中醫(yī)院電子病歷質(zhì)控方法與流程

1、中醫(yī)院病歷質(zhì)控方法與流程概述： 電子病歷的應(yīng)用，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝雅c事中監(jiān)督；將傳統(tǒng)的病案“終末質(zhì)控”轉(zhuǎn)變?yōu)椤碍h(huán)節(jié)質(zhì)控”，在管理上提高了一個(gè)層次。 醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院各科室的患者從入院直至出院的診治情況進(jìn)行全程實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式，它以“電子病歷”為質(zhì)控主體，同時(shí)也包含了傳統(tǒng)的文書(shū)“終末質(zhì)控”的全部?jī)?nèi)容。目的：要求實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制管理人員可以隨機(jī)抽取、實(shí)時(shí)監(jiān)控每一份病歷資料書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的完整性、邏輯性和病歷完成的時(shí)限，做到事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核，以達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。質(zhì)控的需求：監(jiān)控主題：內(nèi)容監(jiān)控、時(shí)限監(jiān)控、流程監(jiān)控。 對(duì)住院志、首次病程記錄、日常病程記

2、錄、手術(shù)病程記錄、出院記錄等建立了一系列的質(zhì)量監(jiān)控體系。 監(jiān)控方式：自動(dòng)監(jiān)控、手動(dòng)監(jiān)控。 通過(guò)監(jiān)控內(nèi)容表和入院時(shí)間、醫(yī)囑時(shí)間等時(shí)間點(diǎn)，建立自動(dòng)監(jiān)控體系，及時(shí)提醒醫(yī)生需要完成的內(nèi)容和時(shí)限。同時(shí)質(zhì)控管理人員，可以隨時(shí)抽查病歷，手動(dòng)監(jiān)控病歷質(zhì)量，填寫(xiě)未完成、或超時(shí)限的病歷記錄，及時(shí)提醒醫(yī)生。 監(jiān)控時(shí)間：事前提醒、事中監(jiān)督、事后考核。病歷質(zhì)控的流程管理（一）、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)組織： 建立四級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全 面管理。第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。第三級(jí)：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員

3、為成員。第四級(jí)：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的檢查、監(jiān)督執(zhí)行及公示獎(jiǎng)懲。（二）、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能（1）科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。（2）科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。（3）病案室對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)住院處及科室考核結(jié)果做出匯總。 （4）醫(yī)務(wù)科對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案室的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)科將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議。（三）、

4、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（1）按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。電子病歷時(shí)限監(jiān)控項(xiàng)目類(lèi)型名稱(chēng)項(xiàng)目名稱(chēng)監(jiān)控時(shí)限(/h)起點(diǎn)終點(diǎn)住院志住院志24護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間住院志住院志上級(jí)醫(yī)生審簽1護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間住院志入院診斷1護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間住院志入院診斷上級(jí)醫(yī)生審簽48護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間階段小結(jié)階段小結(jié)720入科或上次階段小結(jié)時(shí)間死亡記錄死亡記錄上級(jí)醫(yī)生審簽1醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間死亡記錄死亡記錄24醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間死亡記錄死亡討論記錄1醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間搶救記錄搶救記錄上級(jí)醫(yī)生審簽1醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間搶救記錄搶救記錄6醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間出院記錄出院記錄上級(jí)醫(yī)師審簽1醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間出院記錄出院記錄1醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間首次病程

5、記錄首次上級(jí)醫(yī)生查房記錄審簽48護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間首次病程記錄首次病程記錄8護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間首次病程記錄首次上級(jí)醫(yī)生查房記錄1護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄審簽1護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間病程記錄病程記錄1上次病程簽名時(shí)間病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄1護(hù)士站轉(zhuǎn)進(jìn)時(shí)間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房記錄審簽1手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間手術(shù)有關(guān)記錄手術(shù)記錄24手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后當(dāng)日記錄24手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后次日記錄1手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后第3日記錄1手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間手術(shù)有關(guān)記錄術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房記錄1手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間接班記錄交班記錄1醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間接班記錄接班記錄1轉(zhuǎn)出醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)

6、入記錄24轉(zhuǎn)入醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間同意書(shū)同意書(shū)1表單表單1轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄1電子病歷病情時(shí)限監(jiān)控病情監(jiān)控項(xiàng)目臨控時(shí)限（/h）普通病程記錄120普通上級(jí)醫(yī)師查房記錄審簽168普通上級(jí)醫(yī)師查房記錄168報(bào)病危病程記錄24報(bào)病危上級(jí)醫(yī)師查房記錄審簽24報(bào)病危上級(jí)醫(yī)師查房記錄24報(bào)病重病程記錄48報(bào)病重上級(jí)醫(yī)師查房記錄審簽72報(bào)病重上級(jí)醫(yī)師查房記錄72其他病程記錄72其他上級(jí)醫(yī)師查房記錄審簽168其他上級(jí)醫(yī)師查房記錄168（2）明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（3）把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)1 檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況

7、，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 2 醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況 3 各種知情同意書(shū)簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄 4 立足工作實(shí)際、要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁(yè)住院處3打印位置準(zhǔn)確,內(nèi)容屬實(shí)打印位置不準(zhǔn)或字跡不清內(nèi)容不真實(shí)或矛盾有空項(xiàng)臨床科室7準(zhǔn)確填寫(xiě)首頁(yè)各項(xiàng),不能有空項(xiàng)入院/出院診斷錯(cuò)誤或未填寫(xiě)無(wú)相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤(術(shù)后)出院情況未填寫(xiě),有空項(xiàng)/漏項(xiàng)血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或未填寫(xiě)病理診斷未填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)出院記錄5內(nèi)容完整真實(shí),出院情況及用藥具體詳細(xì)未在

8、出院24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書(shū)寫(xiě)出院記錄所述內(nèi)容和病歷不一致自動(dòng)出院病歷無(wú)出院當(dāng)天病程記錄無(wú)出院后注意事項(xiàng),出院治療的具體用藥,病情轉(zhuǎn)歸,隨診等內(nèi)容死亡病歷有死亡討論記錄,死因記錄明確,有搶救過(guò)程輔助檢查及檢驗(yàn)5檢查合理及時(shí),申請(qǐng)單填寫(xiě)準(zhǔn)確齊全,結(jié)果在病程中有記錄住院48小時(shí)后無(wú)血/尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果缺對(duì)診斷治療起決定作用的檢查報(bào)告缺輸血前相關(guān)檢查記錄缺少在醫(yī)囑中有記錄的某項(xiàng)檢查報(bào)告單報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范知情同意 書(shū)5及時(shí)正確填寫(xiě),履行告知義務(wù),保證患者或家屬自愿簽字支持缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書(shū)使用自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)缺有患者或家屬簽字的同意書(shū)使用200元以上的 貴重檢查、藥品、耗材等缺有患者或家屬簽字的同意書(shū)（四）、建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。（五）、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施1 病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2 病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)3 病歷評(píng)比結(jié)果公示扎蘭屯市人民醫(yī)院_年_月病歷質(zhì)量考評(píng)情況匯總(非手術(shù)科室) 名次科室病歷份數(shù)甲級(jí)病歷乙級(jí)病歷丙級(jí)病歷合計(jì)金額平均分份數(shù)甲級(jí)病歷率份數(shù)扣分總數(shù)扣金額數(shù)份數(shù)扣分總數(shù)扣金額數(shù)123456789無(wú)合計(jì)（六）、建立及時(shí)的反饋途徑及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保