PCI術(shù)后的抗血小板治療問題

1、PCI術(shù)后的抗血小板治療問題關(guān)鍵字：阿司匹林 冠心病 PCI 介入治療 抗血小板治療 氯吡格雷抗血小板治療已經(jīng)成為冠心病和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）前后必備的治療手段。根據(jù)指南推薦，如果沒有應(yīng)用抗血小板藥物的禁忌癥，所有的冠心病人患者，不論是否接受PCI治療，毫無疑問地均應(yīng)該接受抗血小板治療。目前臨床上應(yīng)用的抗血小板藥物主要是阿斯匹林、氯吡格雷和替羅非班三大類，也有臨床應(yīng)用西洛他唑的研究報(bào)告。噻氯匹啶由于較氯吡格雷更多的副作用，目前臨床應(yīng)用減少。目前PCI后的抗血小板治療仍有一些問題值得探討。一般認(rèn)為，阿斯匹林是冠心病抗血小板治療的基本用藥。根據(jù)2007年美國AHA/ACC指南，PCI術(shù)后

2、應(yīng)該口服阿斯匹林162mg300mg q.d.至少1個(gè)月，以后改為100mg q.d.口服。我國2006年關(guān)于抗血小板治療的專家共識(shí)推薦PCI術(shù)后阿斯匹林100mg300mg q.d.口服1個(gè)月。但是，大多數(shù)進(jìn)行PCI的病人，尤其是擇期進(jìn)行PCI的病人，已經(jīng)在PCI術(shù)前較長時(shí)間的口服阿斯匹林75mg或100mg q.d.，在PCI術(shù)前又給予300mg負(fù)荷劑量的阿斯匹林，還有必要在PCI術(shù)后給予162mg300mg q.d.的阿斯匹林口服1個(gè)月嗎我們知道，每日75mg150mg q.d.的阿斯匹林可以達(dá)到最佳的抗血小板效果，超過每日200mg時(shí)，抗血小板作用并沒有進(jìn)一步加強(qiáng)，而嚴(yán)重出血并發(fā)癥的風(fēng)

3、險(xiǎn)卻明顯增加，在與氯吡格雷一起應(yīng)用時(shí)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能進(jìn)一步增加。Joyal等1研究發(fā)現(xiàn)，藥物洗脫支架（DES）PCI術(shù)后分別應(yīng)用阿斯匹林81 mg 和325 mg抗血小板治療，亞急性和遲發(fā)性支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率無顯著差別。Brener等2報(bào)道阿斯匹林與氯吡格雷兩聯(lián)抗血小板治療可使心血管事件發(fā)生率減少48。有研究顯示，阿斯匹林200mg q.d. 加氯吡格雷75mg q.d.的兩聯(lián)抗血小板治療，與阿斯匹林100mg q.d.加氯吡格雷75mg q.d.的兩聯(lián)抗血小板治療相比，嚴(yán)重出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.5，嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率分別是4.9和3.4，而并沒有進(jìn)一步增加抗血小板作用。因此，對(duì)

4、于已經(jīng)在PCI術(shù)前較長時(shí)間應(yīng)用阿斯匹林75mg100mg q.d.口服治療的病人，尤其是對(duì)于高齡病人，在PCI術(shù)后可能沒有必要采用口服阿斯匹林162mg300mg q.d.1個(gè)月，而后改為100mg q.d.長期口服的方案，而在PCI術(shù)后直接給于阿斯匹林100mg q.d.完全是可行的。在沒有阿斯匹林抵抗的情況下，對(duì)于已經(jīng)在PCI術(shù)前較長時(shí)間應(yīng)用阿斯匹林75mg100mg q.d.口服治療的病人，PCI術(shù)前應(yīng)用75mg300mg負(fù)荷劑量的阿斯匹林也是可行的。PCI術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷的劑量和時(shí)間已經(jīng)少有懸念。根據(jù)2007年AHA/ACC指南和我國專家共識(shí)推薦，對(duì)DES術(shù)后的病人應(yīng)用氯吡格雷75mg

5、 q.d口服至少12個(gè)月，對(duì)金屬裸支架（BMS）的病人應(yīng)用氯吡格雷75mg q.d.口服至少1個(gè)月，最好也能使用至1年。PCI術(shù)前較早給予較大負(fù)荷劑量的氯吡格雷能夠降低心血管死亡和事件風(fēng)險(xiǎn)，通常建議至少在PCI前6小時(shí)以上給予300mg氯吡格雷的負(fù)荷劑量，必要的可以給予600mg氯吡格雷的負(fù)荷劑量。Steinhubl等3研究指出在PCI前3-24小時(shí)行氯吡格雷 300mg預(yù)處理，給予負(fù)荷劑量的時(shí)間越早，受益越大，并且BMS后使用氯吡格雷 1 年可明顯減少嚴(yán)重缺血事件的發(fā)生。Montalescot等4報(bào)道高負(fù)荷劑量氯吡格雷能提供更強(qiáng)的血小板抑制作用并且更迅速的抑制血小板聚集，600mg負(fù)荷劑量在

6、服藥2小時(shí)后可達(dá)到300mg 5小時(shí)后的血小板抑制率。Eisenstein等5觀察了DES后應(yīng)用氯吡格雷的長期臨床效益，使用氯吡格雷12個(gè)月組的24月死亡率明顯低于使用氯吡格雷12個(gè)月組，死亡和MI的聯(lián)合終點(diǎn)也低于后者。2007年ESC關(guān)于NSTE ACS的指南推薦，對(duì)于所有患者使用300mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷，對(duì)準(zhǔn)備行PCI的患者建議使用600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷，與2007年AHA/ACC的指南十分相似。但是，如果病人在行PCI前已經(jīng)應(yīng)用75mg q.d.的氯吡格雷57天以上，還有必要在PCI術(shù)前給予300mg或600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷嗎 是否可以不再給負(fù)荷劑量的氯吡格雷 按照氯吡格

7、雷抗血小板作用的特點(diǎn)，行PCI前已經(jīng)應(yīng)用75mg q.d.的氯吡格雷57天以上的病人，術(shù)前75mg氯吡格雷的負(fù)荷劑量可能與應(yīng)用300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量的效果相似，這也是值得我們考慮的問題。對(duì)于高危血栓事件風(fēng)險(xiǎn)的病人，在PCI后可以加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑加強(qiáng)抗血小板治療，以減少血栓風(fēng)險(xiǎn)。Montalescot等6針對(duì)ASTEMI患者行PCI后早期與晚期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體抑制劑的6個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示，在ASTEMI早期應(yīng)用GP IIb/IIIa受體抑制劑可以增加冠脈血流，降低死亡率，并有改善臨床預(yù)后的趨勢(shì)。既往研究7 8已經(jīng)表明，GP IIb/IIIa受

8、體抑制劑可以降低PCI病人術(shù)后30天死亡、急性心肌梗死和血運(yùn)重建，并且在ASTEMI患者的急診PCI治療中，應(yīng)用替羅非班不明顯增加嚴(yán)重的出血事件發(fā)生率。我們的研究資料9顯示，三聯(lián)抗血小板治療可以有效降低PCI術(shù)后的事件風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)合并糖尿病的冠心病人PCI術(shù)后應(yīng)用三聯(lián)抗血小板治療，獲益更大。但是，應(yīng)用三聯(lián)抗血小板藥物治療時(shí)，應(yīng)該注意可能增加的出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。參考文獻(xiàn) 1 Joyal D Freihage JH Cohoon K et al. The influence of low (81 mg) versus high(325 mg) doses of ASA on the incidence

9、of sirolimus-eluting stent thrombosis. JInvasive Cardiol 2007 19(7): 291-294. 2 Brener SJ Steinhubl SR Berger PB et al. Prolonged dual antiplatelet therapy afterpercutaneous coronary intervention reduces ischemic events without affecting the needfor repeat revascularization: insights from the CREDO

10、trial. J Invasive Cardiol2007 19(7): 287-290. 3 Steinhubl SR Berger PB Mann JT 3rd et al. Early and sustained dual oralantiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomizedcontrolled trial.JAMA 2002 288(19): 2411-2420. 4 Montalescot G Sideris G Meuleman C et al. A randomize

11、d comparison of highclopidogrel loading doses in patients with non-ST-segment elevation acute coronarysyndromes: the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to BluntPlatelet Activation Inflammation and Ongoing Necrosis) trial. J Am Coll Cardiol 200648(5): 931-938. 5 Eisenstein EL

12、Anstrom KJ Kong DF et al. Clopidogrel use and long-term clinicaloutcomes after drug-eluting stent implantation.JAMA. 2007 297(2): 159-168. 6 Montalescot G Borentain M Payot L et al. Early vs late administration ofglycoprotein IIb/IIIa inhibitors in primary percutaneous coronary intervention ofacute

13、ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. JAMA 2004292(3): 362-366. 7 Kong DF Hasselblad V Harrington RA et al. Meta-analysis of survival with platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonists for percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2003 92 (6): 651-655. 8 The Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inh