中小學(xué)生體檢表

1、GB 16134-2011編號（學(xué)籍號） 中小學(xué)生健康檢查表學(xué)校名稱： 入學(xué)年份： 班級： 學(xué)生姓名： 性 別： 民族： 出生日期： 年 月 日身份證號：家庭住址： 聯(lián)系電話： 建表日期： 年 月 日臨澤縣教育體育局監(jiān)制臨澤縣衛(wèi)生和計劃生育委員會查驗和詢問項目填 寫 內(nèi) 容小學(xué)入學(xué)前預(yù)防接種史（查驗預(yù)防接種證）卡介苗已全程接種 未接種 建議：乙型肝炎疫苗已全程接種 未接種 有漏種 建議：脊髓灰質(zhì)炎疫苗已全程接種 未接種 有漏種 建議：百白破疫苗已全程接種 未接種 有漏種 建議：麻腮風(fēng)疫苗（麻風(fēng)、麻腮、麻疹疫苗）已全程接種 未接種 有漏種 建議：流腦疫苗已全程接種 未接種 有漏種 建議：乙腦疫苗

2、已全程接種 未接種 有漏種 建議：甲肝疫苗已全程接種 未接種 有漏種 建議：其他疫苗入學(xué)后預(yù)防接種史既往病史*肝炎 肺結(jié)核 先天性心臟病 腎炎 風(fēng)濕病過敏史 地方?。ú∶?其它（病名） 青春期發(fā)育*男生：若出現(xiàn)遺精，首次遺精年齡 歲。女生：若出現(xiàn)月經(jīng)，初潮年齡 歲。醫(yī)生簽名詢問日期*既往病史：曾患有項列出的某種疾病，在病名處畫“”，地方病、過敏史、“其它”寫上病名。*月經(jīng)初潮從小學(xué)四年級開始詢問、首次遺精從小學(xué)五年級開始詢問。檢查項目檢查日期 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日形體機能身高（cm）體重（kg）血壓（mmHg）裸眼視力右左醫(yī)生簽名內(nèi)科心肺肝脾醫(yī)生簽名口

3、腔齲齒牙周醫(yī)生簽名眼科沙眼結(jié)膜炎醫(yī)生簽名檢查項目檢查日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日外科頭部頸部脊柱胸部四肢皮膚淋巴結(jié)醫(yī)生簽名檢驗*結(jié)核菌素試驗醫(yī)生簽名肝功能*谷丙轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）膽紅素（umol/L）檢查結(jié)論正常需復(fù)查項目病名主檢醫(yī)生簽名注：.檢查無陽性發(fā)現(xiàn)者可填“”，發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果填寫病名或陽性特征。 2.“*”根據(jù)專家會診情況，由專家建議選做。臨澤縣中小學(xué)學(xué)生健康體檢結(jié)果統(tǒng)計表（表1）年級性別人數(shù)身高均值cm體重均值Kg胸圍均值cm肺活量均值ml營養(yǎng)不良肥胖視力不良人數(shù)率人數(shù)率5.0人數(shù)率4.9-4.7人數(shù)率4.6-4.4人數(shù)率4.3人數(shù)率臨澤縣中小學(xué)學(xué)生健康體檢結(jié)果統(tǒng)計表（表2）年級