nèi)的晶體滲透壓下降，細胞內(nèi)外的液體流動達到新的平衡

4、。 因此，晶體與膠體作用不同，晶體液是調(diào)節(jié)組織細胞內(nèi)外的液體平衡的，而膠體液的作用是調(diào)節(jié)血管內(nèi)外的液體平衡的。（3）人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外1) 腎排尿：一般每日尿量約10001500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。2) 皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1，從皮膚丟失的水份將增加100mL(35ml/kg)。中度和重度出汗時分別補林格式液體5001000ml.3) 肺呼出水份：正常人每日從呼

5、氣中喪失水份約400mL。這種水份喪失也是恒定，也不因體內(nèi)缺水而減少。但氣管切開時每日喪失水份約1000mL.4) 消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的35倍。以上通過各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約20002500mL。這些水份主要來自飲水10001500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200400

6、mL。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量（其中5%GS1500，NS500，10%kcl30ml）。（4）組織細胞的灌注問題是我們要真正關(guān)注的通過血液和組織間液之間營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣和代謝產(chǎn)物的交換最終目的是將其通過各種方式傳遞到組織細胞。即一切液體存在及流動都是為組織細胞的存活而服務的。必須明白維持血壓的根本目的是維持良好的組織灌注，而不是單純?yōu)榱司S持血壓正常。血壓的正常不一等說明組織灌注的良好，但血壓不正?？芍苯佑绊懙浇M織的灌注，也就是出現(xiàn)了微循環(huán)的障礙。血壓的直接作用只是維持血液正常快速的流動，從而進行微循環(huán)的灌注，最后把氧氣等傳遞給組織細胞，

7、同時把細胞代謝物質(zhì)帶回血液。必須明白血管內(nèi)液體任何成分的變化也是間接影響組織細胞生存的重要因素，例如高鉀，低鈣等。 2. 圍手術(shù)期補液重要性因為手術(shù)病人術(shù)前要禁食，術(shù)后也要禁食，同時還要術(shù)中出血等問題，故內(nèi)環(huán)境紊亂是容易發(fā)生，要高度重視。（1）術(shù)前補液：在多數(shù)情況下術(shù)前一般可以不補液的，因為術(shù)中有麻醉師要輸液，一般的手術(shù)應該該沒什么問題的，但有幾種情況還是要注意術(shù)前補液。兒童：因為兒童體液所占比例大，緩沖能力小。要求術(shù)前補糖，進行適量糖原儲備。下午進行手術(shù)患者：下午進行手術(shù)時，禁食時間較長，糖原消耗較多，同時麻醉師多不在術(shù)中補糖，這加重患者糖異生，產(chǎn)生了許多有害物質(zhì)，增加了機體負擔，對病情不利

8、的。因此，要求該類患者術(shù)前補糖。糖尿?。禾悄虿〉幕颊咛窃瓋涓?，所以不論是在上下午手術(shù)都要求補糖，且要求補糖時一定要在糖液中加胰島素，45g糖可加1個單位的胰島素。至于補糖的量的問題，可適當掌握。500ml 10%葡萄糖含50克糖。必要時為增加補糖效率可適當加入50%的葡萄糖。不可使糖的濃度過高，應控制在20%以下。正常人體內(nèi)成人糖原儲備約300-400克。隨著糖、胰島素、低滲液的逐步補充，病人可能出現(xiàn)低鉀血癥，對于術(shù)后兩日內(nèi)不能進食的病人監(jiān)測血鉀是必要的。 （2）術(shù)后的補液是臨床醫(yī)師要做好重要工作，并要求嚴格1）在術(shù)后補液一定糾正幾個錯誤或觀念：術(shù)后補液只要求普外科醫(yī)師掌握或精通，其他外科

9、的醫(yī)師不需擅長，必要時請會診即可。有這種想法臨床醫(yī)生早晚有事故發(fā)生。補液就是輸鹽水或葡萄糖。術(shù)后補液量僅是術(shù)后臨床醫(yī)師獨立核算，和麻醉師在術(shù)中的補液量沒關(guān)系。有些病人術(shù)后出現(xiàn)問題就是麻醉師術(shù)中補液不當造成的，需要你去糾正，如果你沒注意到這方面的問題，意外或麻煩就可產(chǎn)生。出現(xiàn)補液不當或液體失衡的臨床癥狀，多是表現(xiàn)在精神或循環(huán)系統(tǒng)方面，但許多臨床醫(yī)師根本沒有這個意識。.術(shù)后補液下好醫(yī)囑即可，并無順序，隨便輸就行。術(shù)后補液先后順序是應該有區(qū)別的，要和護士多交流，監(jiān)督。老年人因心功能等問題認為不可多補液，盡量少。這是很錯誤的。因為老年人機體的緩沖能力弱，如果補液不足或不恰當更容易出現(xiàn)問題（如容量不足就

10、血流緩慢，就易發(fā)生栓塞等，且心臟就得加強做功，更易發(fā)生心臟的問題）。因此，應該考慮心功能的同時，強調(diào)補液更精確而不是越少越好。要求首先就是精確計算補液量，二是輸液速度要適當慢，三是盡早進食及口服電解質(zhì)液等。 2）術(shù)后補液步驟 訣竅：四定（定容量（生理+丟失量），定晶膠比（血壓），定糖鹽比（滲透壓），定順序（先晶后膠，先鹽后糖）二全面（內(nèi)容要全面，兼顧抗生素、電解質(zhì)，酸堿，能量，維生素；重要器官全面兼顧）首先對補液的量進行估計。包括生理需要量及液體丟失量。生理需要量大約是2000ml。體液丟失量包括患者術(shù)中出血，及術(shù)后滲出和引流綜合（普通外科有時還有胃腸引流液等），當然要減去術(shù)中麻醉師所補的液體

11、量。要求術(shù)中補不足的術(shù)后要跟上，術(shù)中補的已足術(shù)后要減去，術(shù)中補得不當?shù)男g(shù)后要糾正。補液的液體種類。包括晶體和膠體液，而晶體液又分鹽和糖。術(shù)中出血膠體物質(zhì)白蛋白減少，造成血管內(nèi)的膠體滲透壓減小，和組織液的晶體滲透壓的壓差減小。如果全部用晶體液，可使液體在血管內(nèi)不能有效的長時間的被保留，血壓不能很好的維持。同時，輸?shù)囊后w過多的話，大量的液體流向組織而不能保留于血管內(nèi)，可引起各種組織水腫。因此，要求術(shù)后必須要補適當?shù)哪z體，作用就是把一部分的晶體從組織中吸引到血管內(nèi)，進而來維持血管的張力，形成血壓及不使組織發(fā)生水腫。晶膠比。術(shù)后過多的補膠體液，可把大量的水從組織內(nèi)吸引到血管內(nèi)，而組織中就缺水了，血壓也

12、可升高，導致組織灌注發(fā)生障礙。故合適晶膠比例要視情況而定，主要看組織內(nèi)缺水還是血管內(nèi)缺水。血管內(nèi)缺水就要提高膠體的比例，組織內(nèi)缺水就要提高晶體比例。一般晶膠比：2-4:1。但需要明確任何膠體補充治療都臨時的和或搶救性的。常用膠體液：30g羥乙基淀粉130/0.4與4.5g氯化鈉（萬汶）：該100容量效應可穩(wěn)定維持4-6小時，平臺效應長達46小時。允許在兒童中應用；用量; 沒有心血管或肺功能危險的病人使用膠體擴容劑時，紅細胞壓積應不低于30%。每日最大劑量按體重33 mL/kg。規(guī)格; 500ml。應用晶體液調(diào)整細胞內(nèi)液。組織間液水分水平不能代表細胞內(nèi)水分水平。因為細胞內(nèi)外的水流動是取決于細胞外

13、液的晶體滲透壓的。晶體滲透壓高了，細胞內(nèi)液就向細胞外流動，即使是細胞內(nèi)也缺水。相反細胞外液的滲透低了，細胞外液就向細胞內(nèi)相對較高的滲透壓區(qū)流動的，即使細胞內(nèi)不缺水。因為晶體滲透壓是金屬離子形成的，主要是鈉和鉀離子(細胞外主要是鈉，細胞內(nèi)主要是鉀)，故一般用氯化鈉液來進行輸液的，0.9%的氯化鈉是等滲，就是和細胞內(nèi)的滲透壓相等的，而葡萄糖的滲透壓開始是高滲的，但到達人體后很快葡萄糖就分解了，也就變成無滲的液體了，這樣就用葡萄糖來降低細胞外液的滲透壓的。鹽糖比：通過配置鹽糖比例可調(diào)制不同張力的晶體液，進而可調(diào)節(jié)細胞外組織間液的滲透壓力，也就調(diào)節(jié)了細胞內(nèi)外的水平衡。即術(shù)后補糖不僅是補充能量，而且決定

14、24小時總液體張力。液體的總體配置原則，即24小時總體配置計劃：高滲性脫水必須配置低張力液（一般是1/3張力液），低滲性脫水必須配置高張力液(2/3張力液)，等滲性脫水就配置等張力液（一般是1/2張力液）。但在急性補液的情況下就得具體分析，如：重度低鈉血癥時在輸液的開始就必須注意要用相對較高張力液，如用等滲鹽水或高滲鹽水，但不能總是用張力較高液體的，在隨后的輸液中就可給葡萄糖了，必須把總體張力進一步適當下調(diào)。而不能一開始就用葡萄糖。這樣可使病情加重的，所以必須強調(diào)整體和部分的原則。配置張力液方法：所謂的張力，我的理解就是由滲透壓所產(chǎn)生的液壓力，和滲透壓意思差不多的。500ml的0.9%鹽水配5

15、00ml的5%的葡萄糖那么張力就是1/2張力液。具體的配置可參考兒科的補液章節(jié)。其中0.9%NS，1.4%NaHCO3, 1.87%乳酸鈉,1.12KCl為等張，10Nacl為11張（臨床為10張），5%NaHCO3為3.6張（臨床為4張）, 11.2%乳酸鈉為6張,10KCl為8.9張（臨床為9張）。術(shù)后輸注葡萄糖的重要性。只有輸注葡萄糖才能使細胞外也就是組織間液的滲透壓下降，才能使水從細胞外轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)的，補充細胞內(nèi)的缺水情況。否則細胞外輸注高滲或等滲都不能糾正細胞內(nèi)的缺水情況的。輸液原則先晶后膠：機制：脫水時是指組織細胞，而不是血管。如果先輸注膠體，膠體不能流出血管，可提高血管內(nèi)膠體滲透

16、壓，也提高了血管內(nèi)總滲透壓，血管外組織之間的水就流向血管從而也就間接地提高了組織之間的滲透壓，細胞內(nèi)的水發(fā)生了水外移，不但不能糾正脫水，相反還發(fā)生進一步的脫水。同時膠體液的粘滯系數(shù)很高的，在血液粘稠的情況下，先用膠體容易發(fā)生血管栓塞的情況的。先鹽后糖：在不知是那種缺水的情況下原則就補充等滲的鹽水。機制：當?shù)蜐B性脫水時細胞外的細胞間液體滲透壓減低細胞內(nèi)的水外移，輸?shù)葷B鹽水后就能和細胞外液低滲液發(fā)生中和，也就提高了細胞外液的滲透壓，即使是提高不到正常。當細胞外液是高滲時，等滲鹽水就可降低細胞外的滲透壓，相反地事情就發(fā)生了。此時，如果你先輸糖，可能降低細胞外液本已很低的晶體滲透壓，有進一步發(fā)生細胞外

17、水內(nèi)移的可能，從而加重組織細胞水腫。但是，術(shù)后輸液時麻醉師已經(jīng)開始輸液，晶膠往往都已補過。因此，術(shù)后補液先晶后膠、先鹽后糖的原則有所變化。要求對麻醉師補充沒有做完或糾正做的有偏頗地方，以及對進一步要發(fā)生問題進行預防性的治療。注意補鉀和鈣：大量的補給液體，很容易出現(xiàn)低鉀，所以補鉀也是很重要的。外科手術(shù)病人一般術(shù)后第一天可不補鉀，原因是創(chuàng)傷較大有大量的細胞破壞，可釋放血鉀。還有的輸入庫存血也可提升血鉀的。但到了第二天就得注意補鉀了，應常規(guī)復查血離子的。補鉀的原則為。有的時候還應適量的補鈣，相對鉀鈉來較次要。外科手術(shù)后多為高滲性脫水?？傮w來說術(shù)中體液丟失的性質(zhì)是高滲性，這真是許多術(shù)后液體未補足的患者

18、出現(xiàn)術(shù)后較明顯的口渴原因所在。原因：一是出血及組織液的滲出，這當然是等滲體液丟失；二是由于切口長時間暴露導致的水分揮發(fā)，這種改變當然就是導致體液出現(xiàn)高滲性改變，三是全麻下由于氣管通氣導致肺部不感蒸發(fā)加速，水分丟失，也是出現(xiàn)高滲性改變的。故術(shù)后總的補液原則應該是補給低張力或等張力液，而且補給總量應比可見的失液量要多很多。原因是有不感蒸發(fā)加速及切口內(nèi)的不感蒸發(fā)的存在。需要注意，在正常情況下皮膚出汗，尿液及肺部的不感蒸發(fā)等都是存在的，但這部分是計算在生理需要量里，是生理需要量補液來源（一般是2000ml），都是低滲液或者干脆是純水（1/4-1/5張）。所以正常情況的每天個體都是在高滲性脫水的。只不過

19、是我們每天都在喝水，從而緩解了由于高滲性脫水而產(chǎn)生的口渴感。這也就可以解釋了我在前面沒有解釋的一個問題，那就是我說的不論是高滲性還是低滲性或等滲性脫水都補低張液，即1/3張、2/3張或1/2張。首先分清病情輕重。一個手術(shù)較小，非全麻，禁食時間不是太長時，補液量是不是經(jīng)過精確計算的一般是不會存在大的問題，只要不要違反補液大的原則即可。但對手術(shù)較大和或全麻，年齡較大、手術(shù)時間較長、禁食時間較長、術(shù)后不能正常進食等情況時，必須要嚴格的正規(guī)的科學的進行補液。 精確計算輸液量依據(jù)。（一）必須從麻醉記錄單開始：麻醉記錄單上的記錄較全面的，包括出血量、尿量、輸液量及輸液成分，膠體多少，鹽多少糖多少。（二）必

20、須了解術(shù)后回房時的情況，包括血壓（包括舒張壓及收縮壓），同時不要忽略脈壓、心率、尿量和胃腸道癥狀。（1）血壓。偏低往往表示容量不足。（2）脈壓。收縮壓及舒張壓都在正常范圍，但脈壓（指收縮壓與舒張壓之間的差值，正常范圍是 30-40 mmHg。一般大于 60 mmHg 稱為脈壓差增大，小于 20 mmHg 稱為脈壓差減小）偏大也是表示容量不足。機制：在容量不足的早期血管收縮性良好，在良好血管張力的影響下而收縮壓正常，但在舒張期由于血容量的下降，在血管舒張下血壓就偏低，故壓差就增大了。（3）心率。平均在75次/分左右(60100次/分之間。心率增快就表示確實存在容量不足。但心率增快時，而血壓不低而

21、且偏高時這就不是容量不足，而是容量過多。（4）尿量。尿量少是很明顯的血容量不足的表現(xiàn)，需要加快速度輸液了。（5）胃腸道反應。術(shù)后出現(xiàn)很明顯的惡心甚或嘔吐，其處與消化道受刺激外，還可能與生理上的減壓反射有關(guān)，為血容量不足的一種表現(xiàn)。此時，血壓可沒有太大變化，或僅出現(xiàn)脈壓增大的情況。這時可增大輸液速度，或調(diào)節(jié)輸液順序輸入膠體液。（12）術(shù)后具體補液方法：首先確定膠體量，同時看是否有輸血指征(Hb100，HCT 0.25)，按輸血指征可進行備血了。需要注意血漿是算膠體的，紅細胞有不同制品，但其不是膠體。膠體補給量要看出血量及術(shù)中麻醉師補充量（包括膠體和血漿）。一般情況1000毫升以下的出血可通過補給

22、等量的膠體而達到病情的穩(wěn)定的。晶體的配比及問題，多數(shù)術(shù)后存在高滲性脫水的，需問一下患者是否有口渴。如果存在口渴就表示患者體內(nèi)缺水的，不存在口渴就表示體內(nèi)缺水不明顯或不缺水或補水過多了。還要考慮麻醉單中已經(jīng)補充的鹽和糖，制定出一個鹽糖配比方案。如果口渴明顯你就配比1/3張力液，如果不口渴你就配置1/2張力液或2/3張力液了。還要確定量了。當然晶膠比例限制了晶體的量。在這里我強調(diào)口渴和血壓低是兩回事，個有個的意義千萬不要混為一談。如果患者的血壓基本正常，但患者有明顯的口渴，說明高滲性脫水的存在了。且膠體缺失不明顯，這時第一瓶液最好是給葡萄糖了，因葡萄糖降低滲透壓比較明顯，效果也比較迅速。當然你首先

23、給生理鹽水也會有效果的，只是效果稍慢，如果你先給膠體液這時口渴緩解的不明顯，甚至越發(fā)明顯了。概括的說根據(jù)麻醉單確定最需要補什么，就先用什么，然后制定一個補液計劃，按先后順序下醫(yī)囑的。原則說最緊要的下臨時醫(yī)囑，且執(zhí)行。但你一定注意要和護士交代清楚，并定時檢查進液情況，否則這種順序不一定遵守。（13）大手術(shù)術(shù)后注意事項：大手術(shù)后，注意關(guān)注病人的血常規(guī)，尤其HGB,HCT.電解質(zhì)，蛋白水平，酸堿。Hb100，HCT 0.25為輸血指癥。蛋白水平一般也要保持正常防止水腫及感染，為了不引起水腫就得在術(shù)后3天左右適當?shù)难a點膠體（不能因為常用膠體維持血壓時間短就想一勞永逸的應用白蛋白，而廢止膠體液）。而且白

24、蛋白的應用是有適應癥的，在蛋白不低的情況下亂補白蛋白是治療理念上的錯誤。鑒于血液制品的不安全性，一般不是很低的情況是不需要輸。電解質(zhì)是必須注意的，同時還得注意酸堿平衡。應該樹立態(tài)度：一是對待補液問題要有充分的重視 ，精研理論，并聯(lián)系實際，做到以不變應萬變。二是不能由于認識到了補液知識的重要性、及危險性從而談虎色變，縮手縮腳不敢作為，驚慌失措，要知道人體有強大的調(diào)節(jié)能力，如果超不過人體的調(diào)節(jié)極限，大部分情況不會發(fā)生不可收場的臨床結(jié)果，只不過是增加了過程的曲折性。麻醉病人術(shù)中補液，應包括以下三大部分：病人進手術(shù)室后短時，即補禁食禁水期間的丟液。手術(shù)開始后，每小時應補人：a不顯性丟水；b術(shù)野蒸發(fā)量；

25、c滲入第三間隙的液體。視具體情況應補的液量：a小量失血，以液代血。較多量的失血，須補液及適量補血。b麻醉引起的血管擴張，應適量補液以保持正常至低循環(huán)量（大約是500ml）。小兒術(shù)中補液：一、手術(shù)期間輸液1、正常維持液量：正常維持量（ml）=每小時需要量估計手術(shù)時間。2、術(shù)前禁食所致的液體缺失量：術(shù)前禁食液體缺失量（ml）=禁食時間每小時需要量，此部分液體可在第一小時輸入1/2，第2、3h各輸入1/4。3、麻醉丟失量：麻醉后的血管擴張、不顯行失液。4、手術(shù)創(chuàng)傷所致液體丟失：一般按小手術(shù)補充2ml/（kg/h）；中等手術(shù)4ml/（kg/h）；大手術(shù)6ml/（kg/h）；腹腔大手術(shù)可達15ml/（k

26、g/h）。5、電解質(zhì)需要量：每100ml水需要量應補充電解質(zhì)：Na+2.5mmol,K+ 2.5mmol,CL- 5.0mmol。二、液體選擇輸1%2%葡萄糖平衡液（可自配），可提供適當?shù)臒崃亢鸵后w，也可手術(shù)開始時用5%GS平衡液輸注，輸完250500ml后改用平衡液輸注，可以滿足術(shù)前失液、術(shù)中維持及第三間隙失液的需要。三、估計血容量、失血量及其補充a、估計病兒血容量（EBV）：新生兒80mg/kg，嬰兒75ml/kg，小兒70ml/kg，肥胖小兒65ml/kg。b、計算最大允許失血量（MABL）：MABL=EBV（病兒Hct-30）/Hct，如失血量1/3MABL,補平衡液:失血量1/3MA

27、BL,而MABL用膠體補充,適當加用血液或平衡液;失血量MABL,則必須輸血。c、補充：輸注平衡液與失血量之比為31，膠體液與失血量之比為11。對估計手術(shù)出血量較多的手術(shù)，麻醉中保證靜脈通暢，手術(shù)開始即可輸血，先按10ml/kg補充，并根據(jù)出血情況調(diào)整輸血速度。四、補液監(jiān)測對出血較多的手術(shù)，應嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、外周靜脈充盈度及囟門下陷等，保持尿量在12ml/（kg/h），必要時監(jiān)測CVP。成人補液：(1) 禁食禁水的補充：開始禁食禁飲至手術(shù)當天早晨為止，在此期間只有水分的丟失而無補充，應在病人入手術(shù)室后、麻醉開始前的短時間內(nèi)予以補入。其丟失量的補充為：按0.7ml/kg計量。上述計算量(ml

28、)X禁食時間(小時)，即為補充量。用5葡萄糖或5葡萄糖鹽水。在病人進入手術(shù)室后開始輸入，在3045分鐘內(nèi)輸完。(2)麻醉和手術(shù)的失液量：上腹部：10-15ml/kg.顏面、頸、胸、下腹、四肢部位，按5-10ml/kg計算。腦外手術(shù)， 可不額外補給，用乳酸林格液或生理鹽水都可以。(3)不顯性丟液及術(shù)野蒸發(fā)丟液 其估計丟失量為：一般需補液量：每小時3-4mlkg若病人出汗或有發(fā)熱，須適量加量補入。補液種類：5葡萄糖液內(nèi)加入1/2、1/3或1/4生理鹽水。汗多的病人可輸乳酸林格掖或生理鹽水。(4)失血量的體液補充 視失血多少而定補液的種類及補入量。若失血量不足全身血量的10，單純用乳酸林格液或生理鹽

29、水即可補充。補充量視失血量而定，失血量5%時，以等量液體補人，失血量5時，須補入3倍的失血量。同時測血細胞比容，若其值不足2530，應適量補血。大量失血(5)麻醉所致血管擴張時的補液 全麻或硬脊膜外麻醉或腰麻，皆可使全身血管或麻醉范圍內(nèi)的血管擴張，血壓因而波動。此時可適量補液，使血壓恢復或接近血壓原水平即可。一般用乳酸令格液或生理鹽水。老年人對失血及低血容量耐受力較差，術(shù)中需保持穩(wěn)定的血壓，應及時給予輸血補液，輸血有利于保持循環(huán)功能的動態(tài)穩(wěn)定?？偟膩碚f，術(shù)中補液要根據(jù)血壓、心率、尿量、HCT、CVP（有條件的地方）等指標綜合分析來決定患者術(shù)中的數(shù)量和種類。下午13：0017：00B實行不定時工

30、作制的員工，在保證完成甲方工作任務情況下，經(jīng)公司同意,可自行安排工作和休息時間。312打卡制度.1公司實行上、下班指紋錄入打卡制度。全體員工都必須自覺遵守工作時間，實行不定時工作制的員工不必打卡。.2打卡次數(shù)：一日兩次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。.3打卡時間：打卡時間為上班到崗時間和下班離崗時間； .4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡應填寫外勤登記表,注明外出日期、事由、外勤起止時間。因公外出需事先申請，如因特殊情況不能事先申請，應在事畢到崗當日完成申請、審批手續(xù)，否則按曠工處理。因停電、卡鐘（工卡）故障未打卡的員工，上班前、下班后要及時到部門考勤員處填寫未打卡補簽申請表，由直接

31、主管簽字證明當日的出勤狀況，報部門經(jīng)理、人力資源部批準后，月底由部門考勤員據(jù)此上報考勤。上述情況考勤由各部門或分公司和項目文員協(xié)助人力資源部進行管理。.5手工考勤制度.6手工考勤制申請：由于工作性質(zhì)，員工無法正常打卡（如外圍人員、出差），可由各部門提出人員名單，經(jīng)主管副總批準后，報人力資源部審批備案。.7參與手工考勤的員工，需由其主管部門的部門考勤員(文員)或部門指定人員進行考勤管理，并于每月26日前向人力資源部遞交考勤報表。.8參與手工考勤的員工如有請假情況發(fā)生，應遵守相關(guān)請、休假制度，如實填報相關(guān)表單。.9 外派員工在外派工作期間的考勤,需在外派公司打卡記錄;如遇中途出差,持出差證明,出差

32、期間的考勤在出差地所在公司打卡記錄;3.2加班管理定義加班是指員工在節(jié)假日或公司規(guī)定的休息日仍照常工作的情況。A現(xiàn)場管理人員和勞務人員的加班應嚴格控制，各部門應按月工時標準，合理安排工作班次。部門經(jīng)理要嚴格審批員工排班表，保證員工有效工時達到要求。凡是達到月工時標準的，應扣減員工本人的存休或工資；對超出月工時標準的，應說明理由，報主管副總和人力資源部審批。 B因員工月薪工資中的補貼已包括延時工作補貼，所以延時工作在4小時（不含）以下的，不再另計加班工資。因工作需要，一般員工延時工作4小時至8小時可申報加班半天，超過8小時可申報加班1天。對主管(含)以上管理人員，一般情況下延時工作不計加班，因特

33、殊情況經(jīng)總經(jīng)理以上領導批準的延時工作，可按以上標準計加班。.2員工加班應提前申請，事先填寫加班申請表，因無法確定加班工時的，應在本次加班完成后3個工作日內(nèi)補填加班申請表。加班申請表經(jīng)部門經(jīng)理同意，主管副總經(jīng)理審核報總經(jīng)理批準后有效。加班申請表必須事前當月內(nèi)上報有效，如遇特殊情況，也必須在一周內(nèi)上報至總經(jīng)理批準。如未履行上述程序，視為乙方自愿加班。.3員工加班，也應按規(guī)定打卡，沒有打卡記錄的加班，公司不予承認；有打卡記錄但無公司總經(jīng)理批準的加班，公司不予承認加班。.4原則上，參加公司組織的各種培訓、集體活動不計加班。.5加班工資的補償：員工在排班休息日的加班，可以以倒休形式安排補休。原則上，員工

34、加班以倒休形式補休的，公司將根據(jù)工作需要統(tǒng)一安排在春節(jié)前后補休。加班可按1：1的比例沖抵病、事假。加班的申請、審批、確認流程.1加班申請表在各部門文員處領取，加班統(tǒng)計周期為上月26日至本月25日。.2員工加班也要按規(guī)定打卡，沒有打卡記錄的加班，公司不予承認。各部門的考勤員(文員)負責加班申請表的保管及加班申報。員工加班應提前申請，事先填寫加班申請表加班前到部門考勤員(文員)處領取加班申請表，加班申請表經(jīng)項目管理中心或部門經(jīng)理同意，主管副總審核，總經(jīng)理簽字批準后有效。填寫并履行完審批手續(xù)后交由部門考勤員(文員)保管。.3部門考勤員（文員）負責檢查、復核確認考勤記錄的真實有效性并在每月27日匯總交

35、人力資源部，逾期未交的加班記錄公司不予承認。下午13：0017：00B實行不定時工作制的員工，在保證完成甲方工作任務情況下，經(jīng)公司同意,可自行安排工作和休息時間。312打卡制度.1公司實行上、下班指紋錄入打卡制度。全體員工都必須自覺遵守工作時間，實行不定時工作制的員工不必打卡。.2打卡次數(shù)：一日兩次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。.3打卡時間：打卡時間為上班到崗時間和下班離崗時間； .4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡應填寫外勤登記表,注明外出日期、事由、外勤起止時間。因公外出需事先申請，如因特殊情況不能事先申請，應在事畢到崗當日完成申請、審批手續(xù)，否則按曠工處理。因停電、卡鐘（工卡

36、）故障未打卡的員工，上班前、下班后要及時到部門考勤員處填寫未打卡補簽申請表，由直接主管簽字證明當日的出勤狀況，報部門經(jīng)理、人力資源部批準后，月底由部門考勤員據(jù)此上報考勤。上述情況考勤由各部門或分公司和項目文員協(xié)助人力資源部進行管理。.5手工考勤制度.6手工考勤制申請：由于工作性質(zhì)，員工無法正常打卡（如外圍人員、出差），可由各部門提出人員名單，經(jīng)主管副總批準后，報人力資源部審批備案。.7參與手工考勤的員工，需由其主管部門的部門考勤員(文員)或部門指定人員進行考勤管理，并于每月26日前向人力資源部遞交考勤報表。.8參與手工考勤的員工如有請假情況發(fā)生，應遵守相關(guān)請、休假制度，如實填報相關(guān)表單。.9

37、外派員工在外派工作期間的考勤,需在外派公司打卡記錄;如遇中途出差,持出差證明,出差期間的考勤在出差地所在公司打卡記錄;3.2加班管理定義加班是指員工在節(jié)假日或公司規(guī)定的休息日仍照常工作的情況。A現(xiàn)場管理人員和勞務人員的加班應嚴格控制，各部門應按月工時標準，合理安排工作班次。部門經(jīng)理要嚴格審批員工排班表，保證員工有效工時達到要求。凡是達到月工時標準的，應扣減員工本人的存休或工資；對超出月工時標準的，應說明理由，報主管副總和人力資源部審批。 B因員工月薪工資中的補貼已包括延時工作補貼，所以延時工作在4小時（不含）以下的，不再另計加班工資。因工作需要，一般員工延時工作4小時至8小時可申報加班半天，超

38、過8小時可申報加班1天。對主管(含)以上管理人員，一般情況下延時工作不計加班，因特殊情況經(jīng)總經(jīng)理以上領導批準的延時工作，可按以上標準計加班。.2員工加班應提前申請，事先填寫加班申請表，因無法確定加班工時的，應在本次加班完成后3個工作日內(nèi)補填加班申請表。加班申請表經(jīng)部門經(jīng)理同意，主管副總經(jīng)理審核報總經(jīng)理批準后有效。加班申請表必須事前當月內(nèi)上報有效，如遇特殊情況，也必須在一周內(nèi)上報至總經(jīng)理批準。如未履行上述程序，視為乙方自愿加班。.3員工加班，也應按規(guī)定打卡，沒有打卡記錄的加班，公司不予承認；有打卡記錄但無公司總經(jīng)理批準的加班，公司不予承認加班。.4原則上，參加公司組織的各種培訓、集體活動不計加班

39、。.5加班工資的補償：員工在排班休息日的加班，可以以倒休形式安排補休。原則上，員工加班以倒休形式補休的，公司將根據(jù)工作需要統(tǒng)一安排在春節(jié)前后補休。加班可按1：1的比例沖抵病、事假。加班的申請、審批、確認流程.1加班申請表在各部門文員處領取，加班統(tǒng)計周期為上月26日至本月25日。.2員工加班也要按規(guī)定打卡，沒有打卡記錄的加班，公司不予承認。各部門的考勤員(文員)負責加班申請表的保管及加班申報。員工加班應提前申請，事先填寫加班申請表加班前到部門考勤員(文員)處領取加班申請表，加班申請表經(jīng)項目管理中心或部門經(jīng)理同意，主管副總審核，總經(jīng)理簽字批準后有效。填寫并履行完審批手續(xù)后交由部門考勤員(文員)保管。.3部門考勤員（文員）負責檢查、復核確認考勤記錄的真實有效性并在每月27日匯總交人力資源部，逾期未交的加班記錄公司不予承認。下午13：0017：00度。全體員工都必須自覺遵守工作時間，實行不定時工作制的員工不必打卡。.2打卡次數(shù)：一日兩次，即早上上班打卡一次，下午下班打卡一次。.3打卡時間：打卡時間為上班到崗時間和下班離崗時間； .4因公外出不能打卡：因公外出不能打卡應填寫外勤登記表,注明外出日期、事由、外勤起止時