醫(yī)院感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)(共21頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2012年1月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血

2、液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。目標(biāo)監(jiān)測記錄不及時(shí)目標(biāo)監(jiān)測及時(shí)記錄得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指

3、征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年2月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次

4、（紫外線燈管每周1次）。未嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前后未按規(guī)定嚴(yán)格洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。自查良好

5、持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確?？股厥褂貌灰?guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年3月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職

6、責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。未按規(guī)范遵守手衛(wèi)生加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌

7、。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。檢測無記錄檢測結(jié)果及時(shí)記錄得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)

8、容完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2012年4月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不

9、同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。目標(biāo)監(jiān)測記錄不及時(shí)目標(biāo)監(jiān)測及時(shí)記錄得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測結(jié)

10、果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年5月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境

11、整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改診療不同病人前后未按規(guī)定嚴(yán)格洗手消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3

12、.傳染病報(bào)告率100% 。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2012年6月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織

13、管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑

14、隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。目標(biāo)監(jiān)測記錄不及時(shí)目標(biāo)監(jiān)測及時(shí)記錄得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。

15、2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年7月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.

16、診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管

17、理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。抗生素使用不規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)得到整改2012年8月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清

18、掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前后未按規(guī)定嚴(yán)格洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好

19、登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2012年9月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及

20、結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采

21、取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。自查良好持

22、續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2012年10月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿

23、隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前后未按規(guī)定嚴(yán)格洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空

24、消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2012年11月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明

25、確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感

26、染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字

27、記錄得到整改2012年12月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。 診療不同病人

28、前后未按規(guī)定嚴(yán)格洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇

29、合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確?？股厥褂貌灰?guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年1月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管

30、每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。自查良好持

31、續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確?？股厥褂貌灰?guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年2月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自

32、查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前后未按規(guī)定嚴(yán)格洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目

33、標(biāo)監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。交接登記

34、內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2013年3月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，

35、接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)測結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1

36、.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。抗生素使用不規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年4月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)不足加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。

37、5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前后未按規(guī)定嚴(yán)格洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染

38、病報(bào)告率100% 。傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2013年5月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：

39、1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先

40、非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。抗生素使用不規(guī)范加強(qiáng)人員培訓(xùn)得到整改醫(yī)療廢物管理：

41、1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進(jìn)2013年6月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。自查良好持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人

42、前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。診療不同病人前后未按規(guī)定嚴(yán)格洗手加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)得到整改消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。自查良好持續(xù)改進(jìn)感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。傳染病報(bào)告不及時(shí)及時(shí)上報(bào)傳染病報(bào)告得到整改衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。監(jiān)

43、測結(jié)果未及時(shí)保存及時(shí)保存檢測結(jié)果得到整改抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。自查良好持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療廢物管理：1.按規(guī)定分類、密封保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。交接登記內(nèi)容不完整、資料不齊全完善相關(guān)文字記錄得到整改2013年7月 外科感染管理工作自查及持續(xù)改進(jìn)記錄項(xiàng)目存在問題整改措施整改時(shí)間及結(jié)果組織管理：1.感染管理規(guī)章制度落實(shí)。2.醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。3.科室感染管理自查。4.人員參加培訓(xùn)自查良好持續(xù)改進(jìn)環(huán)境管理：1.布局合理，潔、污明確標(biāo)清。2.手

44、衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。4.濕式清掃、環(huán)境整潔。5.定期開窗，空氣情新。6.動(dòng)態(tài)消毒清洗每年1-2次（紫外線燈管每周1次）。儀器設(shè)備清潔、消毒不及時(shí)及時(shí)進(jìn)行儀器設(shè)備的清潔、消毒得到整改標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：1.按規(guī)定要求防護(hù)（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防護(hù)圍裙等）。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。自查良好持續(xù)改進(jìn)消毒隔離：1.嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。3.擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。4.進(jìn)入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。未嚴(yán)格遵守消毒隔離措施加強(qiáng)監(jiān)督管理得到整改感染病例監(jiān)測：1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告、登記。2.感染暴發(fā)立即報(bào)告并采取防控措施，做好登記。3.傳染病報(bào)告率100% 。自查良好持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日1次，2%戊二醛每周1次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機(jī)使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。自查良好持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物管理：1.有用藥指征。2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。4.聯(lián)合用藥有指征。5