糖尿病診治新進(jìn)展及糖尿病教育現(xiàn)狀

1、糖尿病診治新進(jìn)展及糖尿病糖尿病診治新進(jìn)展及糖尿病教育現(xiàn)狀概述教育現(xiàn)狀概述l中國糖尿病流行病學(xué)概況中國糖尿病流行病學(xué)概況l糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)l2 2型糖尿病預(yù)防研究進(jìn)展型糖尿病預(yù)防研究進(jìn)展l2 2型糖尿病治療的進(jìn)展型糖尿病治療的進(jìn)展內(nèi)內(nèi) 容容人類進(jìn)化的過程人類進(jìn)化的過程西方化生活方式的出現(xiàn)，導(dǎo)致體力活動減少及肥胖患者的增加西方化生活方式的出現(xiàn)，導(dǎo)致體力活動減少及肥胖患者的增加糖尿病已成為全球糖尿病已成為全球2121世紀(jì)的流行病世紀(jì)的流行病Adapted from Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.59%88%16%59%

2、98% 91% 97%增長增長72%我國幾次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況我國幾次糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況1. 全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調(diào)查報告. 中華內(nèi)科雜志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84我國糖尿病患病率隨社會老齡化而增加我國糖尿病患病率隨社會

3、老齡化而增加中國居民中國居民20022002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查. .中華流行病學(xué)雜志中華流行病學(xué)雜志2005;26:478-842005;26:478-84中國糖尿病流行情況及特點中國糖尿病流行情況及特點l2型糖尿病為主，占型糖尿病為主，占93.7%，1型僅占型僅占5.6%。l經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與個人收入密切相關(guān)，中心城經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與個人收入密切相關(guān)，中心城市和發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率明顯增高，廣州的糖尿市和發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率明顯增高，廣州的糖尿病發(fā)病率已超過病發(fā)病率已超過8%。l兒童及青少年發(fā)病率明顯增加。兒童及青少年發(fā)病率明顯增加。l未診斷的患者比例高于發(fā)達(dá)國家。未診斷的患者比例高于發(fā)達(dá)

4、國家。l表型特點：平均表型特點：平均BMI 24 Kg/m2,細(xì)胞功能較細(xì)胞功能較西方人差。西方人差。l中國糖尿病流行病學(xué)概況中國糖尿病流行病學(xué)概況l糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)l2 2型糖尿病預(yù)防研究進(jìn)展型糖尿病預(yù)防研究進(jìn)展l2 2型糖尿病治療的進(jìn)展型糖尿病治療的進(jìn)展內(nèi)內(nèi) 容容高血糖異常的類型高血糖異常的類型lDM： 糖尿病糖尿病 IFH： 單純性空腹高血糖單純性空腹高血糖 IPH：單純性餐后高血糖單純性餐后高血糖 CH：復(fù)合性高血糖復(fù)合性高血糖lIGR：糖調(diào)節(jié)（穩(wěn)態(tài)）受損糖調(diào)節(jié)（穩(wěn)態(tài)）受損 IFG：空腹血糖受損空腹血糖受損 IGT：糖耐量減低糖耐量減低 IFG+IGT(CGI)

5、： 復(fù)合性糖耐量受損復(fù)合性糖耐量受損lNGT： 糖耐量正常糖耐量正常高血糖異常與糖尿病分期高血糖異常與糖尿病分期IFG 空腹血糖受損空腹血糖受損CGIIFGIGT IGTFPG(mmol/L)75g OGTT 2小時血糖值小時血糖值2hr PPG(mmol/L) （DMNGTIGR(糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損): IFG和和/或或IGT CGI (復(fù)合型糖代謝受損復(fù)合型糖代謝受損): combined glucose impairmentIFH單純空腹高血糖單純空腹高血糖IPH 單純負(fù)荷單純負(fù)荷后高血糖后高血糖空腹血糖空腹血糖高血糖分類及診斷截點高血糖分類及診斷截點中國2型糖尿病防治指南2007版糖

6、尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)中國2型糖尿病防治指南2007版高血糖診斷中的注意事項高血糖診斷中的注意事項l葡萄糖負(fù)荷后血糖：葡萄糖負(fù)荷后血糖：75g OGTT 2h血糖或血糖或普通飲食后普通飲食后2h血糖均可。血糖均可。lOGTT中使用含有結(jié)中使用含有結(jié)1分子結(jié)晶水的葡萄糖分子結(jié)晶水的葡萄糖時應(yīng)為時應(yīng)為82.5 g。l隨機(jī)血糖不能用來診斷隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG及及IGT。l高血糖的診斷需注意排除應(yīng)激情況。高血糖的診斷需注意排除應(yīng)激情況。糖尿病的分型糖尿病的分型l1型糖尿病型糖尿病 免疫介導(dǎo)、特發(fā)性免疫介導(dǎo)、特發(fā)性l2型糖尿病型糖尿病l其它特殊類型糖尿病其它特殊類型糖尿病 細(xì)胞功能遺傳性缺陷、

7、胰島素作用遺傳性缺陷細(xì)胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷 胰腺外分泌病、內(nèi)分泌病胰腺外分泌病、內(nèi)分泌病 藥物和化學(xué)品所致糖尿病、感染所致藥物和化學(xué)品所致糖尿病、感染所致 其它與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征其它與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征l妊娠糖尿病妊娠糖尿病 (GDM)Diabetes classification. WHO 1999l中國糖尿病流行病學(xué)概況中國糖尿病流行病學(xué)概況l糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)l2 2型糖尿病預(yù)防研究進(jìn)展型糖尿病預(yù)防研究進(jìn)展l2 2型糖尿病治療的進(jìn)展型糖尿病治療的進(jìn)展內(nèi)內(nèi) 容容美國糖尿病預(yù)防計劃（美國糖尿病預(yù)防計劃（DPP研究）研究）3234 例例 IGT

8、二甲雙胍二甲雙胍+ 標(biāo)準(zhǔn)生活方式建議標(biāo)準(zhǔn)生活方式建議安慰劑安慰劑 + 標(biāo)準(zhǔn)生活方式建議標(biāo)準(zhǔn)生活方式建議強(qiáng)化強(qiáng)化生活方式生活方式建議建議雙盲雙盲隨機(jī)隨機(jī)開放開放Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403糖尿病危險糖尿病危險 vs標(biāo)準(zhǔn)生活方式標(biāo)準(zhǔn)生活方式 (%)p0.001 vs. *基線基線, 二甲雙胍二甲雙胍* Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393-403DPP研究主要結(jié)論研究主要結(jié)論STO

9、P-NIDDM研究研究1429例例IGT患者患者阿卡波糖阿卡波糖100 mg,tid安慰劑治療安慰劑治療1. IGT進(jìn)展為糖尿病的比例進(jìn)展為糖尿病的比例2. 對嚴(yán)重心血管事件及高血壓的作用對嚴(yán)重心血管事件及高血壓的作用3年年3年年Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7 Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94;阿卡波糖對阿卡波糖對2 2型糖尿病的預(yù)防作用型糖尿病的預(yù)防作用Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7 平均治療時間

10、平均治療時間 3.3 年年以單次以單次OGTTOGTT陽性陽性 為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn) 以連續(xù)以連續(xù)2 2次次OGTTOGTT陽性陽性 為標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)24.8%(p=0.0015)35.8%(p=0.0017)阿卡波糖顯著降低心血管事件的發(fā)生阿卡波糖顯著降低心血管事件的發(fā)生 91% 心肌梗死心肌梗死 34% 高血壓高血壓 49% 任一心血管事件任一心血管事件Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 中國大慶研究中國大慶研究577 例IGT患者隨機(jī)入組438 例 干預(yù)組138 例 對照組1992年失訪1例400 存活(干預(yù)組305例 , 對照組95例 )28 例未

11、治療21 例外院治療58 例家中治療293 例大慶醫(yī)院治療34 例失訪 (干預(yù)組31例, 對照組3 例)26 存活8 未知142 死亡(干預(yù)組102 例, 對照組40例)9 例猝死或死亡證明69 例診療記錄原有死亡相關(guān)性疾病64 例診療記錄死亡或死亡證明In 1986In 2006Li G, et al.Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9.大慶研究：生活方式積極干預(yù)對糖尿病發(fā)病的影響大慶研究：生活方式積極干預(yù)對糖尿病發(fā)病的影響The cumulative incidence of diabetes at 6 years 對照組對照組飲食控制組飲食控制組運動

12、控制組運動控制組飲食飲食+運動控制組運動控制組大慶研究大慶研究20年隨訪：年隨訪：-糖尿病累積發(fā)病率：干預(yù)組糖尿病累積發(fā)病率：干預(yù)組對照組對照組Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9. 大慶研究大慶研究20年隨訪：年隨訪：干預(yù)組全因死亡率和心血管死亡率均呈明顯下降趨勢干預(yù)組全因死亡率和心血管死亡率均呈明顯下降趨勢Lancet. 2008 May 24;371(9626):1783-9. 第一步第一步:發(fā)現(xiàn)危險因子發(fā)現(xiàn)危險因子l 選擇性篩查選擇性篩查l 簡單的危險因子問卷簡單的危險因子問卷調(diào)查，根據(jù)危險分值調(diào)查，根據(jù)危險分值采取進(jìn)一步的評價措采取進(jìn)一步的評價措施

13、施第二步第二步:量化危險因子量化危險因子l 測定血漿血糖測定血漿血糖 (IGT, IFG)l FPG 6.16.9 mmol/L 行行OGTTl 測量其他危險因子測量其他危險因子 (如腰圍如腰圍, TG, CVD, 糖糖尿病家族史尿病家族史)第三步第三步:進(jìn)行干預(yù)進(jìn)行干預(yù) 危險因子危險因子l 開始生活方式干預(yù)促進(jìn)體開始生活方式干預(yù)促進(jìn)體重減輕重減輕l FPG 6.16.9 mmol/L 在在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加用生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上加用二甲雙胍二甲雙胍al 尤其是尤其是 30 kg/m2 (某些人群某些人群27 kg/m2 )Alberti KG et al. Diabet Med 2007;2

14、4:451-63糖尿病前期的治療：糖尿病前期的治療：IDFIDF指南的基本原則指南的基本原則a 也可考慮阿卡波糖也可考慮阿卡波糖(如能耐受如能耐受) 或奧利司他或奧利司他臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)IFG 或或 IGTIFG 和和 IGT 同時具備以下同時具備以下1項項或以上或以上: l l 年齡年齡 35 kg/m2 l l 糖尿病家族史糖尿病家族史 l l 高甘油三酯高甘油三酯 l l 低低HDL-c l l 高血壓高血壓 l l HbA1C 6.0%生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) l l 減輕體重減輕體重510% l l 30 分鐘分鐘/日中度體育運動日中度體育運動生活方式干預(yù)生活方式干預(yù) (同上同上)

15、和和/或或二甲雙胍二甲雙胍 850 mg b.i.d.干預(yù)措施干預(yù)措施糖尿病前期的治療糖尿病前期的治療: ADA指南指南Nathan DM et al. Diabetes Care 2007;30:753-9糖尿病前期的治療：中國糖尿病指南糖尿病前期的治療：中國糖尿病指南高危人群篩查：IGR；年齡 45歲；BMI28；家族史；高危種族；巨大兒生產(chǎn)史；高血壓；血脂異常；心腦血管疾??；靜坐生活方式。生活方式干預(yù)：1) BMI達(dá)到或接近24，或體重減少5-10%；2) 至少減少每日總熱量400-500 Kcal; 3) 飽和脂肪酸攝入30%; 4) 體力活動增加到250-300 分鐘/周。藥物干預(yù)預(yù)

16、防：二甲雙胍 奧利司他 阿卡波糖 羅格列酮l中國糖尿病流行病學(xué)概況中國糖尿病流行病學(xué)概況l糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)l2 2型糖尿病預(yù)防研究進(jìn)展型糖尿病預(yù)防研究進(jìn)展l2 2型糖尿病治療的進(jìn)展型糖尿病治療的進(jìn)展內(nèi)內(nèi) 容容基本原則：五駕馬車?yán)碚摶驹瓌t：五駕馬車?yán)碚撟晕已潜O(jiān)測糖尿病教育藥物治療飲食控制運動治療血糖達(dá)標(biāo)2008ADA/EASD糖尿病管理共識糖尿病管理共識一經(jīng)診斷：一經(jīng)診斷：生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍+磺脲類磺脲類a生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍

17、二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化胰島素第二步第二步第一步第一步第三步第三步生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍+吡格列酮吡格列酮無低血糖無低血糖水腫水腫/CHF骨質(zhì)流失骨質(zhì)流失生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍+GLP-1激動劑激動劑b無低血糖無低血糖體重下降體重下降惡心惡心/嘔吐嘔吐生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍+吡格列酮吡格列酮+磺脲類磺脲類a生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)+二甲雙胍二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素首選：充分驗證的核心治療首選：充分驗證的核心治療注：每次就診時強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)，且每3個月檢測1次HbA1c，直至HbA1c6.5%6.5%3 3個月后個月后HbAHb

18、A1c1c6.5%6.5%超重超重/肥胖患者（肥胖患者（BMI24）飲食、運動、控制體重飲食、運動、控制體重+ +以下藥物中的一種或多種：以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍二甲雙胍、噻唑烷二酮類、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、- -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑加用胰島素加用胰島素3 3個月后個月后HbAHbA1c1c6.5%6.5%非超重患者（非超重患者（BMI24）2 2型糖尿病的階梯療法型糖尿病的階梯療法 多次胰島素注射多次胰島素注射口服藥物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素口服藥物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素口服藥物（單藥或聯(lián)合）口服藥物（單藥或聯(lián)合）飲食控制飲食控制 & 運動運動血

19、糖控制目標(biāo)血糖控制目標(biāo)治療目標(biāo)和策略要個體化，不能一概而論：中國2型糖尿病防治指南2007版糖尿病的控制是代謝指標(biāo)的綜合控制糖尿病的控制是代謝指標(biāo)的綜合控制中國2型糖尿病防治指南2007版要重視對餐后血糖的管理要重視對餐后血糖的管理單純空腹高血糖單純空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖餐后高血糖合并空腹高血糖單純餐后高血糖單純餐后高血糖J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.2002年年2004年間隨訪年間隨訪2666例年齡在例年齡在2094歲的上海市居民歲的上海市居民要重視對餐后血糖的管理要重視對餐后血糖的管理中國2型糖尿病防治指南2007版小小 結(jié)結(jié)l糖尿病

20、已成為全球流行的慢性非傳染性疾病。糖尿病已成為全球流行的慢性非傳染性疾病。l加強(qiáng)人群篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)各種糖調(diào)節(jié)異加強(qiáng)人群篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)各種糖調(diào)節(jié)異常及糖尿病。常及糖尿病。l重視糖尿病前期患者的防治工作。重視糖尿病前期患者的防治工作。l糖尿病治療的原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、合理糖尿病治療的原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、合理及個體化的綜合治療。及個體化的綜合治療。l糖尿病教育的重要作用糖尿病教育的重要作用l糖尿病教育的內(nèi)容糖尿病教育的內(nèi)容l當(dāng)今糖尿病教育的模式探討當(dāng)今糖尿病教育的模式探討l糖尿病教育的未來展望糖尿病教育的未來展望糖尿病教育現(xiàn)狀及進(jìn)展內(nèi)容糖尿病教育現(xiàn)狀及進(jìn)展內(nèi)容l糖尿病教育本身是一種治療。

21、糖尿病教育本身是一種治療。 -Dr. Joslin，1924l教育是糖尿病治療的基石，對糖尿病人教育是糖尿病治療的基石，對糖尿病人 融入整個社會及其重要。融入整個社會及其重要。 -WHO， 1980糖尿病教育的重要意義糖尿病教育的重要意義l提高生活狀態(tài)和生活質(zhì)量提高生活狀態(tài)和生活質(zhì)量l改善自我管理的護(hù)理改善自我管理的護(hù)理l改善代謝的控制改善代謝的控制l加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)l降低糖尿病的治療費用降低糖尿病的治療費用教育對糖尿病治療的影響教育對糖尿病治療的影響張彩云，等. 職業(yè)與健康. 2007,23:1118-1119* * 64 64例糖尿病患者采用

22、綜合教育措施前后對比例糖尿病患者采用綜合教育措施前后對比教育對糖尿病控制的影響教育對糖尿病控制的影響張彩云，等. 職業(yè)與健康. 2007,23:1118-1119* * 64 64例糖尿病患者采用綜合教育措施前后對比例糖尿病患者采用綜合教育措施前后對比l糖尿病教育的重要作用糖尿病教育的重要作用l糖尿病教育的內(nèi)容糖尿病教育的內(nèi)容l當(dāng)今糖尿病教育的模式探討當(dāng)今糖尿病教育的模式探討l糖尿病教育的未來展望糖尿病教育的未來展望糖尿病教育現(xiàn)狀及進(jìn)展內(nèi)容糖尿病教育現(xiàn)狀及進(jìn)展內(nèi)容糖尿病教員糖尿病教員有資質(zhì)的糖尿病教員教育護(hù)士營養(yǎng)師內(nèi)科醫(yī)生藥劑師運動生理學(xué)家社會工作者心理師Certified Diabetes

23、Educator, CEDsBoard-Certified Advanced DiabetesManagers, BC-ADM培訓(xùn)患者的各種適應(yīng)能力幫助患者制定理想的飲食計劃幫助患者掌握胰島素注射及血糖監(jiān)測技能制定運動方案及指導(dǎo)患者運動的實施臨床及用藥指導(dǎo)；并發(fā)癥篩查等糖尿病教育的對象糖尿病教育的對象l四個層面：四個層面： 個人、家庭、社區(qū)、社會個人、家庭、社區(qū)、社會l四個對象：四個對象： 病人、家屬、陪護(hù)人員、非糖尿病者病人、家屬、陪護(hù)人員、非糖尿病者糖尿病教育的場所糖尿病教育的場所l社區(qū)教育室社區(qū)教育室l醫(yī)院糖尿病宣教室醫(yī)院糖尿病宣教室l病房病房l診室診室l患者家庭患者家庭l描述糖尿病疾病

24、的過程和治療方案描述糖尿病疾病的過程和治療方案l營養(yǎng)管理營養(yǎng)管理l運動及社會生活的融入運動及社會生活的融入l藥物使用指導(dǎo)藥物使用指導(dǎo)l血糖、尿酮監(jiān)測，并學(xué)會按監(jiān)測結(jié)果自我處理血糖、尿酮監(jiān)測，并學(xué)會按監(jiān)測結(jié)果自我處理l預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥l控制糖尿病慢性并發(fā)癥危險因素控制糖尿病慢性并發(fā)癥危險因素l制定目標(biāo)，促進(jìn)健康和解決日常問題制定目標(biāo)，促進(jìn)健康和解決日常問題l心理調(diào)整心理調(diào)整l加強(qiáng)妊娠糖尿病管理加強(qiáng)妊娠糖尿病管理糖尿病教育課程的內(nèi)容糖尿病教育課程的內(nèi)容摘自美國糖尿病自我管理教育(DSME)國家標(biāo)準(zhǔn)糖尿病教育的形式糖尿病教育的形式l專題講座專題講座l小組實習(xí)與示教小組實習(xí)

25、與示教l經(jīng)驗交流經(jīng)驗交流l床旁單人教育指導(dǎo)床旁單人教育指導(dǎo)l閱讀知識手冊、觀看閱讀知識手冊、觀看視頻視頻l門診隨診門診隨診l電話隨訪及咨詢指導(dǎo)電話隨訪及咨詢指導(dǎo)l義診咨詢活動義診咨詢活動l病友聯(lián)誼病友聯(lián)誼l糖尿病兒童夏令營糖尿病兒童夏令營醫(yī)院糖尿病教育的形式醫(yī)院糖尿病教育的形式大課大課小課小課l糖尿病教育的重要作用糖尿病教育的重要作用l糖尿病教育的內(nèi)容糖尿病教育的內(nèi)容l當(dāng)今糖尿病教育的模式探討當(dāng)今糖尿病教育的模式探討l糖尿病教育的未來展望糖尿病教育的未來展望糖尿病教育現(xiàn)狀及進(jìn)展內(nèi)容糖尿病教育現(xiàn)狀及進(jìn)展內(nèi)容說教模式是目前糖尿病教育的主要模式說教模式是目前糖尿病教育的主要模式l課堂講授，灌輸有關(guān)糖尿病的知識。課堂講授，灌輸有關(guān)糖尿病的知識。l單向教育模式，患者缺乏參與交流。單向教育模式，患者缺乏參與交流。l老年患者大多數(shù)不已易接受。老年患者大多數(shù)不已易接受。l教