右室心肌梗死

1、急性右室心梗臨床特征:    1.心絞痛與左室梗塞相同,但老年人無痛的較多.    2.并發(fā)傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常的老年患者較多,前者多與并有下壁或后壁梗塞有關(guān).    3.右心衰表現(xiàn):頸靜脈充盈和(或)肝臟進行性增大,肝頸靜脈回流征(+)及雙下肢水腫.但平臥后無呼吸困難,聽診肺部無羅音(除外慢支炎和肺部感染),胸片肺部無瘀血改變.    4.低BP和休克. 診斷要點:    1.臨床表現(xiàn).    2.心肌酶學(xué).    3.心電圖:3R.4R.5R呈QS波

2、,其中以4R更為重要,ST段抬高0.1MV.ST段抬高約有1/2患者在10小時內(nèi)恢復(fù),易漏診.             抬高幅度:4R3R1   治療:    1.一般治療同左室心梗.    2.輸液療法(擴容):    目的在于增加血容量,提高右房、右室充盈壓,增加肺血流量,從而提高左室充盈壓,增加排血量,以糾正右室梗塞所致的低BP及休克.液量4000-6000ml/d.    液體的選擇:   

3、;   先用具有擴容、降血粘度、加快血流速、增加靜脈回流作用的低右500ml,在1-2小時內(nèi)快速ivgtt.    以后以1:2液(0.9NS:10GS另加每日生理需要量的鉀鹽)維持ivgtt.    快速輸液后的有效指標:      BP90/60mmHg,脈壓差30mmHg.      HR100次/分,心音及脈博有力.      每小時尿量20ml.      四肢轉(zhuǎn)暖.

4、    減慢輸液速度及停止輸液的指征:      達到有效指標后減慢輸液速度.      以1.5-3ml/分(30-60gtt/分)ivgtt,一般維持3-7天,休克糾正,病情穩(wěn)定,停輸液.    快速輸液注意事項:      輸液中出現(xiàn)左心哀表現(xiàn)(咳嗽、憋氣及肺部干濕羅音)應(yīng)立即減慢輸液速度.      已有左心哀者,不宜快速輸液擴容.3.正性肌力藥物:    不主張應(yīng)用洋

5、地黃制劑.    選用多巴胺及多巴酚丁胺以加強左室收縮功能及排血量.    劑量不宜過大,以免加速心率,增加周圍血管阻力減少心排血量.    擴容(輸液1000-2000ml)后升壓不理想,可加用多巴酚丁胺及多巴胺.    多巴胺及多巴酚丁胺與輸液療法合用可預(yù)防快速輸液所誘發(fā)的左心哀.4.血管擴張藥:    在擴容及應(yīng)用多巴胺后,BP仍不升,而肺A楔壓增高,心排血量低或周圍血管顯著收縮,以致四肢厥冷,并有發(fā)紺時可用.    與多巴胺或多巴酚丁胺合用.   

6、 一般選用平衡性血管擴張劑,如硝普鈉,可減輕心臟前后負荷,增加心排血量.        5GS     100ml ivgtt        硝普鈉  5-10mg         多巴胺 10-30mg    忌用硝酸甘油,對靜脈擴張較強,可進一步降低血容量.5.利尿藥:    不主張應(yīng)用,以免降低血容量及左室充盈壓

7、,加重休克.6.心律失常治療:    合并心律失常會使心排血量進一步下降,應(yīng)及時糾正,對緩慢心律失常,可用阿托品、異丙腎上腺素,使HR50次/分,必要時安置臨時起搏器.7.溶栓治療.8.矛盾的治療原則:    雖有心功能不全,靜脈壓升高,但需大量輸液.    雖有水腫、少尿,但不用利尿藥.    雖有心肌缺血,但不用硝酸甘油.    雖有心輸出量下降,但不用洋地黃.急性右室心梗的治療，關(guān)鍵是維持足夠的血容量以保證適當(dāng)?shù)淖笮氖页溆?，所有急性右室心梗的患者?yīng)慎用硝酸酯類靜脈擴血管藥和利尿劑。對于動脈

8、血壓正常者可不必給與額外補液，對有低血壓，低心排表現(xiàn)者應(yīng)及時置入漂浮導(dǎo)管行血流動力學(xué)監(jiān)測，只要肺毛細血管楔嵌壓不高，首選補充血容量，1000-2000毫升生理鹽水常可有效恢復(fù)動脈血壓，必要時可使用膠體液擴容。如果血壓持續(xù)偏低，應(yīng)繼續(xù)補液直至肺毛楔壓達到并維持在15-18毫米汞柱左右，不能無限制補液。補液過多有以下弊病：1。右室舒張末期容量過多，使心包腔內(nèi)壓力增高，影響左心室充盈；2。右室舒張末壓增高，室間隔受壓向左心室側(cè)膨出，影響左心室充盈；3。右心室舒張期壓力過高，通過心室間相互作用影響左心室功能；4。肺毛楔壓過高，引起肺瘀血甚至肺水腫。對于嚴重低血壓患者，在補足血容量以前，應(yīng)同時使用升壓藥

9、維持足夠的平均動脈壓以保證重要臟器的灌注。    當(dāng)肺毛楔壓達到15-18毫米汞柱，而動脈壓仍低于正常水平時，應(yīng)使用正性肌力藥物，首選多巴酚丁胺。    約有一半的急性右室心梗患者合并嚴重AVB，失去了心房運動對右心室的充盈作用，進一步減低右心排出量，加重了血流動力學(xué)障礙，及時采用房室順序起搏可恢復(fù)心排量，改善血流動力學(xué)狀態(tài)。    約1/3右室心?；颊吆喜⒎款?，其引起的血流動力學(xué)障礙若是存在，應(yīng)考慮盡早給與心律轉(zhuǎn)復(fù)治療。    部分患者由于合并大面積的下壁，正后壁，或者其他基礎(chǔ)心臟損害，同時存在明顯左室功能障礙表現(xiàn)時，肺毛楔壓增高，右心后負荷重，會加重血流動力學(xué)障礙，此時可給與硝普鈉，ACEI等藥物治療，也可給與主動脈內(nèi)球囊反搏治療！急性右室心梗摘錄<解析心血管病用藥誤區(qū)>  ：         急性心梗伴心源性休克時，若無導(dǎo)管介入PCI條件，應(yīng)爭分奪秒盡快經(jīng)靜脈溶栓，但血壓過低時溶栓藥物不能有效灌注至冠狀動脈內(nèi)，故此時首先應(yīng)使用大量多巴胺或間羥胺將平均動脈壓升至6070mmHg以上，溶栓藥效才能發(fā)揮出來。若雖經(jīng)溶栓