心臟電生理基礎(chǔ)知識(shí)

1、心臟電生理檢查及射頻消融基本操作知識(shí)目前，射頻消融術(shù)（RFCA）已成為心動(dòng)過(guò)速的主要非藥物治療方法，因此相應(yīng)的心臟電生理檢查實(shí)際上是RFCA中的重要部分。在此將心臟電生理檢查和RFCA作為一個(gè)診療整體逐一描述其基本操作步驟。病人需常規(guī)穿刺鎖骨下靜脈，股靜脈，必要時(shí)穿動(dòng)脈，常規(guī)放置心內(nèi)電生理電極導(dǎo)管，最長(zhǎng)的為高位右房（HR），HIS束，冠狀竇CS，和右室心尖（RV）和射頻導(dǎo)管熟稱“大頭”常規(guī)投照體位位左前斜位（LAO） 右前斜位（RAO） 前后位（AP） 和后前位（PA）一、基本操作需知病人選擇及術(shù)前檢查：2002射頻消融指南血管穿刺：股靜脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈心腔置管：HRA、CS、

2、HBE、RVA、LA、PV、LV體表和心臟內(nèi)電圖：HRA、CSdCSp、HBEdHBEp、RVA、PV、Abd、Abp電生理檢查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2消融靶點(diǎn)定位：激動(dòng)順序、起搏、靶標(biāo)記錄、拖帶、特殊標(biāo)測(cè)消融+消融方式：點(diǎn)消融、線消融能量控制：功率、溫度、時(shí)間消融終點(diǎn)：電生理基礎(chǔ)、心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)、異常途徑阻滯、折返環(huán)離斷、電隔離、其它二、血管穿刺術(shù) 經(jīng)皮血管穿刺是心臟介入診療手術(shù)的基本操作，而FCA則需要多部血管穿刺。心動(dòng)過(guò)速的類(lèi)型或消融方式?jīng)Q定血管刺激的部位。一般而言，靜脈穿刺（右例或雙側(cè)）常用於右房、希氏束區(qū)、右室、左房及肺

3、靜脈置管；頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺則是右房、右室和冠狀靜脈竇（竇狀竇）置管的途徑；股頸脈穿刺是左室和左房的置管途徑。例如房室結(jié)折返性心運(yùn)過(guò)速的消融治療需常規(guī)穿刺股靜脈（放置HRA、HBE、RVA和消融導(dǎo)管）和頸內(nèi)或鎖骨下靜脈（放置CS導(dǎo)管）；左側(cè)旁道消融則需穿刺股動(dòng)脈放置左室消融導(dǎo)管。三、心腔內(nèi)置管及同步記錄心電信號(hào) 根據(jù)電生理檢查和RFCA需要，選擇不同的穿刺途徑放置心腔導(dǎo)管。右房導(dǎo)管常用6F4極（極間距0.51cm）放置於右房上部，記錄局部電圖為HRA1,2和HRA3,4圖形特點(diǎn)為高大A波，V波較小或不明顯。希氏束導(dǎo)管常用6F4極（極間距0.51cm）放置於三尖瓣膈瓣上緣，記錄局部電圖為H

4、BE1,2和HBE3,4，HBE1,2的H波高大，HBE3,4的A/V1，H波清楚。右房導(dǎo)管常用6F4極（極間距0.51cm），放置於右室尖部，局部電圖為大V波，無(wú)A波。冠狀竇電極可用6F 4極（極間距1cm），但目前常用專(zhuān)用塑形的6F 10極（極間距282mm）導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插管易於進(jìn)入CS，理想位置應(yīng)將導(dǎo)管最近端電極放置在其口部（CSO），局部電圖特點(diǎn)多數(shù)病人AV，少數(shù)病人AV。左室導(dǎo)管常用7F 4極大頭電極，主要同於標(biāo)測(cè)消融，其部位取決於消融的靶點(diǎn)部位。此外，左房房速、肺靜脈肌袖房性心律失常和部分左側(cè)旁道需經(jīng)股靜脈穿刺房間隔放置導(dǎo)管。以上各部位的局部電圖與體表心電圖

5、同步記錄，心腔內(nèi)局部電圖的濾波范圍為301 / 5400Hz。同步記錄由上而下的順序?yàn)轶w表心電圖、HRA、HBE、CS、RVA和消融電極局部電圖（Ab）。部分特殊病例或置入特殊導(dǎo)管（如Hallo導(dǎo)管、laso導(dǎo)管等）需調(diào)整記錄順序。四、心臟程控刺激心臟電生理檢查中常選擇高位右房和右室尖作為心房和心室的刺激部位，特殊情況下可選擇心臟任一部位進(jìn)行刺激。程控刺激的主要目的在於評(píng)價(jià)心臟起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)的電生理特征，誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速。刺激強(qiáng)度常選擇1.52.0倍刺激閾（恰好奪獲心房或心室的刺激強(qiáng)度）。常規(guī)刺激方法為S1S1增頻（遞減周期）刺激和S1S2單早搏或多早搏（S1S2S3、S1S2S3S4）刺激

6、。五、藥物試驗(yàn) 用於心動(dòng)過(guò)速診斷和評(píng)價(jià)的藥物試驗(yàn)有Atropine、lsoprenaline（異丙腎上腺素）激發(fā)試驗(yàn)和ATP（腺苷）抑制試驗(yàn)。主要用於消融消融前后以評(píng)價(jià)消融效果。1Atropnie試驗(yàn)：多用於PSVT病人，尤其是AVNRT基礎(chǔ)電生理檢查不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速者。靜脈注射0.020.04mg/kg后重復(fù)心臟程控刺激以促發(fā)心動(dòng)過(guò)速或?qū)Ρ扔盟幥昂蟮碾娚碜兓?Lsoprenaline試驗(yàn)：多用於PSVT和室速病人。用於促發(fā)心動(dòng)過(guò)速和評(píng)價(jià)消融療效。0.51mg加入250ml液體內(nèi)靜脈滴注，以心率增加2040時(shí)心臟程控刺激。3ATP試驗(yàn)：用以抑制AVN傳導(dǎo)以評(píng)價(jià)旁道和DAVNP消融效果。AV

7、NRT病人注射ATP（1020mg）后可顯示AH和PR突然延長(zhǎng)以證實(shí)DAVNP，而慢徑消融后注射ATP可證實(shí)消融效果。旁道（尤其是間隔旁道）消融后在心室起搏心律下注射ATP可根據(jù)VA傳導(dǎo)是否受抑制而判斷室房傳導(dǎo)途徑是AVN或旁道。寬QRS心動(dòng)過(guò)速時(shí)注射ATP可根據(jù)AV或VA阻滯與否及與心動(dòng)過(guò)速的關(guān)系確定心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)。六、分析心電生理資料 對(duì)心電生理資料的分析的目的是確定心動(dòng)過(guò)速的性質(zhì)和消融靶部位。倒如PSVT病人，分析時(shí)應(yīng)明確心動(dòng)過(guò)速是AVNRT抑或是AVRT，然后確定消融慢徑（AVNRT）或旁道（AVRT）。1心房程控刺激：分析房室傳導(dǎo)和心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的特點(diǎn)。正常房室傳導(dǎo)：遞減傳導(dǎo)性能，即隨

8、著S1S1間期或S1S2間期縮短，AH間期逐漸延長(zhǎng)；房室旁道前傳特點(diǎn)：房室傳導(dǎo)間期恒定并伴有心室預(yù)激是；AVN雙徑的表現(xiàn)：隨著S1S2間期縮短，AH間期躍增性延長(zhǎng)，為AVNRT的電生理基礎(chǔ)。房性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速：與房室傳導(dǎo)沒(méi)有關(guān)系。折返有關(guān)：心房刺激、重復(fù)性誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速常提示與折返有關(guān)的室上性心動(dòng)過(guò)速。2心室程控刺激：分析室房傳導(dǎo)和心動(dòng)過(guò)速的誘發(fā)特點(diǎn)。正常室房傳導(dǎo)具有遞減傳導(dǎo)性能：與前傳一樣，即隨S1S1和S1S2間距縮短，VA間期逐漸延長(zhǎng)；隱匿性旁道：室房傳導(dǎo)間期恒定常提示旁道傳導(dǎo)，伴心房激動(dòng)順序異常則旁道位於激離型，而心房激動(dòng)順序正常則提示旁道位於間隔部。室房遞減傳導(dǎo)伴心房激動(dòng)順序異

9、常則提示游離至慢旁道。心室刺激不僅可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，也可誘發(fā)AVRT、AVNRT和房性心動(dòng)過(guò)速。與折返有關(guān)的心動(dòng)過(guò)速，常有臨界性的心室刺激間期。3分析心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)分析心動(dòng)過(guò)速的心腔電圖特點(diǎn)是確定心動(dòng)過(guò)速性性質(zhì)的主要方法。（1）房室和室房關(guān)系：房速可共存不同比例的房室傳導(dǎo)，AVNRT可共存2:1房室傳導(dǎo)；AVRT僅為1:1房室傳導(dǎo)；室性心動(dòng)過(guò)速可共存室房分離。（2）房波和室波關(guān)系：房速A波常位於V波前、AVNRT則A波常與V波重疊；AVRT的 A波常位於V之后；室性心動(dòng)過(guò)速A波和V波無(wú)關(guān)，或A波位於V波之后。（3）心房和心室激動(dòng)順序：房性心動(dòng)過(guò)速的心房激動(dòng)順序取決於心動(dòng)過(guò)速的部位，越鄰近心動(dòng)

10、過(guò)速病灶則心房激動(dòng)越早。AVNRT和AVRT心房均為逆向傳傳激動(dòng)，而AVNRT心房激動(dòng)順序類(lèi)同正常室房傳導(dǎo)，但A波重疊於V波以至難以分析。AVRT為旁道逆?zhèn)?，其心房激?dòng)順序取決旁道部位。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速時(shí)呈典型的左、右束支阻滯常提示PSVT伴功能性束支阻滯或特發(fā)性室速，QRS波呈完全性心室預(yù)激形多提示逆向型AVRT或房撲伴旁道前傳。（4）心房預(yù)激：對(duì)有1:1房室和/或室房關(guān)系的心動(dòng)過(guò)速，心房預(yù)激現(xiàn)象是確定室房途徑為旁道的可靠方法。心動(dòng)過(guò)速時(shí)以H波同步刺激心室，觀察A波是否提前激動(dòng)，即AAS間期是否縮短（30ms）。與H波同步刺激心室時(shí)，其逆?zhèn)骷?dòng)恰遇希氏束的不應(yīng)期而不能逆?zhèn)髦列姆?，如引起心?/p>

11、激動(dòng)則只能通過(guò)旁道逆?zhèn)?。?）對(duì)ATP的反應(yīng)：心動(dòng)過(guò)速時(shí)靜脈注射ATP1020mg，觀察心動(dòng)過(guò)速的房室或室房關(guān)系是確定心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)的重要方法。ATP常使AVRT、AVNRT及部分房速終止。室速病人應(yīng)用ATP后可出現(xiàn)室房分離，部分房速則出現(xiàn)房室阻滯。七、確定消融的靶部位 根據(jù)電生理檢查確定心動(dòng)過(guò)速性質(zhì)后，選擇心動(dòng)過(guò)速的關(guān)鍵部位為消融的靶部位。AVNRT和AVRT分別消融慢徑和旁道，即慢徑和旁道是靶部位。房撲則以峽部為靶部位，與肺靜脈肌袖有關(guān)的房性心律失常則應(yīng)消融電隔離相關(guān)肺靜脈口部。與手術(shù)疤痕或梗死疤痕有關(guān)的心動(dòng)過(guò)速應(yīng)采用更復(fù)雜的標(biāo)測(cè)消融該區(qū)域。局灶性房速和室速，則直接消融心動(dòng)過(guò)速的起源點(diǎn)。八、

12、消融能量控制溫控大頭消融能量常以功率或溫度控制。有效損傷靶部位的能量常為2050W6090秒，或5060連續(xù)放電6090秒。目前越來(lái)越多的采用溫度控制能量輸出。九、消融終點(diǎn)1心動(dòng)過(guò)速終止和不能誘發(fā)再誘發(fā)消融中心動(dòng)過(guò)速終止和消融后心動(dòng)過(guò)速不能誘發(fā)幾乎是所有心動(dòng)過(guò)速消融有效的指標(biāo)之一，尤其是房速和室速。2靶部位傳導(dǎo)阻滯消融后靶部位傳導(dǎo)阻滯是消融有效的客觀指標(biāo)。如AVNRT的慢徑阻滯，AVRT的旁道阻斷，房撲的狹部阻滯等。3電隔離消融造成局部（鄰近心動(dòng)過(guò)速灶）的電隔離是部分心動(dòng)過(guò)速的治療終點(diǎn)。例如與靜脈袖有關(guān)的房性心律失常，已往直接消融肺靜脈不僅療效低，復(fù)發(fā)率高，而且并發(fā)癥較多，而“環(huán)狀”電隔離相關(guān)

13、肺靜脈口部，即能達(dá)到安全有效消融的目的。4藥物試驗(yàn)評(píng)價(jià)消融療效的藥物試驗(yàn)主要有異丙腎上腺素試驗(yàn)和ATP試驗(yàn)。心臟電生理檢查基礎(chǔ)詳細(xì)的EPS檢查是射頻消融手術(shù)成功的重要保證，尤其是對(duì)于剛剛開(kāi)展射頻消融術(shù)的心內(nèi)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)就更重要子，一步一步做，不去搶時(shí)間，只有這樣才能保證心律失常診斷的準(zhǔn)確性，并且最好至少放三根標(biāo)測(cè)電極。然而，由于國(guó)情的原因，為了替患者省錢(qián)，目前國(guó)內(nèi)許多醫(yī)生用二根電極就搞定（一根CS電極，一根HRA和RVA電極）了，甚至許多經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生有時(shí)在單導(dǎo)管的情況下也可以解決一些顯性旁道，當(dāng)然，術(shù)后檢測(cè)還是需要再加一根電極的。對(duì)于剛開(kāi)展的醫(yī)生，我覺(jué)得最好還是用三根標(biāo)測(cè)電極的好，有一條HIS

14、電極，對(duì)于診斷及鑒別診斷幫助非常大，尤其是在不能確定是否是旁道還是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)。此外，對(duì)于CS電極，目前主要是四極的十極，其中十極的是專(zhuān)門(mén)的CS電極，十極的CS電極有它的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于左側(cè)旁道不能確定是游離壁還是間隔部的時(shí)候，十極的CS電極就比較好判斷了，而四極的就較難判斷，尤其是對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)。但是十極的CS電極也有它的缺點(diǎn)，它的前端比較軟（減少損傷冠狀竇靜脈的機(jī)會(huì)），有時(shí)候放入冠狀竇靜脈比較困難，或者總是進(jìn)入某一個(gè)分支靜脈，位置過(guò)淺，從而導(dǎo)致誤診右側(cè)旁道為左側(cè)旁道，即使在經(jīng)驗(yàn)豐富的電生理中心，仍然會(huì)出現(xiàn)這種情況，對(duì)于剛剛開(kāi)展的醫(yī)生來(lái)說(shuō)就更加容易誤診。而四極電極比較硬，有可能增加心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于十極CS電極不能到位時(shí)，換用四極電極有時(shí)候常常到位比較理想。導(dǎo)管的朔形也很重要，有的時(shí)候當(dāng)電極或者導(dǎo)管不能到