腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用與術(shù)式選擇

1、腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)的臨床應(yīng)用與術(shù)式選擇 作者：路夷平，張能維，李凱，王桐生，劉晨，張東東 【摘要】 目的：探討腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的手術(shù)方法和術(shù)式選擇，評價其手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率及遠期慢性疼痛等臨床效果。方法：回顧分析2004年11月至2005年12月全麻下施行的經(jīng)腹腔及腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)例（246側(cè)）的臨床資料。結(jié)果：245側(cè)手術(shù)成功，1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。7例患者出現(xiàn)非嚴重并發(fā)癥,占3.8%；平均隨訪（90%的患者）36個月，1例（2側(cè)）復(fù)發(fā),占0.54%，隨訪患者中無遠期不適感。結(jié)論：腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)安全，并發(fā)癥發(fā)生率低,復(fù)發(fā)率低，且遠期慢性疼痛發(fā)生率低。 【關(guān)鍵詞】 疝，

2、腹股溝；疝修補術(shù)；腹腔鏡術(shù) 【Abstract】 bjective:To investigate the methods of laparoscopic inguinal hernia repair,and evaluate its effect with regard to complications,recurrence rate,and late discomfort.Methods:A retrospective analysis was made on the data of 184 patients (246 sides) who underwent totally extrape

3、ritoneal prosthesis (TEP) or transabdominal preperitoneal prosthesis (TAPP) between October 2004 and December 2005.Results:Two hurdred and forty?five procedures were performed successfully,while one case was converted to open surgery.Complications were observed in 7 patients (3.8%).The recurrence ra

4、te was 0.54%.None of the follow?up patients complained late discomfort.Conclusions:Laparoscopic operation for inguinal hernia is safe with less complications,and discomfort incidence and low recurrence rate. 【Key words】 Hernia,inguinal;Herniorrhaphy;laparoscopy 自1982年Ger1報道腹腔鏡腹股溝疝內(nèi)環(huán)關(guān)閉術(shù)以來，應(yīng)用腹腔鏡行腹股溝疝修

5、補術(shù)取得了令人矚目的變化。目前腹腔鏡全腹膜外補片修補術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)和經(jīng)腹腔腹膜前置補片修補腹股溝疝（transabdominal preperitoneal prosthesis,TAPP）已成為成熟的術(shù)式。從90年代起不同術(shù)式的腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)在我國也陸續(xù)開展?玻矗?,主要的術(shù)式為腹腔內(nèi)補片植入術(shù)（intraperitoneal onlay mesh,IPOM)、TAPP及TEP。2004年11月至2005年12月我們?yōu)槔颊呤┬辛烁骨荤R腹股溝疝修補術(shù)，現(xiàn)將臨床效果和術(shù)式選擇方法的體會報道如下。 資料與方法 . 臨床資料

6、 本組184例共246側(cè)，其中男例（220側(cè)），女例（26側(cè)），平均62歲。其中直疝96側(cè)，斜疝132側(cè)，復(fù)合疝18側(cè)；復(fù)發(fā)疝48例，雙側(cè)疝62例；采用TAPP 174側(cè)(免釘合22側(cè))，TEP 72側(cè),另有1例是早期IPOM未列入統(tǒng)計。 . 手術(shù)方法 . TAPP與免釘合TAPP 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊呷☆^低腳高位，建立氣腹，壓力為1012mm Hg，建立3個通道，沿疝環(huán)切開腹膜，切除全部或部分腹膜，腹膜前分離、顯露肌恥骨孔，全部結(jié)構(gòu)包括恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌鍵、恥骨梳韌帶、髂恥束，腹壁下動脈、精索，補片完全覆蓋疝環(huán)、直疝三角，補片不做精索剪孔，用螺旋釘或環(huán)狀釘釘合補片；也可采用（12

7、15）cm（815）cm補片,無需釘合固定(免釘合TAPP),隨后縫合腹膜覆蓋補片。 . TEP 于臍緣下部做長1.2cm切口，切開分離達腹直肌后鞘，用手指沿切口進到腹直肌與后鞘的間隙，向患側(cè)方向做扇形分離，形成腔隙，分別于臍下3cm及6cm處或臍旁4cm處穿刺置入兩枚5mm Trocar，切口穿刺10mm Trocar，建立氣腹，用鏡頭沿疏松間隙分離擴大腹膜前間隙，辨認腹壁下動脈位置,依此判斷疝囊的突出部位,腹壁下動脈內(nèi)側(cè)為直疝,外側(cè)為斜疝,逐步將疝囊從精索上剝離,過大的疝囊可切斷其頸部,遠端不予處理,斷端嚴密止血。近端隨腹膜繼續(xù)向下剝離擴大腹膜前間隙直至顯露恥骨肌孔全部結(jié)構(gòu)（Bogros間

8、隙），用（1215）cm（815）cm補片覆蓋全部恥骨肌孔,上緣越過弓狀緣34cm,內(nèi)側(cè)越過恥骨結(jié)節(jié)2cm,不做精索剪孔。 結(jié) 果 245側(cè)手術(shù)成功，1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)手術(shù)。時間單側(cè)為4080min，雙側(cè)為60120min，術(shù)后次日患者可下床活動。27d出院，術(shù)后定期復(fù)診，隨訪1272個月，1例補片修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝行免釘合TAPP，術(shù)中損傷腹壁下動脈，術(shù)中止血，術(shù)后出現(xiàn)腹膜前血腫，經(jīng)保守治療痊愈出院；1例補片修補術(shù)后TAPP，術(shù)后出現(xiàn)遠端疝囊血腫，經(jīng)穿刺抽吸治療3次好轉(zhuǎn)；6例補片修補術(shù)后復(fù)發(fā)疝行TEP治療，其中5例因分離腹膜前間隙失敗轉(zhuǎn)為TAPP，1例雙側(cè)疝TEP中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；1例雙側(cè)疝行TEP，

9、于術(shù)后2、3個月雙側(cè)先后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0.54%；1例TEP術(shù)后臍部切口愈合處繼發(fā)感染，造影顯示感染區(qū)域未及補片，經(jīng)換藥治療3周痊愈。無內(nèi)臟損傷、慢性疼痛及感覺異常的病例。 討 論 現(xiàn)代疝外科手術(shù)源于一百多年前的Bassini修補術(shù),雖然這種手術(shù)使疝修補術(shù)后的復(fù)發(fā)率減少到10%,但由于未從根本上解決復(fù)發(fā)的原因,因此復(fù)發(fā)率并沒有進一步降低,直到Lichtenstein等5引進了無張力疝修補術(shù)，才發(fā)現(xiàn)并解決了疝修補失敗的潛在問題。疝修補失敗的根本原因與疝本身的解剖特點有關(guān)，僅是腹膜前技術(shù)不能完全避免疝修補術(shù)后的復(fù)發(fā)，Schapp等6的研究表明，腹膜前技術(shù)如果不能重視技術(shù)細節(jié)或未用足夠大的網(wǎng)片覆蓋后

10、壁可能有30%的復(fù)發(fā)率。尋找能夠完全在直視下用補片覆蓋腹股溝管后壁,更確切的說是覆蓋疝可能形成的部位，成為外科醫(yī)師的愿望。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)使實現(xiàn)這個愿望成為了可能,盡管尚有爭議，但此技術(shù)已越來越引起外科醫(yī)師的重視，歐洲Aberdeen大學疝協(xié)作中心7為4 165例患者行腹腔鏡修補術(shù)(TAPP和TEP)并與開放補片手術(shù)進行了多中心的隨機調(diào)查，結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)后患者恢復(fù)正常運動要早于開放手術(shù),慢性疼痛也比開放手術(shù)少,然而手術(shù)時間較開放手術(shù)長,發(fā)生嚴重并發(fā)癥如血管損傷的風險高于開放手術(shù)。 我們回顧分析了例患者的臨床資料，我們認為：（1）腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)是一個逐漸認識和

11、熟練的過程，學習曲線長于開放手術(shù)，醫(yī)師需要熟練掌握腹股溝管和肌恥骨孔后入路的解剖,術(shù)中應(yīng)清晰顯露恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌鍵、恥骨梳韌帶、髂恥束，髂血管、腹壁下動靜脈、精索等解剖標志；無論TAPP或是TEP，補片要將恥骨肌孔全部覆蓋，放置補片時要認識到肌恥骨孔的“凹”形特征，補片要放置平整，避免卷曲，塑性補片有利于平整放置；如需釘合器固定補片，要準確辨認以下幾個重要解剖結(jié)構(gòu)，即臍側(cè)韌帶（內(nèi)側(cè)為膀胱）、“死亡”三角（輸精管與精索血管相交區(qū)域，內(nèi)有髂外血管、股神經(jīng)，釘合時一定要避開）、髂恥束（固定釘不能釘在髂恥束以下的部位，否則傷及生殖股神經(jīng)引起神經(jīng)痛）；（）確認修補滿意及防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是關(guān)閉肌恥骨孔和防止

12、補片移位；補片應(yīng)滿足覆蓋恥骨肌孔的要求,是否需釘合固定補片與選用補片的大小有關(guān),我們認為小于12cm7.5cm大的補片需釘合固定，以防止補片移位而致復(fù)發(fā)；如果腹膜前間隙分離足夠大可放置（1215）cm15cm的補片,無論是TAPP或TEP免釘合均可避免補片移位；本組例復(fù)發(fā)，是因再次手術(shù)時補片靠近中部而沒有完全覆蓋所要求的部位；（）補片大小、是否釘合均與術(shù)后早期的疼痛程度有關(guān)，大補片和多釘合都會增加疼痛的幾率；盡管目前的研究7都支持用足夠大的網(wǎng)片覆蓋薄弱區(qū)域以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但用“小補片”固定覆蓋薄弱缺損區(qū)域的方法值得探討,我們在手術(shù)開展早期對24例后壁缺損小于1.5cm的患者用（46）cm（46

13、）cm的補片行“個體化”修補，隨訪4年均未復(fù)發(fā)；盡管這不能成為支持可以采用“小補片”的依據(jù)，但此組患者術(shù)后早期低疼痛的特點仍引起了我們的注意；（4）TAPP容易發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)伴發(fā)的病變、對側(cè)早期隱性疝和復(fù)合疝；本組174例術(shù)前單側(cè)疝患者行TAPP時發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝46例，占26.4%，術(shù)中均一次性修補；早期隱性疝患者可一次完成雙側(cè)疝修補，不僅節(jié)約了手術(shù)費用，而且可避免再次手術(shù)；復(fù)合疝也能通過腹腔鏡觀察疝環(huán)內(nèi)口的數(shù)量作出診斷8；（5）腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)疝目前已得到大多疝外科醫(yī)師的認同。復(fù)發(fā)疝缺損本身的復(fù)雜性甚至高于復(fù)發(fā)疝修復(fù)手術(shù)的復(fù)雜性，過去我們更多的提到直疝、斜疝而不是復(fù)合疝，腹腔鏡疝修補術(shù)具有認識

14、并進一步修補復(fù)合疝的能力，本組48例復(fù)發(fā)疝中12例是復(fù)合疝，占25%，術(shù)中均予以修補，表明復(fù)發(fā)與前次手術(shù)對疝的遺漏有關(guān)。美國加州resno疝治療中心8的一項關(guān)于腹腔鏡治療復(fù)發(fā)疝的研究中表明，25%以上的患者是復(fù)合疝，是原發(fā)疝手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的兩倍，此外，將近10%的患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并股疝，也是原發(fā)疝手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的兩倍，研究結(jié)果支持后壁組織本身薄弱和疝的遺漏是復(fù)發(fā)疝手術(shù)失敗的主要原因。這項研究也提示復(fù)發(fā)疝手術(shù)失敗率較高與對復(fù)發(fā)疝本身解剖的復(fù)雜性認識不足有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)可使醫(yī)師直觀看到全部的后壁并修補，能避免疝的遺漏與復(fù)發(fā)。如果能避免技術(shù)錯誤，腹腔鏡疝修補術(shù)可進一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，很多醫(yī)師的經(jīng)驗已經(jīng)證實了這

15、一結(jié)論9，10。本組患者經(jīng)隨訪復(fù)發(fā)率為0.54%，低于目前報道的開放補片修補的復(fù)發(fā)率和腹腔鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)率。2年的隨訪結(jié)果表明復(fù)發(fā)率低于1%，說明腹腔鏡疝修補術(shù)（TAPP和TEP）用于修補復(fù)發(fā)疝是可靠的。toppa11和Wantz12都報告腹膜前修補術(shù)后復(fù)發(fā)多在術(shù)后年內(nèi)，復(fù)發(fā)原因多與技術(shù)錯誤有關(guān)；（6）雖然McCormack的多中心研究7表明，TAPP與TEP的結(jié)果相似，但本研究表明，TEP或免釘合TAPP術(shù)后早期疼痛患者少于TAPP，我們認為明確為原發(fā)腹股溝疝的患者可選擇TEP手術(shù)治療。因為TAPP具有發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱性疝的優(yōu)點，我們認為，對疑有對側(cè)疝的患者選擇TAPP較為理想。本組48例復(fù)發(fā)疝中3

16、6例行TAPP，其中6例為補片修補術(shù)后復(fù)發(fā)患者，9例TEP因術(shù)中分破腹膜而轉(zhuǎn)為TAPP，其中5例為補片修補術(shù)后復(fù)發(fā)患者，失敗原因都是難以將腹膜同前次手術(shù)放置的補片分離形成致密的粘連。所以，補片修補術(shù)后復(fù)發(fā)患者選擇TAPP是適宜的。 腹腔鏡疝修補術(shù)的費用高于開放式修補術(shù),從經(jīng)濟角度來講，這種手術(shù)是不適宜的,但隨著腹腔鏡手術(shù)的慢性疼痛和麻木減少而改變了這種評估方法8。如果這種方法能降低再手術(shù)率和復(fù)發(fā)率,從長遠考慮還是節(jié)省了費用。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)在學習曲線上要比開放手術(shù)長,如果建議每位醫(yī)師都把腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)作為標準修補術(shù),我想這是不應(yīng)該的,但如果所有的疝外科醫(yī)師都能以復(fù)發(fā)率低于2%3%的能

17、力去完成這個手術(shù),大家是會接受這個觀點,許多國外治療中心已經(jīng)在這樣做8。我們的目標是降低腹腔鏡修補術(shù)的費用（接近開放式手術(shù)的費用）。這在今后是可行的,我們希望在若干年后實現(xiàn)這個愿望。【參考文獻】 Ger R.The management of certain abdomina hernia by intra?abdominal closure of the neck of the sac.Preliminart communicationJ.Am R Coll Surg Eng,1982,64(5):342?344. 楊羽，周林，王平，等.腹腔鏡腹股溝疝內(nèi)環(huán)口關(guān)閉并腹腔內(nèi)補片植入術(shù)43例臨床報

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