中醫(yī)兒科住院病歷

1、 新余市馬洪衛(wèi)生院 入院記錄 姓名：張×× 出 生 地：新余 性別：男 民 族：漢 年齡：5 歲 入院 時期：2011 年4 月8 日 9：30 婚姻：未婚 記錄 日期：2011 年4 月8 日10：00 職業(yè)：學生 病史陳述者：患兒母親（可靠） 工作單位： 住 址：新余高新區(qū)馬洪鄉(xiāng) 主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天。 現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，

2、嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。 既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。 個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預防接種。 過敏史：否認其他食物及藥物過敏史。 婚育史： 家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。 體 格 檢 查 T：38 P：92 次/分 R：20 次/分 BP： 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神一般，對答合理，查體合作，自動體位。舌邊尖紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。全身皮膚、黏膜無黃染。淺表淋巴結無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側瞳孔

3、等大正圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側扁桃體度腫大，未見膿性滲出物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心界正常，心率104次分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下來觸及，未觸及異常包塊，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形。前后二陰無異常。生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據(jù)： 四診合參，本病當屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患

4、兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風熱之征。 西醫(yī)診斷依據(jù): 1.病史：反復發(fā)熱、咳嗽5天。 2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。 3.輔助檢查：血分析：WBC 12.6x10e9/L， GRAN%76.2%，胸片示：雙肺支氣管感染。 初步診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽 風熱型 西

5、醫(yī)診斷：急性支氣管炎 住院醫(yī)師：XXX 主治醫(yī)師：XXX 病 歷 續(xù) 頁 病程記錄 2011-4-8，11：08 患兒張×× ，男，5歲，漢族，因"反復發(fā)熱、咳嗽5天" 于2011年04月08日09時30分門診入院。 緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。 患兒既往健康

6、，否認水痘，麻疹，結核，肝炎病史。母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預防接種。 否認其他食物及藥物過敏史。父母健康。否認家族遺傳病史。 體格檢查：T：38 P：92 次/分 R：20 次/分 ，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神一般，對答合理，查體合作，自動體位。舌邊尖紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。全身皮膚、黏膜無黃染。淺表淋巴結無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，雙側瞳孔等大正圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側扁桃體度腫大，未見膿性滲出物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不

7、腫大。胸廓對稱，無三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心界正常，心率104次分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下來觸及，未觸及異常包塊，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形。前后二陰無異常。生理反射存在，病理反射未引出。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據(jù)： 四診合參，本病當屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關

8、，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風熱之征。 西醫(yī)診斷依據(jù): 1.病史：反復發(fā)熱、咳嗽5天。 2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。 3.輔助檢查：血常規(guī)：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8，胸片示：雙肺支氣管感染。 中醫(yī)鑒別診斷： 咳嗽一證需與肺炎喘嗽相鑒別，肺炎喘嗽以發(fā)熱、咳嗽、氣急、鼻翼煽動為主證，舌紅、苔薄白、脈浮數(shù)，而咳嗽則無，可資鑒別。 西醫(yī)鑒別診斷： 本病根據(jù)病史，癥狀，體征，

9、胸部X線檢查可明確與肺炎、肺結核相鑒別。 入院診斷： 中醫(yī)診斷：咳嗽 風熱型 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎 診療計劃： 1.按兒科常規(guī)三級護理，清淡飲食。 2.完善相關兒科輔助檢查。 3.中藥治療以疏風清熱，宣肺止咳，方用：桑菊飲加減 桑 葉6g 菊 花6g 桔 梗6g 杏 仁6g 連 翹6g 薄 荷4g(后下)蘆 根6g 牛蒡子6g 瓜蔞皮6g浙 貝6g 魚腥草10g 甘 草4g 3劑 每日1劑水煎服 4.西醫(yī)治療 選用氨芐青霉素靜脈滴注. 止咳、祛痰等對癥治療。38.5時應用退熱劑降溫。 住院醫(yī)師：XXX 2011-4-9 9：00 入院后仍有較頻咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次體溫達38.6。無

10、氣促、發(fā)紺，精神仍差。體檢：體溫37.5，脈搏92/min 呼吸20/min。咽紅，咽充血(+)，雙扁桃體II°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺濕羅音未明顯減少。心率92/min ,律齊，無奔馬律，各瓣音區(qū)無雜音。目前病情穩(wěn)定同前繼續(xù)治療。 X X X 2011-4-109：00 咳嗽次數(shù)減少，有痰咯出吞下，昨全天體溫37.5。進食仍少，精神稍好轉。體檢：體溫37，脈搏92/min 呼吸20/min，。雙肺濕羅音略有減少。心率90/min ,節(jié)律齊，無奔馬律，各瓣音區(qū)無雜音。 X X X 2011-4-119：00 咳嗽、咯痰癥狀明顯好轉，體溫已完恢復正常，無呼吸困難，精神食欲明顯好轉。體檢

11、：咽稍紅，雙肺濕羅音明顯減少。心率90/min，心音無明顯增強或減弱。繼續(xù)鞏固治療。 X X X 2011-4-139：00 病情進一步好轉，仍有輕咳。除右肺下部仍有少量干羅音外，余羅音已消失。心率90/min，律齊，無奔馬律，各瓣音區(qū)無雜音。 X X X 2011-4-149：00 疾病恢復期，偶有輕咳，不發(fā)熱，精神食欲可，雙肺羅音已全部消失。心率90/min 。復查Hb為110g/L,WBC為7.0×109/L,N55%,Ll45%。X線報告示：兩側肺野紋理正常,心影正常。今日停用抗生素，今日出院。 X X X 新余市馬洪衛(wèi)生院 長 期 醫(yī) 囑 單姓名 張××

12、 科室 兒科 床號 1 住院號 226573 起 始醫(yī) 囑停 止日期時間醫(yī)師簽名護士簽名日期時間醫(yī)師簽名護士簽名20114-809：30××××××1、按內(nèi)科常規(guī)護理4-1410：30××××××2、三級護理3、清淡飲食4、中藥日1劑 早晚分服5、氯化鈉針100ml 靜滴頭孢哌酮鈉2g 1次/日6、氯化鈉針100ml 靜滴4-809：30××××××美洛西林2g 1次/日4-1410：30××&#

13、215;××× 新余市馬洪衛(wèi)生院 臨 時 醫(yī) 囑 單姓名 張×× 科室 兒科 床號1 住院號 226573 起 始醫(yī) 師簽 名醫(yī) 囑執(zhí)行時間操作者簽 名日期時間20054-809：30×××血常規(guī)09：30×××小便常規(guī)大便常規(guī)胸部正側位片頭孢哌酮鈉 皮試（ ）4-809：30×××美洛西林 皮試（ ）09：30×××4-1408：30×××血常規(guī)08：30×××4-

14、1408：30×××胸部正側位片08：30××× 新余市馬洪衛(wèi)生院 出院小結姓名： 張×× 性別： 男 年齡： 5歲 科別 ： 5歲 住院號：226573 入院日期： 2011 年 4 月 8日 出院日期： 2011年 4月 14 日 住院天數(shù)： 7 天簡要病史及體癥：患兒因反復發(fā)熱、咳嗽5天入院時體溫37.5，脈搏92/min，呼吸20/min，精神差，咽充血(+)，雙扁桃體II度大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。心率92/min律齊。X線胸片示雙肺支氣管感染。主要化驗及特殊檢查：（X線號： 心電圖號： 其它號： ）血常規(guī)：WBC 12.6x10e9/L，N 0.92 L 0.8 。 胸片示：雙肺支氣管感染。入院診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽（風熱型） 西醫(yī)診斷：急性支氣管炎住院診療經(jīng)過及手術日期和手術名稱：入院后予降溫，止咳，頭孢哌酮鈉2g/d，靜脈滴注、美洛西林2g/d，靜脈滴注。用藥2天后體溫降至正