OSAHS診治進(jìn)展

1、精品文檔阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科魯建光副教授概述成人睡眠呼吸暫停綜合征包括阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructivesleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）、中樞型睡眠呼吸暫停綜合征(Central sleepapnea syndrome) 、睡眠低通氣綜合征（Sleep hypoventilation syndrome）等。臨床上以 OSAHS最為常見，故本課重點(diǎn)介紹OSAHS。 OSAHS主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾并伴有呼吸暫停和呼吸表淺，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致白天嗜睡、心腦

2、血管并發(fā)癥乃至多臟器損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。國外資料顯示，OSAHS在成年人中的患病率為2%-4%，是多種全身疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而目前廣大患者和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)本病的嚴(yán)重性、重要性和普遍性尚缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，同時(shí)臨床診治中也存在許多不規(guī)范的情況， 因此需要介紹相應(yīng)的診治原則以規(guī)范臨床工作中常遇到的問題。一、 OSAHS相關(guān)術(shù)語定義1、睡眠呼吸暫停（ SA）是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10 秒以上 ；2、低通氣是指睡眠過程當(dāng)中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上并伴有2 a血氧飽和度（ S O）較基礎(chǔ)水平下降 4%；3、OSAHS是指每夜七小時(shí)睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)

3、作30 次以上睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) （Apnea-hyponea Index,AHI, 即平均每小時(shí)睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù)）大于等于5次/小時(shí)二、主要危險(xiǎn)因素1、肥胖：體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)（ Body mass index,BMI ） 25 / 2、年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多， 70 歲以后患病率趨于穩(wěn)定；3、性別：男性患者明顯多于女性；4、上氣道解剖異常： 包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、 鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、.精品文檔II °以上扁桃體肥大，軟腭松弛，懸雍垂過長、過粗，咽腔狹窄，咽部腫瘤，咽腔粘膜肥厚， 舌體肥大，

4、舌根后墜，下頜后縮，顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；5、家族史6、長期大量飲酒后服用鎮(zhèn)靜催眠藥物7、長期重度吸煙8、其他相關(guān)疾?。?包括甲狀腺功能低下， 肢端肥大癥， 垂體功能減退， 淀粉樣變性，聲帶麻痹，小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森氏癥） ，長期胃食管反流等三、 臨床特點(diǎn)夜間睡眠過程中，打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，白天嗜睡明顯，記憶力下降；并可能合并高血壓，冠心病，肺心病，中風(fēng)等心腦血管病變，并可有進(jìn)行性體重增加，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理，智能，行為異常。四、體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目1、身高，體重，計(jì)算體重指數(shù)BMI=體重（）

5、 / 身高 2（）2、體格檢查：包括頸圍，血壓，評(píng)定頜面形態(tài)，鼻腔，咽喉部檢查；心，腦，肺，神經(jīng)系統(tǒng)檢查的等3、血細(xì)胞計(jì)數(shù)，特別是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，HCT,MCV,MCHC；4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能檢查；6、X 先頭影測(cè)量（包括咽喉部測(cè)量）及胸片：7、心電圖；8、病因或高危因素的臨床表現(xiàn)9、可能發(fā)生的合并癥：10、部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能五、主要實(shí)驗(yàn)室檢查1、初篩診斷儀檢查：多采用便攜式，大多數(shù)使用多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography,PSG）監(jiān)測(cè)指標(biāo)中的部分進(jìn)行組合，如單純血氧飽和度監(jiān)測(cè)，口鼻氣流+血氧飽和度，口鼻氣流+鼾聲 +血氧飽.精品文檔和度 +胸腹運(yùn)動(dòng)，主要適用于基層患者或由于睡眠

6、環(huán)境改變或?qū)нB過多而不能在睡眠監(jiān)測(cè)室進(jìn)行檢查的一些輕癥患者，用來除外 OSAHS或初步篩查 OSAHS患者，也可應(yīng)用于治療前后對(duì)比及病人的隨訪。2、多導(dǎo)睡眠圖（ Polysomnography,PSG）監(jiān)測(cè)整夜 PSG監(jiān)測(cè)：是診斷 OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。包括二導(dǎo)腦電圖 （EEG）多采用 C3A4 和 C4A1, 二導(dǎo)眼電圖（ EOG），下頜頦肌電圖（ EMG）, 心電圖（ ECG）, 口鼻呼吸氣流，胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)，血氧飽和度，體位，鼾聲，脛前肌 EMG等，正規(guī)監(jiān)測(cè)一般需整夜不少于 7 小時(shí)的睡眠。適用指征為： 臨床上懷疑 OSAHS者；臨床上其他癥狀體征支持患有 OSAHS,如夜間哮喘，肺或神經(jīng)肌

7、肉疾患影響睡眠：難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥：原因不明的夜間心律失常， 夜間心絞痛，清晨高血壓： 監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì) OSAHS的治療效果；診斷其他睡眠障礙性疾病。六 一般診斷療程臨床一般診斷流程如圖一所示具有危險(xiǎn)因素的人群典型的癥狀（打鼾，夜間呼吸不規(guī)律，呼吸暫停，白天嗜睡等）體格檢查有短頸，肥胖或明顯的頜面部，鼻咽部解剖異?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)異常白天嗜睡的評(píng)價(jià)ESS評(píng)分 <9 分ESS評(píng)分 9 分進(jìn)行 PSG監(jiān)測(cè)AHI<20次/ 小時(shí) 進(jìn)行初篩儀的檢查根據(jù) PSG結(jié)果進(jìn)行分度和分型圖一 臨床診斷流程七診斷.精品文檔1， 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

8、主要根據(jù)病史，體征和 PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨床上有典型的夜間睡眠時(shí)打鼾及呼吸不規(guī)律，白天過度嗜睡，經(jīng) PSG監(jiān)測(cè)提示每夜 7 小時(shí)睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作 30 次以上，或 AHI 大于或等于 5 次/ 小時(shí)2， SAHS病情分度：根據(jù)AHI 和夜間血氧飽和度將SAHS分為輕，中，重度。見表。其中以 AHI 作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SAO2作為參考SAHS的病情分度主要指標(biāo)輕度中度重度AHI( 次 / 小時(shí) )5-2021-40 40夜間最低 SAO2(%)85-8980-84<80八、簡(jiǎn)易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)主要用于基層缺乏專門診斷儀器的單位， 主要根據(jù)病史、體檢，血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。 1

9、 ， 至少具有兩項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：尤其是表現(xiàn)為肥胖，頸短粗，或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體II 度肥大，懸雍垂肥大，或甲低，肢端肥大癥，或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常2， 中重度打鼾，夜間呼吸不規(guī)則，或有屏氣，憋醒（觀察時(shí)間應(yīng)不少于15 分鐘）3，夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒4，白天嗜睡（ ESS評(píng)分 >9 分）5，血氧飽和度監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖可見典型變化，氧減飽和指數(shù)10 次/ 小時(shí)符合以上五條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)九、主要治療方法1，病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等2，一般性治療：對(duì)每一位SAHS患者均應(yīng)進(jìn)行多

10、方面的指導(dǎo)，包括1）減肥，控制體重和飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；2）戒煙戒酒，停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物；3）側(cè)臥位睡眠：4）適當(dāng)抬高枕頭；5）白天避免過度勞累.精品文檔3，口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者（ AHI次 / 小時(shí)），特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP,不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌癥是有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)傷，價(jià)格低；缺點(diǎn)是由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同，效果也不同4，氣道內(nèi)正壓通氣治療：包括持續(xù)氣道正壓通氣（Continuous positive airwaypressure,CPAP ） 和 雙 水 平 氣

11、道 正 壓 通 氣 （ Bi-levelpositiveairwaypressure,BiPAP ） , 以經(jīng)口鼻 CPAP最為常用。原理：提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道，以保證睡眠時(shí)上氣道的開放適應(yīng)癥：1） OSAHS,特別是 AHI 在 20 次/ 小時(shí)以上者；2）嚴(yán)重打鼾；3）白天嗜睡而診斷不明者可進(jìn)行試驗(yàn)性治療；4）OSAHS合并 COPD者，即“重疊綜合征” ；5）OSAHS 合并夜間哮喘。以下情況應(yīng)慎用：1）胸部 X 線或 CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大泡；2）氣胸或縱隔氣腫；3）血壓明顯降低（血壓低于90/60mmHg）或休克時(shí)；4）急性心肌梗塞患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者;5) 腦脊液漏，顱腦外

12、傷或顱內(nèi)積氣；6）急性中耳炎，鼻炎，鼻竇炎感染為控制時(shí)。治療前的準(zhǔn)備：1）呼吸機(jī)及配件的準(zhǔn)備鼻罩或口鼻面罩的選擇與固定；呼吸機(jī)管道，排氣孔和濕化器的連接。2）醫(yī)師或技術(shù)員應(yīng)向患者簡(jiǎn)單介紹OSAHS的一般知識(shí)； OSAHS的危害和治療的必要性；CPAP治療原理療效和治療中的注意事項(xiàng)CPAP壓力的調(diào)定：設(shè)定合適的CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵。理想的壓力水平是指能夠防止在各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平，同時(shí)這一壓力值還能消除打鼾，并保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平（>90%），并能.精品文檔為患者所接受。如用Auto CPAP 壓力一定，選擇90-95%可信的

13、壓力水平。1）初始?jí)毫Φ脑O(shè)定：可以從較低的壓力開始，如4-6cmH2O,多數(shù)患者可耐受。2) CPAP 壓力的調(diào)定：臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律，活血氧監(jiān)測(cè)有血氧飽和度下降。睡眠監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí) , 將 CPAP壓力上調(diào) 0.5-1.0 cmH 2O；鼾聲或呼吸暫停消失，血氧飽和度平穩(wěn)后，保持 CPAP壓力平穩(wěn)或下調(diào) 0.5-1.0 cmH2O。觀察臨床情況和血氧監(jiān)測(cè)，反復(fù)次過程以獲得最佳CPAP壓力。有條件的單位可應(yīng)用自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力的CPAP(AutoCPAP)進(jìn)行壓力調(diào)定4,外科治療：條件許可的情況下，應(yīng)按兩步走的方式進(jìn)行手術(shù)的選擇，如圖2 所示術(shù)前診斷（ PSG監(jiān)測(cè)）術(shù)前評(píng)價(jià)（包括體格檢

14、查，X 線頭影測(cè)量，纖維喉鏡檢查等）I 期手術(shù)（據(jù)阻塞部位不同而定） 扁桃體懸雍垂咽懸雍垂腭咽成型術(shù) +下頜頜前部截骨舌骨肌切除成形術(shù)前部截骨，舌骨肌切斷切斷及舌骨懸吊術(shù)（單純口咽部狹窄）（口咽及下咽部狹窄）（單純下咽部狹窄）術(shù)后六個(gè)月進(jìn)行PSG復(fù)查， I 期手術(shù)失敗者II 期手術(shù)下頜及上頜前徙術(shù)圖 2 手術(shù)方法的選擇懸雍垂腭咽成形術(shù)（ Uvulopalatopharyngoplasty,UPPP ）及其改良手術(shù)是目前國內(nèi)最常用的手術(shù)方法，但這類手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞（包括咽部粘膜組織肥厚，咽腔狹小，懸雍垂肥大，軟腭過低，扁桃體肥大）并且 AHI<20次/ 小時(shí)者；肥胖者及 AHI 20 次/ 小時(shí)者均不適用。 對(duì)于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度 SAHS患者，可以考慮在應(yīng)用 CPAP1-2月其夜間呼吸暫停及低氧以基本糾正情況下試行 UPPP手術(shù)治療，但術(shù)后必須嚴(yán)密隨訪，一旦失敗應(yīng)立即恢復(fù) CPAP治療。但少數(shù)有適應(yīng)癥者可進(jìn)行二期手術(shù)。.精品文檔氣道造瘺：對(duì)于嚴(yán)重的OSAHS患者由于無法適應(yīng)CPAP或 BiPAP,或不適于行 UPPP,或?yàn)榉乐?UPPP手術(shù)及其他外科手術(shù)時(shí)發(fā)生意外可考慮應(yīng)氣管造瘺5,藥物治療：主要通過改變睡眠結(jié)