中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展

1、中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀與未來發(fā)展的思考中藥臨床藥學(xué)是中醫(yī)藥與現(xiàn)代科學(xué)相結(jié)合而發(fā)展起來的新學(xué)科，也是臨床藥學(xué)的一新分支，其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性。因此，對(duì)提高中醫(yī)藥臨床療效，減少不良反應(yīng)具有十分重要的意義。目前，中藥臨床藥學(xué)工作由于難度較大，尤其是醫(yī)院中藥房條件較差，力量薄弱，困難較多，加之部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)中藥臨床藥學(xué)工作不夠重視，使中藥臨床藥學(xué)未得到很好地開展和應(yīng)有的發(fā)展。為此，筆者就中藥臨床藥學(xué)的概念、任務(wù)、主要研究內(nèi)容和現(xiàn)狀、存在問題、未來發(fā)展思考作如下探討，以引起同道重視。1 中藥臨床藥學(xué)的概念11 中藥臨床藥學(xué)的概念中藥臨床藥學(xué)是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以病人為對(duì)象，研究中藥及

2、其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應(yīng)用規(guī)律的綜合性的學(xué)科。中藥臨床藥學(xué)以病人為對(duì)象，是指為適應(yīng)各種不同病人的個(gè)體差異和復(fù)雜多變病情的防治需要，運(yùn)用現(xiàn)代的藥劑學(xué)、藥理學(xué)等專業(yè)知識(shí)密切結(jié)合臨床病人的狀況，指定合理的用藥方案，監(jiān)測用藥過程及摸索用藥規(guī)律，以確保臨床用藥的安全和有效。12 中藥臨床藥學(xué)與臨床中藥學(xué)目前，學(xué)術(shù)界有中藥臨床藥學(xué)和臨床中藥學(xué)兩種提法，我們認(rèn)為臨床中藥學(xué)與中藥臨床藥學(xué)都涵蓋臨床、中藥，從廣義上講，二者應(yīng)該是一致的，因?yàn)樗鼈兊难芯繉?duì)象都是中藥，研究范疇均限于臨床。二者是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，研究合理有效與全安用藥的科學(xué)，其核心是臨床合理用藥。但從狹義上講，二者的邏輯定義卻

3、各有側(cè)重。臨床中藥學(xué)是研究中藥基本理論及其在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行中藥臨床應(yīng)用的一門學(xué)科。它既是中醫(yī)學(xué)理、法、方、藥體系中重要的一個(gè)組成部分，又是大中藥學(xué)學(xué)科中的核心和基礎(chǔ)。由于臨床中藥學(xué)主要是研討中醫(yī)臨床各科所用藥物是如何應(yīng)用的，所以，它又具有與臨床學(xué)科密不可分的關(guān)系。它是直接根源于臨床的，其任務(wù)就是要實(shí)現(xiàn)老藥新用，常藥特用，優(yōu)化量效。中藥臨床藥學(xué)是中藥藥物與中醫(yī)臨床密切結(jié)合而發(fā)展起來的。它是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，中藥的臨床應(yīng)用和多種現(xiàn)代監(jiān)測為手段，研究中藥的體內(nèi)作用機(jī)理，以及如何發(fā)揮最大治療作用的學(xué)科。中藥臨床藥學(xué)，就其屬性來說，它是臨床藥學(xué)下面的分支學(xué)科，其研究重點(diǎn)是中藥臨床合理用藥的問題?？?/p>

4、之，臨床中藥學(xué)與中藥臨床藥學(xué)雖各有側(cè)重，但大體的內(nèi)容是一致的。我們贊成提中藥臨床藥學(xué)，因其更側(cè)重于合理用藥，更符合現(xiàn)代臨床藥學(xué)的核心內(nèi)容。2 中藥臨床藥學(xué)的任務(wù)臨床中藥師在開展中藥臨床藥學(xué)工作中主要應(yīng)圍繞以下幾個(gè)方面進(jìn)行：參與臨床合理用藥；臨床治療藥物的監(jiān)測包括藥效和不良反應(yīng)監(jiān)測及藥代動(dòng)力學(xué)和生物利用度監(jiān)測；藥物情報(bào)的收集與咨詢服務(wù)；藥物相互作用和配伍的研究；臨床試驗(yàn)及藥物評(píng)價(jià)等。這些也是中藥臨床藥學(xué)工作的主要任務(wù)。3 中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)狀早在上個(gè)世紀(jì)90年代，就有不少醫(yī)院開展了中藥臨床藥學(xué)工作，如南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院就進(jìn)行了中藥臨床藥學(xué)工作的實(shí)踐，他們定期進(jìn)行處方分析，向全院大會(huì)報(bào)告不合理用

5、藥的現(xiàn)狀，分析其危害并刊登于學(xué)報(bào)；向全院醫(yī)務(wù)人員作有關(guān)藥動(dòng)學(xué)臨床意義的學(xué)術(shù)報(bào)告，介紹臨床藥學(xué)的主要內(nèi)容、血藥濃度監(jiān)測的重要性及主要原理；成立用藥咨詢部，解答病人及醫(yī)務(wù)人員的各種用藥問題；成立藥學(xué)資料室，收集藥學(xué)信息資料向全院提供；參加醫(yī)院用藥品種的制定及研討不合理用藥等。到今天，絕大多數(shù)三甲中醫(yī)院都開展了中藥臨床藥學(xué)工作，除了上述的基礎(chǔ)工作外，重點(diǎn)放在安排中藥師下臨床參加會(huì)診與查房，開展處方點(diǎn)評(píng)工作，收集、整理、上報(bào)、反饋藥物安全信息，提供藥物咨詢服務(wù)等方面，也有少數(shù)醫(yī)院開展了藥代動(dòng)力學(xué)研究。但中藥臨床藥學(xué)工作的開展與實(shí)際工作的要求以及與西藥臨床藥學(xué)工作相比較都有很大的差距，也存在不少問題。3

6、1 中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)現(xiàn)狀臨床藥學(xué)始于20世紀(jì)60年代的美國，在西方發(fā)達(dá)國家，均已普遍設(shè)立臨床藥師高等教育。相比之下，我國落后了近20年，20世紀(jì)80年代初開始，原華西醫(yī)科大學(xué)、上海醫(yī)科大學(xué)、北京醫(yī)科大學(xué)、南京藥學(xué)院等先后開設(shè)臨床藥學(xué)學(xué)習(xí)班；1989年華西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院開設(shè)了第一個(gè)5年制臨床藥學(xué)本科專業(yè)。國家中醫(yī)藥管理局也在一些中醫(yī)藥大學(xué)成立了臨床中藥學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，并鱗選了一批學(xué)科帶頭人。如北京中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院張冰院長、云南中醫(yī)學(xué)院李慶生院長等。但種種跡象表明，我國的中藥臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)工作才剛剛起步，普遍存在學(xué)制較短，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程難以按排，缺乏臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)，培養(yǎng)的學(xué)生難以勝任臨床藥

7、師工作等問題。32 中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究開展現(xiàn)狀我國自1963年開始有中草藥有效成分的代謝研究報(bào)告，1979年發(fā)表了首批中藥藥代動(dòng)力學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告。自80年代以來，有關(guān)中藥代謝及藥代動(dòng)力學(xué)研究的廣度和深度有了較大幅度的提高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行過藥代動(dòng)力學(xué)研究的中草藥有效成分有120余種，成分不明的中草藥10余種，復(fù)方制劑10余種。有效成分明確的中藥及復(fù)方制劑其檢測手段方面，近些年來，專一性強(qiáng)、靈敏度高的新檢測方法、新技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣一質(zhì)聯(lián)用、免疫法等，計(jì)算機(jī)程序擬合藥動(dòng)學(xué)模型亦廣泛應(yīng)用，這些藥動(dòng)學(xué)研究結(jié)果為臨床合理用藥提供了參考依據(jù)。如有人。對(duì)最常見治療咳喘的氨茶

8、堿與中藥麻黃合并用藥后對(duì)家兔氨茶堿藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的影響進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并用藥后氨茶堿的血藥濃度降低，消除速率常數(shù)K增加，消除半衰期工12縮短，最高血藥濃度Ctp降低，表觀分布容積vb增加，曲線下面積AUC減少。結(jié)合臨床上對(duì)此二藥并用的觀察，提出中藥麻黃與氨茶堿合并用藥是不合理的。中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究的興起，特別是近年來血清藥理學(xué)、毒性中藥的藥理與毒理研究的深入開展，進(jìn)一步促進(jìn)了中藥臨床藥學(xué)的開展，為指導(dǎo)臨床合理用藥，探討中醫(yī)藥理論，歸經(jīng)學(xué)說的本質(zhì)和為中藥制劑的劑型改進(jìn)及新藥研制提供重要的科學(xué)依據(jù)。但當(dāng)前中藥藥代動(dòng)力學(xué)研究大多是為了新藥的開發(fā)而開展，且大多在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)行，對(duì)人體的臨床藥代動(dòng)力

9、學(xué)研究及真正的為臨床開展用藥監(jiān)測的目前還很少。33 中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測隨著我國臨床藥學(xué)工作的開展，中藥引起的不良反應(yīng)及中毒的報(bào)道也逐漸增多，已引起人們的普遍關(guān)注。目前，中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測工作應(yīng)該是各級(jí)醫(yī)院中藥臨床藥學(xué)做得最好的一點(diǎn)，這主要得助于國家重視藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，特別是近年來在中藥注射劑的臨床不良反應(yīng)監(jiān)測上取得顯著成績。雖然中藥不良反應(yīng)監(jiān)測工作現(xiàn)已取得一定成果，但也存在不少問題，我們認(rèn)為主要有以下兩方面的原因：第一，對(duì)普通中成藥及中藥的不良反應(yīng)監(jiān)測不夠，主要原因是對(duì)中成藥及中藥的安全性認(rèn)識(shí)不足。由于歷史的原因，使許多人認(rèn)為：中藥是安全無毒的，就連一些醫(yī)務(wù)人員尤其是西醫(yī)人員對(duì)中成藥及中

10、藥毒副作用認(rèn)識(shí)不足。如筆者親身參與的一起醫(yī)療事故鑒定，即廣州某三甲醫(yī)院例云南白藥中毒致死案中的主治醫(yī)師就以為該藥是無毒的。此外，國家的有關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)此也不夠重視，如2005年版中國藥典對(duì)中成藥的毒副作用記載甚少，2005年版一部收載的564種中藥成方制劑和單味制劑中：無藥物警戒表述有329種，占58.33有藥物警戒表述235種，占41.67。如驚風(fēng)散，處方組成中包含雄黃、朱砂等有毒藥物，而在該藥項(xiàng)下無任何的藥物警戒表述。第二，對(duì)當(dāng)前中藥及中成藥的不良反應(yīng)現(xiàn)狀是有人報(bào)道無人總結(jié)，有人總結(jié)無人通知，其實(shí)對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行總結(jié)是很重要的一項(xiàng)工作，個(gè)案報(bào)道往往不能反應(yīng)一個(gè)中藥或中成藥不良反應(yīng)的全貌，而通過

11、對(duì)多個(gè)不良反應(yīng)報(bào)道資料的總結(jié)分析，找出其不良反應(yīng)的規(guī)律、特征則是很有意義的一件工作。我們近年來已對(duì)這方面做了一些工作，撰寫了大量的總結(jié)分析文章，如125例豬苓多糖注射液不良反應(yīng)回顧性分析伸134例紅花注射液不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析陽141例黃芪注射液不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析、雙黃連注射劑致過敏性休克43例分析等。為臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)士提供了參考和指導(dǎo)。34 中藥、中成藥的合理應(yīng)用合理用藥是臨床藥學(xué)的核心。中醫(yī)治病的基本原則是辨證論治，即個(gè)體化給藥，這本身就意味著合理用藥。目前，全國各地醫(yī)院開展處方點(diǎn)評(píng)工作正如火如荼，但開展中成藥的處方點(diǎn)評(píng)工作卻不太多。很多西藥在審方時(shí)就能把不合理的應(yīng)用指出，而中藥、中成藥在這

12、方面做得很不夠，主要是對(duì)中藥與中成藥的合理應(yīng)用難以把握與掌控。341 中藥與中藥的配伍禁忌：中藥間配伍禁忌在很早的中醫(yī)古籍上就有記載 如十八反、十九畏是中醫(yī)界沿襲數(shù)千年的用藥禁忌。中醫(yī)藥院校教材中藥學(xué)與中國藥典均列舉了中藥配伍禁忌有十八反、十九畏等藥物。所以，中藥間配伍禁忌已得到在醫(yī)院中藥房調(diào)配時(shí)已得到很好控制，但是中成藥與中藥、中成藥與西藥之間的配伍禁忌就控制的不夠好，主要原因可能是中成藥很多是在西藥房調(diào)配的，因西藥房工作人員大多為學(xué)西藥出身，對(duì)中醫(yī)藥理論不了解，難以控制中藥與中成藥、西藥的配伍禁忌。342 中藥與西藥的配伍禁忌：目前中藥與西藥存在的配伍禁忌除以上提及的一些客觀因素外，一些臨

13、床醫(yī)務(wù)工作者或患者本人也對(duì)此未有引起足夠的重視，其實(shí)，中藥與西藥有不少的配伍禁忌的，如中西藥合用導(dǎo)致毒副作用增加的有：地榆、虎杖、五倍子等含鞣質(zhì)的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，二者均有肝毒性；含雄黃、信石等含砷中藥及制劑牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內(nèi)砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒；杏仁、桃仁、白果等含氰甙的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞抑制作用，使副作用增加，嚴(yán)重的可使病人死于呼吸衰竭；鹿茸、甘草具有糖皮質(zhì)激素樣成分，與刺激胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用。可誘發(fā)消化道潰瘍；麻黃、中藥酒劑與痢特靈、優(yōu)降糖、滅滴靈等單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作

14、用增強(qiáng)，嚴(yán)重時(shí)可致高血壓危象。含鉀離子高的中藥如扁蓄、金錢草、絲瓜絡(luò)等與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；含有機(jī)酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內(nèi)環(huán)境，與黃胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結(jié)晶，引起血尿。我們曾總結(jié)了現(xiàn)時(shí)的中西藥配伍禁忌有165組涉及中西藥物數(shù)百種，但真正在臨床應(yīng)用時(shí)引起重視的不多。作為中藥臨床藥學(xué)應(yīng)重視這一部分工作的開展，因?yàn)榕R床上已出現(xiàn)了不少中西藥不合理聯(lián)用引起不良反應(yīng)、中毒、甚至休克及其他藥源性疾病，已對(duì)患者的生命安全構(gòu)成威脅。343 劑量使用不恰當(dāng)：在中藥安全無毒的錯(cuò)誤思想影響下，中藥及中成藥超劑量、超時(shí)間使用的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生，如。馬兜鈴酸致人腎衰

15、事件以及筆者親身參與鑒定的云南白藥超劑量致人死亡事件，前者就存在比利時(shí)中毒的患者錯(cuò)服廣防己平均時(shí)間長達(dá)12個(gè)月及國內(nèi)臨床有患者長年服用如龍膽瀉肝丸，最長20余年的現(xiàn)象；后者則是一個(gè)體虛患者一天超劑量服用云南白藥達(dá)12克而中毒身亡的，而且是由(一個(gè)三甲醫(yī)院)醫(yī)師開具處方，藥房調(diào)配發(fā)藥，護(hù)士指導(dǎo)服用的，可見我們的中藥臨床藥學(xué)存在多么嚴(yán)重的問題。35 中藥的臨床藥學(xué)服務(wù)與藥學(xué)信息服務(wù)目前，不少醫(yī)院的臨床中藥師為患者開展了臨床藥學(xué)服務(wù)工作，也取得了顯著的成績，如北京地壇醫(yī)院參加國家中醫(yī)藥局發(fā)起的11省中醫(yī)藥免費(fèi)救治艾滋病項(xiàng)目，中藥師嘗試著與醫(yī)師合作，為愛滋病患者建立長期藥歷，加強(qiáng)患者藥物服用指導(dǎo)，及時(shí)

16、提供用藥咨詢，監(jiān)測重點(diǎn)病人的用藥過程，借助絲帶之家和愛滋病志愿者的力量將心理治療、人文關(guān)愛貫穿于整個(gè)藥學(xué)服務(wù)的始終，保證患者服藥的依從性，取得了顯著效果，但開展這種中藥臨床藥學(xué)服務(wù)的醫(yī)院畢竟還不夠多。開展中藥的藥學(xué)信息服務(wù)工作是中藥臨床藥學(xué)咨詢的重要內(nèi)容。目前中藥及中成藥的藥學(xué)信息服務(wù)則較為落后，特別是對(duì)于中藥安全性方面的信息傳遞、宣傳不夠，導(dǎo)致了許多不該發(fā)生的不良反應(yīng)發(fā)生了，這也是中藥臨床藥學(xué)工作未引起重視的一個(gè)主要原因。筆者作為一名在醫(yī)院工作的中藥人員認(rèn)識(shí)到這個(gè)問題的嚴(yán)重性，在07年度曾專門撰寫中藥(或中成藥)安全性問題這個(gè)講題，在廣東省藥學(xué)會(huì)、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、廣東省執(zhí)業(yè)藥師培訓(xùn)中心及部

17、分醫(yī)院主辦的培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班、論壇及學(xué)術(shù)會(huì)議作過十五次講座或?qū)W術(shù)報(bào)告，專門介紹中藥的安全性問題，希望通過宣傳和傳遞信息，以期引起重視，但中藥安全性問題到今天為止，也沒有弓l起真正的足夠的重視。這與我們從事中藥臨床藥學(xué)的人員收集中藥不良反應(yīng)信息，開展藥學(xué)信息服務(wù)工作做的不夠也是有密切關(guān)系的。4 21世紀(jì)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展的策略與思考41 發(fā)揮中醫(yī)藥特點(diǎn)，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)發(fā)展由于中醫(yī)藥有其獨(dú)特的理論體系和特點(diǎn)。因此，中藥臨床藥學(xué)工作的開展不能完全套用西藥臨床藥學(xué)模式，而必須依據(jù)中醫(yī)藥理論，發(fā)揮中醫(yī)藥的特點(diǎn)，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展。中藥無論單味還是復(fù)方使用均是多種組分，能夠進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的藥物為數(shù)極少

18、，故筆者認(rèn)為，中醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作應(yīng)圍繞處方合理、對(duì)癥下藥、依方炮制、中藥劑量與煎服法、中西藥復(fù)方制劑與中西藥配伍、臨床用藥咨詢、不良反應(yīng)監(jiān)測及中藥安全性宣傳等方面進(jìn)行，并應(yīng)以臨床用藥咨詢、處方用藥調(diào)查分析為切入點(diǎn)，在可能情況下可配合臨床，就中醫(yī)內(nèi)科某一系統(tǒng)某幾個(gè)病證同時(shí)分別設(shè)計(jì)提出A、B、C藥物治療方案，進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以推動(dòng)中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展。42 加大中藥臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)教育中藥臨床藥學(xué)的發(fā)展有賴于藥學(xué)人才的培養(yǎng)。沒有人才，就不可能開展臨床藥學(xué)服務(wù)。筆者建議：首先，中醫(yī)藥院校要開設(shè)中藥臨床藥學(xué)專業(yè)。第四，醫(yī)院決策者要高度重視中藥臨床藥學(xué)工作，定編定崗。第五，要加強(qiáng)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，從各