脛骨上端截骨外固定架治療骨關(guān)節(jié)炎性膝內(nèi)翻

1、脛骨上端截骨外固定架治療骨關(guān)節(jié)炎性膝內(nèi)翻        【摘要】     目的 分析脛骨上端截骨術(shù)結(jié)合外固定架固定治療膝骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻的療效。方法 1996年1月至2006年12月，我科對(duì)10 例(12膝)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻患者，采用脛骨上端截骨外固定架固定治療，觀察內(nèi)翻矯正角度、癥狀及X線的變化。結(jié)果 10 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月5年6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為19個(gè)月，優(yōu)良率為83.3。結(jié)論 脛骨上端截骨術(shù)結(jié)合外固定架固定治療膝骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻，具有手

2、術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、療效確切的特點(diǎn)。     【關(guān)鍵詞】  膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎：手術(shù)    1  臨床資料1.1  一般資料  10 例中，男3 例，女7 例；年齡5165 歲，平均54 歲。單側(cè)膝8 例，雙側(cè)膝2 例。1.2  術(shù)前臨床評(píng)估參考Heerigou1的方法進(jìn)行評(píng)估。1.2.1  疼痛程度  膝骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻的疼痛主要是脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，度：無痛；度：輕微疼痛，疼痛與天氣有關(guān)或持續(xù)行走大于1000 m時(shí)出現(xiàn)；度：中度疼痛，連續(xù)

3、行走小于1000 m時(shí)即出現(xiàn)疼痛；度：重度疼痛，不活動(dòng)時(shí)也會(huì)疼痛，需常用止痛藥。本組12膝中，4膝為度，8膝為度。1.2.2  連續(xù)行走距離  A級(jí)小于200 m，B級(jí)小于500 m，C級(jí)小于1000 m，D級(jí)小于2000 m，E級(jí)小于2000 m。本組A級(jí)6膝，B級(jí)4膝，C級(jí)2膝1.2.3  記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度  伸直0° 10膝，過伸5°10° 2膝，屈曲90°130°，平均113°。1.2.4  膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性  內(nèi)、外翻試驗(yàn)確定膝關(guān)節(jié)是否失穩(wěn)，伸直位時(shí)內(nèi)外翻總數(shù)大于5&#

4、176;，屈曲20°時(shí)內(nèi)外翻總數(shù)大于10°為不穩(wěn)定。本組2膝不穩(wěn)定。1.2.5  測(cè)量下肢力線  中立位時(shí)用一皮尺連接髂前上棘與第2足趾測(cè)量髕骨中心距此線的垂直距離，正常膝關(guān)節(jié)其髕骨中心位于此連線上。12膝的髕骨中心均位于此連線外611 cm，平均8 cm。1.2.6  X線評(píng)估  了解內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的大小，脛骨軸線與股骨軸線外側(cè)的夾角(即脛股角)，參考值為2：男性171°179°，女性170°。術(shù)前最大186°，最小175°，平均183°。1.3  手術(shù)指證及手術(shù)

5、禁忌  手術(shù)指證：a)嚴(yán)重疼痛，以脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主，服藥無效或效果不佳，已出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形；b)膝活動(dòng)受限；c)日常生活受影響。手術(shù)禁忌：a)合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病者；b)嚴(yán)重肥胖者；c)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定；d)有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；e)下肢肌力不足級(jí)。1.4  截骨角度設(shè)計(jì)  術(shù)前認(rèn)真分析X線片及筆者所介紹的下肢力線簡(jiǎn)便測(cè)量方法來設(shè)計(jì)截骨的角度，適度外翻可獲得較好的近、遠(yuǎn)期療效3。一般矯正后脛股角在175°170°，即膝有5°10°的外翻角。術(shù)前可用一白紙印在X線片上，臨摹出X線圖像，在紙上設(shè)計(jì)楔形截骨的大小及角度，并

6、剪去相應(yīng)應(yīng)截骨大小的紙片，將紙片的兩斷面對(duì)合拼好，可較直觀地反映截骨后下肢力線的矯正情況，所剪下的紙片也就是術(shù)中所截下骨塊的冠狀面。1.5  器材準(zhǔn)備  a)準(zhǔn)備1個(gè)T型單側(cè)多功能外固定架及相應(yīng)的松質(zhì)骨螺釘和密質(zhì)骨螺釘數(shù)枚；b)外支架相配套的器械；c)截骨用的寬骨刀或擺鋸；d)無菌皮尺或膠線1條；e)其他常規(guī)器械。2  手術(shù)方法2.1  截?cái)嚯韫?#160; 取小腿中上段外側(cè)切口，于腓骨中上段斜行截?cái)?，位置不?yīng)過高，以免損傷腓總神經(jīng)。2.2  脛骨上端楔形截骨  取小腿上段脛骨嵴偏外側(cè)略呈弧形的切口，直達(dá)骨膜切開并作少許剝離，于脛骨結(jié)

7、節(jié)下緣按術(shù)前設(shè)計(jì)截骨。注意勿傷及周圍血管和神經(jīng)。試行將斷端對(duì)合后，檢查內(nèi)翻糾正情況，可用皮尺測(cè)量下肢力線，若有膝屈伸受限，截骨時(shí)作相應(yīng)修整以盡量改善屈伸功能。2.3  固定  在截骨前先在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面與脛骨結(jié)節(jié)之間，脛骨的內(nèi)側(cè)面使用外支架模具橫形擰入兩枚松質(zhì)骨釘，截骨后試行斷端對(duì)合，所截下的骨塊可植于斷端內(nèi)側(cè)間隙。檢查內(nèi)翻矯正良好后，于遠(yuǎn)斷端脛骨內(nèi)側(cè)面縱形擰入兩顆密質(zhì)骨釘，安置外支架，擰緊支架各關(guān)節(jié)(見圖1)。3  術(shù)后處理    注意觀察小腿的血循環(huán)，注意釘眼點(diǎn)滴酒精等護(hù)理，防止感染。術(shù)后次日即可進(jìn)行肌肉收縮作靜態(tài)功能鍛煉，可利于

8、消腫和預(yù)防下肢靜脈血栓。1周后進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，4周后可逐漸負(fù)重，68周可完全負(fù)重，810周左右根據(jù)骨愈合情況可去除支架。圖1脛骨上端截骨支架固定治療OA膝內(nèi)翻術(shù)后X線片（略）4  結(jié)果    術(shù)后切口均期愈合，截骨處無延遲愈合和不愈合，釘?shù)罒o感染。10 例(12膝)均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月5年6個(gè)月，平均19個(gè)月。參考竇寶信4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)6膝，良4膝，可2膝，優(yōu)良率為83.3。5  討論    55 歲以上中老年人骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為4470，其中10表現(xiàn)出各種功能障礙。骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在膝、髖、腰椎等部位，以

9、膝關(guān)節(jié)發(fā)生率最高。在正常情況下重力傳至膝關(guān)節(jié)，其60分布于內(nèi)側(cè)，40分布于外側(cè)，但當(dāng)膝內(nèi)翻時(shí)，更多的壓力傳至內(nèi)側(cè)，從而加速內(nèi)側(cè)軟骨的磨損、破壞，而外側(cè)受力少則可發(fā)生骨萎縮(見圖2)。脛骨上端截骨術(shù)通過糾正力線，將內(nèi)側(cè)過度負(fù)荷轉(zhuǎn)移至外側(cè)面，有效降低內(nèi)側(cè)軟骨壓力，從而減少其磨損，促進(jìn)修復(fù)再造，延緩膝關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程5。同時(shí)截骨使骨內(nèi)壓降低，血循環(huán)改善，也可減輕疼痛6。圖2OA患者膝內(nèi)翻時(shí)，更多的壓力傳至內(nèi)側(cè)，加速內(nèi)側(cè)軟骨磨損，外側(cè)發(fā)生骨萎縮（略）    雖然研究人員通過隨訪調(diào)查和生物力學(xué)研究，已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到合理的脛股角的重要性，脛股角度大小受到眾多因素的影響，因此最佳脛

10、股角的討論仍持續(xù)存在，所制定的范圍各不相同，但有一點(diǎn)達(dá)成共識(shí)，即認(rèn)為將脛股角矯正至外翻5°14°時(shí)最為有效7。    固定的方法有普通鋼板內(nèi)固定、“U”形釘內(nèi)固定加石膏外固定、Giebel槽式鋼板內(nèi)固定8及外支架固定。外支架固定的優(yōu)點(diǎn)：a)方法簡(jiǎn)便，易于操作，手術(shù)剝離少損傷小，無二次手術(shù)取內(nèi)固定；b)固定可靠，調(diào)整角度方便，即使在術(shù)后早期，若發(fā)現(xiàn)矯正力線欠佳，也可在局麻下作適當(dāng)調(diào)整；c)無需石膏外固定，螺釘置于脛骨內(nèi)側(cè)面，無肌肉經(jīng)過螺釘，對(duì)術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛練無影響；d)療效可靠，費(fèi)用低，無需復(fù)雜的設(shè)備和手術(shù)操作，就這一點(diǎn)而言，更易于在基層醫(yī)院

11、開展。    膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程與肌肉的生物力學(xué)異常是密切相關(guān)的，任何可以引起肌肉軟弱的因素都可能減弱關(guān)節(jié)應(yīng)力的主動(dòng)保護(hù)機(jī)制，進(jìn)而促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。目前許多研究證明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者存在肌肉功能障礙，并且以肌力訓(xùn)練為主做運(yùn)動(dòng)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有良好的效果9。術(shù)后的功能鍛練應(yīng)盡早開始，靜態(tài)肌肉收縮到動(dòng)態(tài)功能鍛煉，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。術(shù)后早期不必強(qiáng)調(diào)完全不負(fù)重，關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)來自關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液，關(guān)節(jié)正常活動(dòng)時(shí)在關(guān)節(jié)軟骨未承受壓應(yīng)力處，滑液被吸入軟骨內(nèi)，經(jīng)過新陳代謝后廢物從承受壓應(yīng)力處的軟骨中排出致關(guān)節(jié)腔，如此循環(huán)不息，稱為自家施壓液體靜力滑潤作用。術(shù)后的適當(dāng)

12、負(fù)重對(duì)軟骨的營養(yǎng)及截骨斷端的愈合都具有促進(jìn)作用。    對(duì)于肥胖或有骨質(zhì)疏松的患者進(jìn)行減肥或骨質(zhì)疏松的相關(guān)治療是有必要的，因?yàn)榉逝趾蛧?yán)重的骨質(zhì)疏松可致畸形復(fù)發(fā)。Felson報(bào)道，體重在10年內(nèi)雖只減輕5 kg，也能減少膝骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素達(dá)5010。    截骨術(shù)后若癥狀無改善或加重，可改行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。    【參考文獻(xiàn)】  1Heerigou P，Medevielle D，Debeyre J，et al.Proximal tibial osteomy for osteoarthr

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