腫瘤科_惡性腫瘤綜合治療

1、惡性腫瘤的綜合治療惡性腫瘤的綜合治療腫瘤科腫瘤科腫瘤治療歷史的回顧腫瘤治療歷史的回顧腫瘤外科治療原則的確立腫瘤外科治療原則的確立 18941894年年 Halsted 發(fā)明乳腺癌發(fā)明乳腺癌根治手術，使乳腺癌手術復發(fā)率根治手術，使乳腺癌手術復發(fā)率由由58%58%85% 85% 降至降至 6%6%，形成外科，形成外科治療惡性腫瘤的原則。治療惡性腫瘤的原則。A. pink highlighted area indicates tissue removed at mastectomyB. axillary lymph nodes: levels IC. axillary lymph nodes: le

2、vels IID. axillary lymph nodes: levels IIIsupraclavicular lymph nodesF. internal mammary lymph nodesDuctsB. lobulesC. Dilated selection of duct hold milkNipplefatPectoralis major muscle Chest wall/ rib cage Halsted原則原則: 在手術治療惡性腫瘤時，在手術治療惡性腫瘤時，要廣泛整塊切除腫瘤，包括周要廣泛整塊切除腫瘤，包括周圍軟組織、筋膜及肌肉，同時圍軟組織、筋膜及肌肉，同時完整切除區(qū)域

3、性淋巴結。完整切除區(qū)域性淋巴結。應用這一原則，在應用這一原則，在20世紀上半期世紀上半期發(fā)展了各部位腫瘤的切除術發(fā)展了各部位腫瘤的切除術 1905年年 Wertheim 宮頸癌根治術宮頸癌根治術 1906年年 Grile 頸淋巴結根治術頸淋巴結根治術 1908年年 Miles 直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術 1933年年 Graham 支氣管肺癌全肺切除術支氣管肺癌全肺切除術 1935年年 Whipple 胰腺癌根治術胰腺癌根治術根治術的結果根治術的結果 提高了惡性腫瘤的生存率提高了惡性腫瘤的生存率 產生了錯覺產生了錯覺 腫瘤外科治療就是患腫瘤的器官切除術腫瘤外科治療就是患腫瘤的

4、器官切除術 強調根治，忽視器官功能強調根治，忽視器官功能 60 60年代出現(xiàn)超根治術，創(chuàng)傷很大，但年代出現(xiàn)超根治術，創(chuàng)傷很大，但 沒有提高生存率沒有提高生存率單一手術不能解決問題單一手術不能解決問題綜合治療興起綜合治療興起腫瘤放射治療的發(fā)展腫瘤放射治療的發(fā)展1895年年 Roentgen 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)X線線1896年年 Becquerel 發(fā)現(xiàn)放射性發(fā)現(xiàn)放射性1898年年 Curios 發(fā)現(xiàn)鐳發(fā)現(xiàn)鐳19201920年年 200200千伏千伏X X線治療機問世線治療機問世 開始深部開始深部X X線治療線治療2020世紀世紀4040年代前年代前 放療設備簡陋，性能低下，放療設備簡陋，性能低下，對放射線

5、作用機理缺乏認識，對放射線作用機理缺乏認識，使放療效果未能充分顯示。使放療效果未能充分顯示。2020世紀世紀5050年代后年代后 接觸治療機接觸治療機 深部深部X X線治療機線治療機6060CoCo遠距離治療機遠距離治療機 各類加速器各類加速器 后裝近距離治療后裝近距離治療 適用于任何部位的各種腫瘤適用于任何部位的各種腫瘤近年來放療的新發(fā)展近年來放療的新發(fā)展 計算機模擬的三維適形放療計算機模擬的三維適形放療 使放射線高劑量區(qū)在體內的分使放射線高劑量區(qū)在體內的分 布與所需治療的病灶區(qū)（靶區(qū)）完布與所需治療的病灶區(qū)（靶區(qū)）完 全一致。全一致。放射生物的研究對放射線的作用放射生物的研究對放射線的作用

6、機制有了深入認識機制有了深入認識 改變放射治療模式改變放射治療模式 放射增敏劑的應用放射增敏劑的應用 減少放療對正常組織的損傷減少放療對正常組織的損傷 放射治療是惡性腫瘤的主要治療手放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，約段之一，約 70% 70% 腫瘤患者需放療。腫瘤患者需放療。放療的局限性放療的局限性 放射敏感性和腫瘤細胞負荷成反比放射敏感性和腫瘤細胞負荷成反比 腫瘤病灶內如果血供差，腫瘤細胞腫瘤病灶內如果血供差，腫瘤細胞乏氧，對放療敏感性差乏氧，對放療敏感性差腫瘤內科治療的發(fā)展腫瘤內科的歷史腫瘤內科的歷史:1946年年 Gilman 和和Philips 用氮芥治療惡性淋巴瘤用氮芥治療惡性

7、淋巴瘤 近代腫瘤化療的開端近代腫瘤化療的開端1957年年 Arnold 合成環(huán)磷酰胺合成環(huán)磷酰胺 Duschinshy 合成合成 5-氟脲嘧啶氟脲嘧啶 取得明顯的臨床療效，腫瘤化療受到重視取得明顯的臨床療效，腫瘤化療受到重視70年代年代 順鉑和阿霉素進入臨床順鉑和阿霉素進入臨床 腫瘤內科在睪丸腫瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤和兒童白血腫瘤內科在睪丸腫瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤和兒童白血 病已取得根治性效果病已取得根治性效果 腫瘤內科追求的目標腫瘤內科追求的目標由姑息到根治由姑息到根治腫瘤內科治療藥物的發(fā)展（一）腫瘤內科治療藥物的發(fā)展（一）年代 藥物 適應證 1865 砷酸鉀 白血病和其它腫瘤 1893 Coley 毒

8、素 各種腫瘤 1941 雌激素 雄激素 前列腺癌和乳腺癌 乳腺癌 1945 氮芥 惡性淋巴瘤 19481950 皮質激素 甲氨喋呤 白血病、淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤 急性白血病和絨癌 19501955 馬利蘭 6-巰基嘌呤 更生霉素 慢性粒細胞白血病 急性白血病 腎母細胞瘤、睪丸腫瘤、絨癌 19551960 氟脲嘧啶 黃體酮 環(huán)磷酰胺 米托坦 長春花堿類 絲裂霉素 乳腺癌、消化道癌 子宮內膜癌 淋巴瘤、實體瘤 腎上腺皮質癌 淋巴瘤、白血病等 消化道癌 年代 藥物 適應證 19601965 羥基脲 甲基芐肼 阿糖胞苷 光輝霉素 亞硝脲類 柔紅霉素 N-甲酰溶肉瘤素 慢性粒細胞白血病 霍奇金病 急性白

9、血病 睪丸腫瘤 淋巴瘤、腦瘤 急性白血病 睪丸精原細胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤 19651970 門冬酰胺酶 氮烯咪胺 順鉑 急性白血病 惡性黑色素瘤 睪丸腫瘤、卵巢癌 19701980 阿霉素 博萊霉素 實體瘤 淋巴瘤 腫瘤內科治療藥物的發(fā)展腫瘤內科治療藥物的發(fā)展(二二)腫瘤內科治療藥物的發(fā)展（三）腫瘤內科治療藥物的發(fā)展（三）年代 藥物 適應證 19801990 三苯氧胺 氟他胺 足葉乙甙 鏈氮霉素 干擾素 米托蒽醌 異環(huán)磷酰胺 卡鉑 乳腺癌 前列腺癌 小細胞肺癌、睪丸腫瘤 胰島細胞瘤 毛細胞白血病、Kaposi 肉瘤 急性白血病、乳腺癌 肉瘤、肺癌 小細胞肺癌、卵巢癌 1990 紫杉醇 草酸鉑 1

10、0-羥基喜樹堿 雙氟胞苷 Herceptin Mab Thera 卵巢癌、乳腺癌、肺癌 大腸癌 大腸癌 肺癌 乳腺癌 B 細胞淋巴瘤 進入進入9090年代腫瘤內科的新進展年代腫瘤內科的新進展 作用機制新穎的新藥進入臨床作用機制新穎的新藥進入臨床 抑制微管蛋白的解聚：紫杉類抑制微管蛋白的解聚：紫杉類 (紫杉醇、泰素帝紫杉醇、泰素帝) 拓撲異構酶拓撲異構酶抑制劑：喜樹堿類（伊立替康、拓撲替康）抑制劑：喜樹堿類（伊立替康、拓撲替康） 分子靶點藥物：分子靶點藥物：EGFR 酪氨酸激酶受體抑制劑酪氨酸激酶受體抑制劑 （STI-571, Iressa, Tarciva） 單克隆抗體：抗單克隆抗體：抗CD2

11、0單抗（美羅華）單抗（美羅華） 抗抗HER2單抗（單抗（Herceptin） 抗抗VEGF單抗單抗 ( Avastin) 抗抗EGFR1單抗單抗 (C225) 進入進入9090年代以后腫瘤內科的新進展年代以后腫瘤內科的新進展 高劑量化療和自體造血干細胞移植高劑量化療和自體造血干細胞移植 多藥耐藥基因的發(fā)現(xiàn)多藥耐藥基因的發(fā)現(xiàn) 生物和基因治療的臨床應用生物和基因治療的臨床應用進入進入9090年代以后腫瘤內科的新進展年代以后腫瘤內科的新進展 支持治療加強支持治療加強 造血刺激因子（造血刺激因子（rhG-CSF、rhGM-CSF、EPO） 5-HT3受體拮抗劑受體拮抗劑腫瘤內科治療的水平腫瘤內科治療的

12、水平1.可根治的腫瘤（治愈率可根治的腫瘤（治愈率30%） 3. 姑息療效姑息療效 滋養(yǎng)細胞腫瘤滋養(yǎng)細胞腫瘤 腎癌腎癌 睪丸生殖細胞腫瘤睪丸生殖細胞腫瘤 黑色素瘤黑色素瘤 霍奇金病霍奇金病 子宮內膜癌子宮內膜癌 Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 前列腺癌前列腺癌 大細胞淋巴瘤大細胞淋巴瘤 慢性白血病慢性白血病 兒童急性淋巴細胞白血病兒童急性淋巴細胞白血病 多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 兒童神經(jīng)母細胞瘤兒童神經(jīng)母細胞瘤 頭頸部癌頭頸部癌 Wilms瘤瘤 胃腸道癌胃腸道癌2.少數(shù)病人可能根治的腫瘤（治愈率少數(shù)病人可能根治的腫瘤（治愈率30%) 4.配合手術配合手術/放療可提高治愈率放療可提高治愈率 急性粒細胞

13、白血病急性粒細胞白血病 乳腺癌乳腺癌 成人急性淋巴細胞白血病成人急性淋巴細胞白血病 大腸癌大腸癌 骨肉瘤骨肉瘤 骨肉瘤骨肉瘤 小細胞肺癌小細胞肺癌 軟組織肉瘤軟組織肉瘤 乳腺癌乳腺癌 部分卵巢癌部分卵巢癌 非小細胞肺癌非小細胞肺癌 肝癌（動脈化療）肝癌（動脈化療） 視網(wǎng)膜母細胞瘤視網(wǎng)膜母細胞瘤 神經(jīng)母細胞瘤神經(jīng)母細胞瘤抗腫瘤藥物的作用機制和分類抗腫瘤藥物的作用機制和分類目前常用的抗腫瘤藥近百種目前常用的抗腫瘤藥近百種細胞毒性藥物分類細胞毒性藥物分類 干擾核酸合成的藥物干擾核酸合成的藥物 干擾蛋白質合成的藥物干擾蛋白質合成的藥物 直接與直接與DNA結合，影響其結構和功能的藥物結合，影響其結構和功

14、能的藥物 改變機體激素平衡，從而抑制腫瘤的藥物改變機體激素平衡，從而抑制腫瘤的藥物近年來新進展近年來新進展： 藥物劑型創(chuàng)新藥物劑型創(chuàng)新 分子靶點藥物分子靶點藥物分子靶點藥物的分類分子靶點藥物的分類 抗體類藥物抗體類藥物 抗體免疫偶聯(lián)物類藥物抗體免疫偶聯(lián)物類藥物 作用于信號傳導類藥物作用于信號傳導類藥物 經(jīng)美國經(jīng)美國FDA批準的抗腫瘤抗體藥物批準的抗腫瘤抗體藥物商品名商品名RituxanHerceptinMylotargCampath-1HZavalinAvastinCetuximab抗體作用抗體作用抗CD20抗Her-2抗CD33抗CD52抗CD20偶聯(lián)抗VEGF抗EGFR1 特點特點嵌合抗體

15、嵌合抗體人源化抗體抗體偶聯(lián)物鼠源抗體偶聯(lián)物嵌合抗體嵌合抗體批準應用的作用于信號轉導的批準應用的作用于信號轉導的抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物 酪氨酸激酶：酪氨酸激酶：Iressa, Tarciva, STI 571 蛋白酶體抑制劑：蛋白酶體抑制劑：Velcade STI-571 格列衛(wèi)格列衛(wèi)PPPPPP核酪氨酸激酶受體作用機制STI-571 格列衛(wèi)作用機制格列衛(wèi)作用機制配體結合部位與ATP結合部位酪氨酸激酶接觸反應區(qū)ATPPGlivec格列衛(wèi)的臨床應用慢性粒細胞白血病格列衛(wèi)的臨床應用慢性粒細胞白血病N1027慢性期532例(干擾素治療失敗)400mg/天加速期235例400600mg/天急變期260例4

16、00600mg/天結結 果果慢性期慢性期 加速期加速期 急變期急變期血液學緩解率完全血液學緩解率退回慢性期細胞遺傳學緩解率88%88-4963%282421% 26% 4 19 13.5%STI-571 治療胃腸間質腫瘤的治療胃腸間質腫瘤的期臨床研究期臨床研究147例不能切除或轉移的c-kit+患者400mg/天進展600mg/天600mg/天進展出組結果結果45403530252015105病人4019139126PR SD PD UNK部分緩解病變穩(wěn)定不確定性的PR腫瘤消退26-49其它SD病變進展不祥Rituximab抗CD20單克隆抗體可與CD20特異結合的鼠源可變區(qū)人源恒定區(qū)人源Ig

17、G1的Fc片斷Rituximab的作用機制的作用機制 ADCC抗體依賴性細胞毒作用抗體依賴性細胞毒作用 CDC補體依賴性細胞毒作用補體依賴性細胞毒作用 促細胞凋亡作用促細胞凋亡作用Zevalin抗抗CD20與與Y-90偶聯(lián)物偶聯(lián)物 抗抗 CD20 抗體抗體 與與 CD20+ B 細胞結合細胞結合 結合結合Y-90 具有放射作用具有放射作用 釋放釋放 射線射線 作用距離作用距離 5mm 半衰期半衰期 64.1 小時小時 Zevalin的作用機制的作用機制 ADCC CDC 巨噬細胞吞噬巨噬細胞吞噬 射線的短距離射線的短距離 殺傷殺傷腫瘤內科的幾個重要概念腫瘤內科的幾個重要概念細胞增殖動力學細胞增

18、殖動力學增殖周期增殖周期 1、 合成前期（合成前期（G1） 2、DNA合成期（合成期（S）：對干擾核酸合成的藥物敏感）：對干擾核酸合成的藥物敏感 3、合成后期（、合成后期（G2）：）： 4、有絲分裂（、有絲分裂（M）：）：對對長春新堿、秋水仙堿類、長春新堿、秋水仙堿類、 鬼臼堿類敏感鬼臼堿類敏感所有作用于所有作用于DNA 的藥物對整個周期中的細胞均有殺傷作用的藥物對整個周期中的細胞均有殺傷作用細胞毒性抗腫瘤藥物分類細胞毒性抗腫瘤藥物分類 細胞周期特異性藥物細胞周期特異性藥物 只作用于細胞周期某一時相的藥物只作用于細胞周期某一時相的藥物 細胞周期非特異性藥物細胞周期非特異性藥物 作用于細胞周期所

19、有時相的藥物作用于細胞周期所有時相的藥物腫瘤細胞數(shù)量的概念腫瘤細胞數(shù)量的概念 化療的效果與腫瘤細胞的數(shù)量成反比化療的效果與腫瘤細胞的數(shù)量成反比 化療藥物的細胞殺傷符合一級動力學特點化療藥物的細胞殺傷符合一級動力學特點 （按比例殺傷），所以需多周期化療（按比例殺傷），所以需多周期化療 根治的概念根治的概念 白血病和惡性淋巴瘤治療的治療模式白血病和惡性淋巴瘤治療的治療模式 誘導緩解誘導緩解強化治療強化治療鞏固治療鞏固治療 正被逐漸用于實體瘤，如小細胞肺癌正被逐漸用于實體瘤，如小細胞肺癌 強化治療強化治療 可用放療可用放療/手術手術 序貫化療更合理序貫化療更合理 清除殘存腫瘤細胞清除殘存腫瘤細胞 睪

20、丸腫瘤或小細胞肺癌化療后再手術睪丸腫瘤或小細胞肺癌化療后再手術清除耐藥細胞清除耐藥細胞造血干細胞移植用于腫瘤治療的理論基礎造血干細胞移植用于腫瘤治療的理論基礎v 部分腫瘤類型存在藥物劑量療效關系，增加劑部分腫瘤類型存在藥物劑量療效關系，增加劑量量 可以殺傷更多腫瘤細胞，從而有治愈的可能；可以殺傷更多腫瘤細胞，從而有治愈的可能；v 藥物劑量增加后毒副作用隨之增加，特別是對造藥物劑量增加后毒副作用隨之增加，特別是對造血系統(tǒng)損傷，為劑量限制性毒性血系統(tǒng)損傷，為劑量限制性毒性v 利用干細胞的自我更新和進一步分化功能，在利用干細胞的自我更新和進一步分化功能，在 高劑量化療后回輸干細胞，避免其對造血免疫系

21、高劑量化療后回輸干細胞，避免其對造血免疫系統(tǒng)破壞帶來的不良作用統(tǒng)破壞帶來的不良作用造血干細胞移植的種類造血干細胞移植的種類來源來源免疫學免疫學血緣關系血緣關系骨髓移植骨髓移植（BMT）外周血干細胞移植外周血干細胞移植(PBSCT)臍帶血移植臍帶血移植(UCBT)自體自體(autologous)同基因同基因(syngeneic)異基因異基因(allogeneic)異種異種(xenogeneic)血緣性血緣性(related)非血緣性非血緣性(unrelated)造血干細胞移植的基本流程造血干細胞移植的基本流程腫瘤患者誘導化療34個周期降低腫瘤負荷動員腫瘤G-CSF采集干細胞凍存動員方案如含有化療

22、可以使腫瘤負荷進一步降低轉入無菌層流病房預處理干細胞回輸最大限度降低腫瘤負荷移植后治療：放療或免疫治療清除殘存腫瘤細胞腫瘤綜合治療的原則和實踐腫瘤綜合治療的原則和實踐腫瘤綜合治療的定義腫瘤綜合治療的定義 根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期最大限度地提高治愈率，改善病人以期最大限度地提高治愈率，改善病人的生活質量。的生活質量。綜合治療的原則綜合治療的原則 一、明確目的一、明確目的 安排的順序符合腫瘤細胞生物學規(guī)律安排的順序符合腫

23、瘤細胞生物學規(guī)律 1. 病人的機體狀況，特別是免疫和骨髓功能病人的機體狀況，特別是免疫和骨髓功能 2. 局部與播散哪一個是主要威脅或首先需要局部與播散哪一個是主要威脅或首先需要 解決的問題解決的問題 3. 治療給病人帶來的益處和負擔治療給病人帶來的益處和負擔 二、合理安排二、合理安排 綜綜合合手手段段 理理由由 方方式式 范范例例 手手術術+化化療療 手手術術+放放療療 手手術術處處理理局局部部 化化療療照照顧顧全全身身 化化療療可可減減低低腫腫瘤瘤體體積積改改進進手手術術結結果果 減減低低局局部部和和區(qū)區(qū)域域復復發(fā)發(fā) 降降低低腫腫瘤瘤負負荷荷 減減少少切切除除范范圍圍 術術前前化化療療 術術

24、后后化化療療 術術中中化化療療 術術前前放放療療 術術后后放放療療 術術中中放放療療 乳乳腺腺癌癌 大大腸腸癌癌 食食管管癌癌 頭頭頸頸部部癌癌 卵卵巢巢癌癌 局局限限乳乳腺腺癌癌 早早期期直直腸腸癌癌 子子宮宮內內膜膜癌癌 邊邊緣緣病病變變 淋淋巴巴結結陽陽性性的的肺肺癌癌 頭頭頸頸部部癌癌 腮腮腺腺癌癌 綜合治療的組成理由、方法和范例（一）綜合治療的組成理由、方法和范例（一） 綜合手段綜合手段 理由理由 方式方式 范例范例 化療化療+放療放療 手術手術+放療放療 +化療化療 放療處理區(qū)域性放療處理區(qū)域性 化療照顧全身化療照顧全身 某些化療某些化療 有放射增敏作用有放射增敏作用 放射減低腫瘤

25、放射減低腫瘤 負荷減少耐藥負荷減少耐藥 三種手段作用不同三種手段作用不同 手術治療局部病變手術治療局部病變 化療后放療化療后放療 放療后化療放療后化療 交替進行交替進行 同時進行同時進行 安排視情況而安排視情況而 定如可手術一定如可手術一般先手術般先手術 如不能手術一如不能手術一般先化療般先化療 小細胞肺癌小細胞肺癌 晚期頭頸部癌晚期頭頸部癌 淋巴瘤淋巴瘤 食管癌食管癌 肛門癌肛門癌 晚期子宮頸癌晚期子宮頸癌 局部晚期局部晚期/炎性炎性乳癌乳癌 直腸癌直腸癌 食管癌食管癌 腎母細胞瘤腎母細胞瘤 綜合治療的組成理由、方法和范例（二）綜合治療的組成理由、方法和范例（二） 美國兒童腫瘤美國兒童腫瘤

26、36 年間年間 5 年生存率 （年生存率 （%） 1960 年年 1996 年年 1960 年年 1996 年年 所有部位所有部位 骨關節(jié)骨關節(jié) 神經(jīng)母細胞瘤神經(jīng)母細胞瘤 腦和其它神經(jīng)腫瘤腦和其它神經(jīng)腫瘤 腎母細胞瘤腎母細胞瘤 28 20 25 35 33 70 64 61 60 92 Hodgkin 急性淋巴白血病急性淋巴白血病 急性粒細胞白血病急性粒細胞白血病 Non-Hodgkin 52 4 3 18 92 78 28 69 目前腫瘤治療的趨勢目前腫瘤治療的趨勢 在在循證醫(yī)學循證醫(yī)學的基礎上的基礎上 強調強調個體化個體化的的綜合治療綜合治療 充分了解每位病人的機體情況充分了解每位病人的機

27、體情況（各器官、內分泌、免疫功能）、腫瘤（各器官、內分泌、免疫功能）、腫瘤的各種特點（包括分子生物學、受體和的各種特點（包括分子生物學、受體和功能）及侵犯范圍，從而使對每個個體功能）及侵犯范圍，從而使對每個個體的治療充分合理。的治療充分合理。個體化的定義個體化的定義綜合及個體治療的組成綜合及個體治療的組成 臨床腫瘤學醫(yī)生臨床腫瘤學醫(yī)生 外科醫(yī)生外科醫(yī)生 內科內科/兒科腫瘤醫(yī)生兒科腫瘤醫(yī)生 放射腫瘤醫(yī)生放射腫瘤醫(yī)生 非腫瘤學醫(yī)生非腫瘤學醫(yī)生 病理學家病理學家 內科學家內科學家/家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生 精神病學家精神病學家 放射學家放射學家 物理學家物理學家 麻醉學家麻醉學家 護士護士 社社會工作者會工

28、作者 營養(yǎng)師營養(yǎng)師 心理學家心理學家 藥師藥師 物理治療物理治療 語言治療語言治療 綜合治療舉例說明綜合治療舉例說明 病例（一）病例（一）病史病史 女性女性31歲歲 05.7月發(fā)現(xiàn)右乳月發(fā)現(xiàn)右乳2cm大小腫物，進行性增大。大小腫物，進行性增大。 06.4月我院就診，體檢右乳腫物月我院就診，體檢右乳腫物8cm， 腋下腋下 2cm 腫大淋巴結。腫大淋巴結。病例（一）病例（一） 2006.4-6 月行右乳腺及腋下放療，放療后乳腺月行右乳腺及腋下放療，放療后乳腺腫物縮小至腫物縮小至2cm, 腋下腫大淋巴結消失腋下腫大淋巴結消失 2006.6 月行右乳單純切除腋下淋巴結清掃月行右乳單純切除腋下淋巴結清掃

29、 術后病理：浸潤性導管癌，淋巴結轉移術后病理：浸潤性導管癌，淋巴結轉移1/6， 免疫組化結果：免疫組化結果：ER(+), PR(-) 術后行術后行6 周期輔助化療，并口服三苯氧胺周期輔助化療，并口服三苯氧胺 3年年病例（一）病例（一） 2010.12 發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結增大，大者發(fā)現(xiàn)左鎖骨上淋巴結增大，大者2cm 2011.4-5月行左鎖骨上區(qū)放療，放療后鞏月行左鎖骨上區(qū)放療，放療后鞏固化療固化療6周期周期 2011.9再次出現(xiàn)左鎖上區(qū)一枚腫大淋巴結，再次出現(xiàn)左鎖上區(qū)一枚腫大淋巴結，3周期化療后達完全緩解，口服甲孕酮行周期化療后達完全緩解，口服甲孕酮行內分泌鞏固治療內分泌鞏固治療病例（一）病例

30、（一） 2011.10發(fā)現(xiàn)右肺上葉結節(jié)發(fā)現(xiàn)右肺上葉結節(jié) 2011.10 行右肺開胸探察術，術中發(fā)現(xiàn)右行右肺開胸探察術，術中發(fā)現(xiàn)右肺多個大小不等結節(jié)，結節(jié)摘除術后病肺多個大小不等結節(jié)，結節(jié)摘除術后病理為乳腺轉移癌理為乳腺轉移癌 2011.11-2014.12 間斷口服各種內分泌治間斷口服各種內分泌治療藥物，病情緩慢進展療藥物，病情緩慢進展病例（一）病例（一）總結總結 患者為局部晚期乳腺癌，就診時腫塊大，伴腋下淋巴患者為局部晚期乳腺癌，就診時腫塊大，伴腋下淋巴結轉移，屬預后不良患者結轉移，屬預后不良患者 術前行新輔助放療，病灶縮小后創(chuàng)造了手術機會，術術前行新輔助放療，病灶縮小后創(chuàng)造了手術機會，術后

31、行鞏固性輔助化療后行鞏固性輔助化療 患者無病生存期患者無病生存期 8 年年 復發(fā)后經(jīng)化療，放療及內分泌治療，患者生存復發(fā)后經(jīng)化療，放療及內分泌治療，患者生存 5年，年，總生存時間為總生存時間為9年年病例（二）病例（二） 女性，女性，36歲歲 2012.8月發(fā)現(xiàn)右乳暈后方月發(fā)現(xiàn)右乳暈后方4cm 腫物，質硬；腫物，質硬； 2012.11月腫塊增大至月腫塊增大至 10cm，乳腺出現(xiàn)紅腫脹，乳腺出現(xiàn)紅腫脹痛及乳頭回縮，當?shù)卦\斷為乳腺炎，抗炎治療痛及乳頭回縮，當?shù)卦\斷為乳腺炎，抗炎治療無效；無效； 2013.2月右腋下淋巴結活檢診斷為月右腋下淋巴結活檢診斷為“乳腺癌，乳腺癌，ER+, PR , P53+

32、, Her-2-, EGFR+”。病例（二）病例（二） 2013.2- 4月：新輔助化療月：新輔助化療 表阿霉素泰素化療表阿霉素泰素化療 3周期周期 右乳腫物縮小至右乳腫物縮小至6.5cm病例（二）病例（二）2013.4.17： 右乳改良根治術右乳改良根治術術后病理：術后病理： 乳腺組織中見少量散在癌組織，伴明顯退變及乳腺組織中見少量散在癌組織，伴明顯退變及大片纖維化，乳頭，皮膚及胸肌筋膜未見病變。大片纖維化，乳頭，皮膚及胸肌筋膜未見病變。 腋淋巴結腋淋巴結12/29，伴瘤細胞明顯退變。，伴瘤細胞明顯退變。病例（二）病例（二） 2013.5-10月：鞏固化療月：鞏固化療 表阿霉素泰素化療表阿霉

33、素泰素化療 2 周期周期 順鉑泰素化療順鉑泰素化療 2 周期周期病例（二）病例（二） 2013.10 -11： 高劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植高劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植 預處理方案：預處理方案：CBP+CTX+TSPA 2013.12 -： 三苯氧胺治療三苯氧胺治療 病例（二）病例（二）病例特點病例特點: 初治時為局部晚期乳腺癌，腫塊初治時為局部晚期乳腺癌，腫塊10cm，伴炎性乳癌表，伴炎性乳癌表現(xiàn)。輔助化療后腋淋巴結陽性者仍為現(xiàn)。輔助化療后腋淋巴結陽性者仍為12/29，屬高危預，屬高危預后不良患者。后不良患者。ER+、 PR 、Her-2 -； 經(jīng)輔助化療后腫塊縮小，具備手術條件；經(jīng)

34、輔助化療后腫塊縮小，具備手術條件； 術后行高劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植作為加強術后行高劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植作為加強輔助化療。已有研究認為輔助化療。已有研究認為Her-2(-)高?；颊咝懈邉┝炕呶；颊咝懈邉┝炕熆梢垣@益。療可以獲益。 目前患者已無病生存目前患者已無病生存3年。年。 病例（三）病例（三） 女性，女性，34歲歲 2002.10月無誘因出現(xiàn)腹瀉，水樣便，抗炎后緩解。后月無誘因出現(xiàn)腹瀉，水樣便，抗炎后緩解。后出現(xiàn)持續(xù)低熱，伴盜汗，出現(xiàn)持續(xù)低熱，伴盜汗，2月內體重減輕月內體重減輕5Kg。 2002.12 CT檢查示多發(fā)腸系膜及腹膜后淋巴結腫大，檢查示多發(fā)腸系膜及腹膜后淋巴結腫大，最大直徑最大直徑 5cm.其它檢查無異常。其它檢查無異常。 2003.1.7行腹膜后淋巴結穿刺活檢診斷為彌漫大行腹膜后淋巴結穿刺活檢診斷為彌漫大B細胞細胞型非霍奇金淋巴瘤。型非霍奇金淋巴瘤。 病例（三）病例（三）病例（三）病例（三） 2003.1-10月月 CHOP 美羅華化療美羅華化療 8 周期周期 3 周期后療效評價為：完全緩解周期后療效評價為：完全緩解病例（三）病例（三）初治結束后初治結束后2月月CT片片病例（三）病例（三） 2004.1- 3 月月 一線解救化療一線解救化療 3 周期，但療效為穩(wěn)定周期，但療效為穩(wěn)定 病例（三）病例（三）2004.4- 5 月