講課用急性胰腺炎

1、急性胰腺炎急性胰腺炎 Acute pancreatitis，AP 概述概述Acute pancreatitis ，AP 病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理一、膽道疾病一、膽道疾病 （30% 75%） 膽道感染膽道感染 、 膽石癥（膽道微結(jié)石）膽石癥（膽道微結(jié)石） 膽道蛔蟲(chóng)膽道蛔蟲(chóng) biliary 共同通道假說(shuō)共同通道假說(shuō) 1、壺腹部狹、壺腹部狹窄或（和）窄或（和）Oddi括約肌括約肌痙攣；痙攣；2、Oddi括約括約肌松弛；肌松弛；3、通過(guò)膽胰、通過(guò)膽胰間淋巴管交通間淋巴管交通支擴(kuò)散；支擴(kuò)散；膽管結(jié)石壓迫胰液排泄不暢膽管結(jié)石壓迫胰液排泄不暢二、胰管阻塞二、胰管阻塞 胰液分泌胰液分泌 胰管內(nèi)壓胰管內(nèi)壓

2、胰胰腺泡破裂腺泡破裂胰液、消化酶滲入間質(zhì)胰液、消化酶滲入間質(zhì)急性胰急性胰腺炎。腺炎。 胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎?？梢鸺毙砸认傺住Ｈ?、大量飲酒和暴飲暴食三、大量飲酒和暴飲暴食(30%)1、胰腺外分泌、胰腺外分泌 ，Oddi括約肌痙攣；括約肌痙攣；2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3、食糜、食糜乳頭水腫，乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣；括約肌痙攣； 胰液大量分泌；胰液大量分泌；四、其他四、其他1、手術(shù)和創(chuàng)傷、手術(shù)和創(chuàng)傷2、內(nèi)分泌和代謝障礙、內(nèi)分泌和代謝障礙3、感染、感染4、藥物、藥物5、原因不明、原因不

3、明 保護(hù)因素保護(hù)因素?fù)p害因素?fù)p害因素胰腺血液循環(huán)充沛胰腺血液循環(huán)充沛血液循環(huán)過(guò)度紊亂血液循環(huán)過(guò)度紊亂酶原顆粒與胞質(zhì)隔離，酶原顆粒與胞質(zhì)隔離，合成無(wú)活性的酶原合成無(wú)活性的酶原 胰液排泄胰液排泄 胰腺消化胰腺消化酶酶 胰腺分泌胰腺分泌 胰管內(nèi)含有胰蛋白酶胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物質(zhì)抑制物質(zhì)胰蛋白酶抑制物質(zhì)胰蛋白酶抑制物質(zhì) 病理生理病理生理 幾種主要胰酶對(duì)胰腺的病理作用幾種主要胰酶對(duì)胰腺的病理作用AP發(fā)生的三步曲：發(fā)生的三步曲：1、胰酶被激活進(jìn)入胰腺間質(zhì)；、胰酶被激活進(jìn)入胰腺間質(zhì)；2、引起胰腺水腫、炎癥；、引起胰腺水腫、炎癥；3、胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。、胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，引起多器官功能

4、衰竭。急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理胰腺細(xì)胞胰腺細(xì)胞受損釋放受損釋放溶酶體水溶酶體水解酶解酶多種致病因素多種致病因素胰蛋白酶胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激激 活活激激 活活激激 活活細(xì)胞毒性的細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺壞死胰腺壞死血管壁彈力纖血管壁彈力纖維溶解維溶解胰血管破裂胰血管破裂出血與壞死出血與壞死激肽原轉(zhuǎn)為激肽激肽原轉(zhuǎn)為激肽和緩激肽和緩激肽血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張通透性增加通透性增加血液循環(huán)血液循環(huán)淋巴循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細(xì)胞激發(fā)免疫功能細(xì)胞激發(fā)全身臟器損害全身臟器損害二、其他機(jī)制二、其他機(jī)制1、炎性介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、炎性介質(zhì)：氧自由基、血小板活化因子、

5、前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤前列腺素、白細(xì)胞三烯、腫瘤 壞死因子壞死因子2、微循環(huán)紊亂：、微循環(huán)紊亂：NO、TXA23、感染：結(jié)腸細(xì)菌易位、感染：結(jié)腸細(xì)菌易位 第二次打擊第二次打擊病理病理 一、水腫型（間質(zhì)型）一、水腫型（間質(zhì)型）大體：大體： 胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。鏡下：鏡下： 間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀脂肪壞死，血管變化間質(zhì)水腫、充血和炎細(xì)胞浸潤(rùn)，點(diǎn)狀脂肪壞死，血管變化 不明顯。不明顯。特點(diǎn)：特點(diǎn)：充血充血 水腫水腫 二、出血壞死型二、出血壞死型大體：大體： 胰腺紅褐色或灰褐色，可見(jiàn)灰白色或胰腺紅褐色或灰褐色，可見(jiàn)灰白色或 黃白色壞死斑塊。黃白色

6、壞死斑塊。鏡下：鏡下： 凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。凝固性壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。特點(diǎn)：壞死特點(diǎn)：壞死 出血出血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、腹脹腹脹 因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 特點(diǎn)：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁特點(diǎn)：嘔吐胃內(nèi)容物、膽汁 嘔吐后腹痛無(wú)緩解嘔吐后腹痛無(wú)緩解 嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。嘔吐的程度與疾病的嚴(yán)重度一致。 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 4、發(fā)熱、發(fā)熱 一般一般38度左右，度左右，SAP伴感染，高熱。伴感染，高熱。5 、黃疸、黃疸 : 約約25%6、器官功能障礙的表現(xiàn)、器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或低血壓或休克休克呼吸急促呼吸急促少尿少尿消化

7、道出血消化道出血手足抽搐手足抽搐7、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 脫水脫水 代堿代堿 代酸代酸 鉀鉀 鎂鎂 鈣鈣 鈉 二、體征二、體征 輕型僅有上腹壓痛輕型僅有上腹壓痛重癥可有重癥可有: 視視： Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍(lán)色征：肋腹部皮膚暗灰藍(lán)色 Gullen征：臍周皮膚青紫征：臍周皮膚青紫 黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷 手足抽搐：低血鈣手足抽搐：低血鈣觸：上腹壓痛，觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征急性腹膜炎體征 腹膜炎體征腹膜炎體征 壓痛壓痛 反跳痛反跳痛 腹肌腹肌緊張緊張 上腹部觸及腫塊上腹部觸及腫塊叩：高度鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性叩：高度

8、鼓音，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性聽(tīng)：腸鳴音減少、消失聽(tīng)：腸鳴音減少、消失實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)：WBC 二、淀粉酶測(cè)定：二、淀粉酶測(cè)定： 血清血清Amy：6 12h ，48h ，持續(xù)，持續(xù)3 5 d 尿尿Amy：12 14h ，持續(xù)，持續(xù)1 2w 胰源性胸腹水中胰源性胸腹水中Amy 注意：注意：1、 Amy高低不一定反應(yīng)病情輕重。高低不一定反應(yīng)病情輕重。2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、 腸梗阻等腸梗阻等 可有血清可有血清Amy ，不，不正常值正常值2倍。倍。3、Amy同工酶檢測(cè)，胰型同工酶檢測(cè)，胰型Amy 三、血清

9、脂肪酶測(cè)定三、血清脂肪酶測(cè)定 24 72h ，持續(xù)，持續(xù)7 10d 四、生化檢查四、生化檢查1、血糖、血糖 胰島素胰島素 胰高血糖素胰高血糖素 2、轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)氨酶 、高膽紅素血癥、高膽紅素血癥 3、血鈣、血鈣 4、血氧、血氧 5、C反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，反應(yīng)蛋白：判斷預(yù)后，250mg/L重癥。重癥。五、五、X線腹部平片線腹部平片 排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。六、腹部六、腹部B超與超與CT檢查檢查 超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無(wú)膽道疾病。超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化及有無(wú)膽道疾病。 CT：診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法，：診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影象學(xué)方法， 可判斷

10、疾病程度?？膳袛嗉膊〕潭取Ｔ\斷診斷 一、一、 輕度輕度AP（MAP）：具備）：具備AP的癥狀和生化的癥狀和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率低。周內(nèi)恢復(fù)，病死率低。1、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛 2、血淀粉酶活性血淀粉酶活性正常值上限正常值上限3倍倍 3、影像學(xué)提示胰腺有影像學(xué)提示胰腺有無(wú)形態(tài)改變無(wú)形態(tài)改變 4、排除其它疾病者排除其它疾病者 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷P的的癥癥狀狀和和生生化化改改變，變，伴伴有有一一過(guò)過(guò)性性的的器器官官功功能能衰衰竭竭（48h內(nèi)內(nèi)可可自自行行

11、恢恢復(fù)）復(fù)），或或伴伴有有局局部部或或全全身身并并發(fā)發(fā)癥。癥。的的癥癥狀狀和和生生化化改改變，變，伴伴有有持持續(xù)續(xù)的的器器官官功功能能衰衰竭竭（48h以以上上不不能能自自行行恢恢復(fù)復(fù)的的呼呼吸、吸、心心血血管管或或腎腎臟臟功功能能衰衰竭，竭，可可累累及及一一個(gè)個(gè)或或多多個(gè)個(gè)臟臟器）器）。病病死死率率較較高，高，為為36-50%，如如后后期期合合并并感感染染則則病病死死率率極極高。高。二、鑒別診斷二、鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔、消化性潰瘍急性穿孔 2、膽石癥、膽石癥 急性膽囊炎急性膽囊炎3、急性腸梗阻、急性腸梗阻 4、心肌梗塞、心肌梗塞 治療治療 綜合治療綜合治療 病因不同，病期不同，治療方

12、法不同。病因不同，病期不同，治療方法不同。一、內(nèi)科治療一、內(nèi)科治療1、監(jiān)護(hù)：、監(jiān)護(hù)：T、P、R、BP、尿量和出入量、腹部體征、尿量和出入量、腹部體征、 血常規(guī)、血淀粉酶、電解質(zhì)及血?dú)?、肝功、血常?guī)、血淀粉酶、電解質(zhì)及血?dú)?、肝功、腎功、血糖、血鈣、腎功、血糖、血鈣、CRP、凝血等、凝血等2、維持水、電解質(zhì)平衡、保護(hù)重要臟器的功能，早期、維持水、電解質(zhì)平衡、保護(hù)重要臟器的功能，早期液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇3、解痙鎮(zhèn)痛、解痙鎮(zhèn)痛 阿托品阿托品 杜冷丁杜冷丁 忌用嗎啡忌用嗎啡 4、減少胰腺外分泌、減少胰腺外分泌A 禁食水、胃腸減壓禁食水、胃腸減壓 B H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑：受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑：胃

13、酸胃酸 而間接抑制胰而間接抑制胰腺分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。腺分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。C 生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素 抑制胰酶合成、分泌；抑制胰酶合成、分泌； 降低降低Oddi括約肌痙攣，利于胰液排泌；括約肌痙攣，利于胰液排泌； 改善胰腺微循環(huán)，保護(hù)胰腺細(xì)胞；改善胰腺微循環(huán)，保護(hù)胰腺細(xì)胞； 提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥；提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥； 減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。 5、抗菌藥物：、抗菌藥物： 胰腺壞死感染發(fā)生率胰腺壞死感染發(fā)生率6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 抑肽酶、加貝酯、抑肽酶、加貝酯、5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶7、血液凈化

14、血液凈化 血液濾過(guò)血液濾過(guò) ： 采用人工腎或血液濾過(guò)裝置，清除血液中各種體 液介質(zhì)，包括細(xì)胞因子，有利內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有利內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 ，改善腎功能等多臟器功能。 對(duì)AP所致多器官功能衰竭（MOF）有肯定療效。 8、處理多器官功能衰竭、處理多器官功能衰竭9. 全胃腸外營(yíng)養(yǎng) (TPN )支持： 1)重要性：ASP的基本治療措施 (1) 早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。 使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止 (2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時(shí)發(fā) 生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過(guò)此期。 2)實(shí)施辦法：5d內(nèi)迅速開(kāi)始，多需維持34w； 營(yíng)養(yǎng)需要量：應(yīng)滿足高代謝需要。 復(fù)方氨基酸：1.

15、52.5g/kg/d； 非蛋白熱卡：4045 kcal/kg/d； 胰島素用量較一般病人大。 9、中醫(yī)中藥：清胰湯、生大黃、中醫(yī)中藥：清胰湯、生大黃10、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ：GI功能正常或存在部分功能。 EN能保護(hù)腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能，防止粘膜和腸道細(xì)菌移位 ，利于病人恢復(fù)。 GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時(shí)不宜采用EN，而必須行PN。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用 11、內(nèi)鏡下、內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（括約肌切開(kāi)術(shù)（EST) 膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻二、 外科手術(shù)治療 AP經(jīng)內(nèi)科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅適合于壞死性胰腺炎。1、手術(shù)適應(yīng)證：(1) 膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸 緊急膽道減壓引流，間接引流胰管(2) 腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難 低血容