診斷學(xué)癥狀篇發(fā)熱

1、癥狀篇癥狀篇第一節(jié)發(fā)熱第一節(jié)發(fā)熱發(fā)熱Company Logo發(fā)熱發(fā)熱v 一、正常體溫與生理異常一、正常體溫與生理異常 定義定義 發(fā)熱發(fā)熱 不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱v 二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制v 三、病因三、病因v 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 1、發(fā)熱分度、發(fā)熱分度 2、臨床過程及特點(diǎn)、臨床過程及特點(diǎn) 3、熱型、熱型v 五、伴隨癥狀五、伴隨癥狀v 六、問診要點(diǎn)六、問診要點(diǎn)v 七、治療要點(diǎn)七、治療要點(diǎn)Company Logo與發(fā)熱相關(guān)的概念與發(fā)熱相關(guān)的概念發(fā)熱定義發(fā)熱定義n 機(jī)體在致熱原作用下或體溫中樞的功能障礙時機(jī)體在致熱原作用下或體溫中樞的功能障礙時n 產(chǎn)熱過程產(chǎn)熱過程，散熱過程不能相應(yīng)，散熱過

2、程不能相應(yīng)或散熱或散熱n 使體溫超過正常范圍稱為發(fā)熱使體溫超過正常范圍稱為發(fā)熱n 或體溫波動超過或體溫波動超過1.2 正常體溫與生理變異正常體溫與生理變異n正常人一般為正常人一般為 3636-3737 左右左右n2424小時內(nèi)體溫波動范圍一般小時內(nèi)體溫波動范圍一般1 1晝夜晝夜 運(yùn)動、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高運(yùn)動、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高n老年人稍低于年輕人老年人稍低于年輕人正常體溫：正常體溫： 腋窩腋窩 36.236.237.237.2 舌下舌下 36.536.537.537.5 直腸直腸 36.936.937.937.9Company Logo發(fā)熱的目的發(fā)熱的目的n增加炎性

3、反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。n發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)。發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)。Company Logo5與發(fā)熱相關(guān)概念與發(fā)熱相關(guān)概念急性發(fā)熱急性發(fā)熱：指自然熱程在指自然熱程在2周以內(nèi)者周以內(nèi)者病因?qū)W病因?qū)W絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)非感染者僅占少數(shù)Company Logo“不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義的準(zhǔn)確定義Fever of Unkown Origin(FUO)1.1.發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱持續(xù)2 2 3

4、 3周以上周以上; ;2.2.體溫?cái)?shù)次超過體溫?cái)?shù)次超過38.538.5；3.3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn) 室檢查不能確診（室檢查不能確診（1 1周內(nèi)）。周內(nèi)）。與發(fā)熱相關(guān)概念與發(fā)熱相關(guān)概念Company Logo7原因不明發(fā)熱（原因不明發(fā)熱（Fever of Unknown Origin FUO）FUO 病病因因感感 染染腫瘤性疾病腫瘤性疾病結(jié)締組織病結(jié)締組織病最終診斷不明者最終診斷不明者 80%510%Company Logo與發(fā)熱相關(guān)概念之體溫升高中暑中暑甲亢甲亢 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷過熱過熱魚鱗病魚鱗病體溫升高體溫升高發(fā)熱？發(fā)熱？Com

5、pany Logo過熱（過熱（hyperthermia)hyperthermia) 調(diào)定點(diǎn)并未發(fā)生移動，而是調(diào)定點(diǎn)并未發(fā)生移動，而是由于由于體溫調(diào)節(jié)障礙體溫調(diào)節(jié)障礙，或，或散熱障礙散熱障礙及及產(chǎn)熱器官功能異常產(chǎn)熱器官功能異常等，體溫調(diào)等，體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)不能將體溫控制在與調(diào)定節(jié)機(jī)構(gòu)不能將體溫控制在與調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平上，是點(diǎn)相適應(yīng)的水平上，是被動性體被動性體溫升高。溫升高。 Company Logo體溫升高體溫升高 發(fā)熱？發(fā)熱？36 40 生理性體溫升高生理性體溫升高劇烈運(yùn)動劇烈運(yùn)動 月經(jīng)前期月經(jīng)前期心理性應(yīng)激心理性應(yīng)激食物熱食物熱Company Logo體溫升高體溫升高生理性生理性 劇烈運(yùn)動劇烈

6、運(yùn)動病理性病理性發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高）發(fā)熱（調(diào)節(jié)性體溫升高）過熱（被動性體溫升高）過熱（被動性體溫升高）月經(jīng)前期月經(jīng)前期心理性應(yīng)激心理性應(yīng)激有致熱原有致熱原無致熱原無致熱原Company Logo二、發(fā) 生 機(jī) 制機(jī)體機(jī)體產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱 發(fā)發(fā) 熱熱 外源性致熱原外源性致熱原（exogenous pyrogen ） 內(nèi)源性致熱原內(nèi)源性致熱原（endogenous pyrogen） Company Logo二、發(fā) 生 機(jī) 制 1、致熱源性、致熱源性 (多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源外源性致熱源內(nèi)源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)節(jié)中樞l(wèi)微生物病原

7、體微生物病原體l炎癥滲出物炎癥滲出物l無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素壞死因子、干擾素 通過血腦通過血腦 屏障屏障發(fā)發(fā) 熱熱通過激活通過激活 白細(xì)胞白細(xì)胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱Company Logo2 2、非致熱源性發(fā)熱、非致熱源性發(fā)熱n 體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥n 產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等n 散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等散熱減少的疾

8、?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等Company Logo三、病因與分類1. 感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱*n各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、各種病原微生物如病毒、細(xì)菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等Company Logo2. 非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱n無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等n抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病n內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、n皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎n體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等

9、體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等n自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。他表現(xiàn)，屬功能性范疇。Company Logo常見引起發(fā)熱的疾病總體分類常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)發(fā)熱性質(zhì) 病病 因因 疾疾 病病 各種病原體（細(xì)菌、病毒、各種病原體（細(xì)菌、病毒、 感染性感染性 支原體、衣原體、螺旋體、支原體、衣原體、螺旋體、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 發(fā)熱發(fā)熱 立克次體和寄生蟲等）立克次體和寄生蟲等） 血液病血液病 淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、

10、 白血病等白血病等 風(fēng)濕熱、藥物熱、風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、皮肌炎、 變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病 多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等 實(shí)體腫瘤實(shí)體腫瘤 腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等 理化損傷理化損傷 熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等 神經(jīng)源性發(fā)熱神經(jīng)源性發(fā)熱 腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊 亂等亂等 其其 他他 甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見感染、腫瘤、

11、結(jié)締組織病最常見非非 感感 染染 性性 發(fā)發(fā) 熱熱Company Logo鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點(diǎn)鑒別發(fā)熱總體上應(yīng)把握的兩個要點(diǎn)1.即使是疑難病人，常見病仍較罕見病常見。即使是疑難病人，常見病仍較罕見病常見。 注意把握一些常見病的特征表現(xiàn)注意把握一些常見病的特征表現(xiàn) 例如：心內(nèi)膜炎例如：心內(nèi)膜炎心臟雜音；肝膿腫心臟雜音；肝膿腫肝區(qū)腫痛、叩痛；肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染膽道感染黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核黃疸、墨菲征；粟粒性結(jié)核結(jié)素試驗(yàn)等結(jié)素試驗(yàn)等2. 注意發(fā)現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位定位”線索，對可疑診斷作初步分類線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，無論是感染或

12、非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表現(xiàn)表現(xiàn)Company Logo 警言警言 許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種一種抗菌素抗菌素，此時詳細(xì)了解用藥時間與體溫，此時詳細(xì)了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。Company Logo四、臨 床 表 現(xiàn)Company Logo2.2.發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn)（1）體溫上升期）體溫上升期 驟升型：驟升型：體溫幾小時內(nèi)達(dá)體溫幾小時內(nèi)達(dá)39403940或以上，或以上， 如瘧疾。如瘧疾。緩升型：體

13、溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰， 如結(jié)核。如結(jié)核。四、臨 床 表 現(xiàn)Company Logo（2 2）高熱期）高熱期 體溫達(dá)高峰后保持一定時間體溫達(dá)高峰后保持一定時間（3 3）體溫下降期）體溫下降期 驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常，驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如炎。如炎。四、臨 床 表 現(xiàn)Company Logo37383940Temperature hoursSet-pointtemperature四、臨 床 表 現(xiàn)Company Logo3 3、熱型及臨床意義、熱型及臨

14、床意義n 發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫?cái)?shù)發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。態(tài)（形狀）稱為熱型。n 不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。n 根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。和鑒別診斷。四、臨 床 表 現(xiàn)Company Logo25 1 1、稽留熱：、稽留熱：T T維持在維持在39-4039-40以上高水平達(dá)數(shù)以上高水平達(dá)數(shù)天或數(shù)周，天或數(shù)周，2424小時波

15、動不超過小時波動不超過11， 常見于大常見于大葉性肺炎、傷寒高熱持續(xù)期。葉性肺炎、傷寒高熱持續(xù)期。 Company Logo26 2 2、弛張熱：又稱敗血癥熱型，、弛張熱：又稱敗血癥熱型，T T在在3939以上，以上，波動幅度大波動幅度大2424小時超過小時超過22，體溫最低時仍在正，體溫最低時仍在正常以上。常見敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、常以上。常見敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等?；撔匝装Y等。Company Logo273 3、間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速、間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持降至正常水平，無熱期（間歇期）可持

16、1 1天至數(shù)天，天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。性腎盂腎炎等。Company Logo28 4 4、波狀熱、波狀熱: :體溫逐漸上升達(dá)體溫逐漸上升達(dá) 39 39 或以上，數(shù)天或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌病。如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌病。Company Logo29 5 5、回歸熱、回歸熱: : 體溫急劇上升至體溫急劇上升至 39 39 或以上，持或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期續(xù)數(shù)天后又驟然下

17、降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病。奇金病。Company Logo306 6、不規(guī)則熱、不規(guī)則熱: : 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。Company Logo必必 須須 了解了解以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱不規(guī)則熱n 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染。n 因解熱藥或糖皮

18、質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。n 個體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱個體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱 或無發(fā)熱?；驘o發(fā)熱。四、臨 床 表 現(xiàn)Company Logo 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥勿濫用退熱藥應(yīng)注意：應(yīng)注意：四、臨 床 表 現(xiàn)Company Logo五、伴隨癥狀五、伴隨癥狀v寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)v結(jié)膜充血結(jié)膜充

19、血v單純皰疹單純皰疹v淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大v肝脾腫大肝脾腫大v出血出血v關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)腫痛v皮疹皮疹v昏迷昏迷Company Logo寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)v絕大多數(shù)發(fā)生在體溫上升期絕大多數(shù)發(fā)生在體溫上升期v大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎敗血癥、急性膽囊炎、流腦、急性敗血癥、急性膽囊炎、流腦、急性溶血、輸血反應(yīng)溶血、輸血反應(yīng)Company Logo結(jié)膜充血結(jié)膜充血v麻疹、出血熱、咽結(jié)膜炎、斑疹傷麻疹、出血熱、咽結(jié)膜炎、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病寒、鉤端螺旋體病Company Logo單純皰疹單純皰疹v大葉性肺炎、流行性腦脊膜炎、間日大葉性肺炎、流行性腦脊膜炎、間日瘧、流感瘧、流感Co

20、mpany Logo淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)腫大v傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)濕熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)濕熱、結(jié)核、化膿性感染、白血病、淋巴結(jié)核、化膿性感染、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌、絲蟲病瘤、轉(zhuǎn)移性癌、絲蟲病Company Logo肝脾腫大肝脾腫大v傳染性單核細(xì)胞增多癥、肝炎膽道傳染性單核細(xì)胞增多癥、肝炎膽道感染、布魯菌病、瘧疾、結(jié)締組織感染、布魯菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病性血吸蟲病Company Logo出血出血v重癥感染、傳染病、流行性出血熱、重癥感染、傳染病、流行性出血熱、肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、血液病肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、血液

21、病Company Logo關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)腫痛v敗血癥、猩紅熱、結(jié)締組織病、風(fēng)敗血癥、猩紅熱、結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、布魯菌病、痛風(fēng)濕熱、布魯菌病、痛風(fēng)Company Logo皮疹皮疹v麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒免疫性疾病、藥物熱傷寒免疫性疾病、藥物熱Company Logo昏迷昏迷v先發(fā)熱：病毒性腦炎、斑疹傷寒、先發(fā)熱：病毒性腦炎、斑疹傷寒、流腦、中毒性菌痢、中暑流腦、中毒性菌痢、中暑v先昏迷：腦出血、巴比妥類安眠藥先昏迷：腦出血、巴比妥類安眠藥物中毒物中毒Company Logo六、問 診 要 點(diǎn)1.1. 起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；2.2. 有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3.3. 多系統(tǒng)癥狀詢問，