(完整版)簽約協(xié)議書

1、汪棚鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書戶主：聯(lián)系電話：家庭住址：指導單位：汪棚鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系電話棚鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生與居民簽約 衛(wèi)生服務協(xié)議書甲方：行政村衛(wèi)生室名稱： 衛(wèi)生室負責人姓名： 聯(lián)系電話： 簽約醫(yī)生姓名： 聯(lián)系電話： 乙方：村 組戶主：，家庭成員人。為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務 醫(yī)生，成為甲方的服務對象。經(jīng)商定，簽訂本協(xié)議。一、甲方職責(一)為乙方提供以下免費服務：(1)通知乙方接受基本公共衛(wèi)生服務。按照工作時間安排，通 知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務。每年對簽約家庭成 員進行1次家庭健康

2、狀況評估，并根據(jù)評估結果，制定健 康規(guī)劃。(2)發(fā)放健康教育材料。及時將鎮(zhèn)衛(wèi)生院等單位下發(fā)的健康教 育處方及醫(yī)學科普資料等材料有針對性的發(fā)放給簽約居 民；及時將健康活動信息和季節(jié)性疾病防控、衛(wèi)生監(jiān)督等 信息告知簽約居民。(3)開展健康管理服務。為所有家庭成員建立健康檔案，并實 施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，協(xié)助鎮(zhèn)衛(wèi)生院做 好農(nóng)村65周歲及以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、 產(chǎn)后的健康管理服務和高血壓、 糖尿病、 重性精神 病、 結核病患者的篩查、 隨訪、 健康生活行為干預指導等工作。 咨詢結果和服務信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導單位。 其服務及管理均按照 國家基

3、本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（ 2011 版 的要求進行。4 提 供健康咨詢指導。提供24 小時電話咨詢，給予健康、預防、保健等方面指導。5 制 定疾病防治方案。 定期通過門診、 電話、 上門等方式對乙方的健康狀況進行調(diào)查和管理， 為其制定健康生活措施和疾病防治方案。6 履 行服務承諾。 簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務承諾，將各類服務內(nèi)容記入健康檔案、 工作表格， 接受所服務農(nóng)村居民監(jiān)督打分， 并根據(jù)農(nóng)村居民意見， 及時調(diào)整服務方式，提高服務質(zhì)量和群眾滿意度。以上服務為基本服務項目， 不收取費用。 協(xié)議雙方可通過協(xié)商， 增加、 細化服務項目。 對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床

4、。為乙方提供雙方商定服務， 協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務項目。甲方對乙方中行動不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關文件標準執(zhí)行。（3） 聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務。 如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應主動告訴乙方轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級醫(yī)院的預約診療服務，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。（4） 保障乙方及時得到簽約服務。 甲方在接到乙方的求助申請后，應及時提供服務，在甲方有特殊醫(yī)療任務或因其他原因不能提供服務時，要積極協(xié)凋村衛(wèi)生室安排其他村醫(yī)為其服務。乙方職責1、 提供健康相關信息。 乙方所有家庭成員主動配合甲方

5、開展上述服務， 將身體健康狀況、 變化情況與健康相關的信息、資料及時、 準確告知甲方， 并保證相關信息、 資料的真實性、合法性。2、 預約商定上門服務。 需甲方上門服務時， 乙方應提前與甲方預約、商定。3、 執(zhí)行疾病預防措施。 積極參與、 配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動， 認真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關措施。4、 反饋甲方服務情況。 乙方如對甲方服務不滿意， 可向村衛(wèi)生室負責人或鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。5、 承擔不遵守規(guī)定的后果。 乙方在接受甲方服務過程中， 因乙方對甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽眾指導意見而影響到服務質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由 乙方自負。

6、三、指導單位職責1、 指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢 時間安排等規(guī)劃。2、 指導單位要開展簽約服務相關內(nèi)容培訓，使開展簽約服務 的鄉(xiāng)村醫(yī)生能全面掌握服務標準、服務流程和考核要求， 全面勝任健康管理職責。3、 為甲方為乙方服務過程中提供業(yè)務指導和技術支撐， 完成 鄉(xiāng)村醫(yī)生不能勝任的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務項目，幫助鄉(xiāng)村醫(yī) 生提升簽約服務能力。4、 負責本鎮(zhèn)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約工作的監(jiān)督、 管理和考核，把簽約 戶數(shù)、簽約人數(shù)、服務落實情況、服務對象滿意度等工作 納入對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的績效考核。四、本協(xié)議為試點版本，如與國家相關法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準。甲方（簽名）：乙方（簽名）

7、：5、 月 日 年 月 日解約時間： 解約時間：甲方確認： 甲方確認： 家庭基本信息戶主姓名性別出身日期身份證號聯(lián)系電話職業(yè)過敏史既往病史家庭成員基本信息姓名性別身份證號職業(yè)與戶主 關系過敏史既往史65周歲及以上老年人服務記錄姓名服務內(nèi)容服務方式服務者接受者備注注：服務內(nèi)容包括：1.通知體檢、2.體檢、3.中醫(yī)藥、4.健康教育等內(nèi)容。服務方式包括：1.在村室進彳T服務，2.到家進行服務，3.電話通知本人到確定處接受服務，4.電話通知家人到確定處接受服務。備注欄填寫：1.建議轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)往何處等認為必要填寫內(nèi)容。 可以填寫上面數(shù)字替代文字。孕、產(chǎn)婦服務記錄姓名月齡服務時間服務內(nèi)容家長簽名醫(yī)生簽名姓名

8、服務時間服務內(nèi)容孕產(chǎn)婦簽名醫(yī)生簽名高血壓患者服務記錄心、有 姓名»次訪視第二次訪視第三次訪視隨訪 時間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字心、有 姓名第四次訪視第五次訪視第六次訪視隨訪 時間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字糖尿病患者服務記錄心、有 姓名»次訪視第二次訪視第三次訪視隨訪 時間血糖心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時間血糖心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時間血糖心、有 簽名醫(yī)生 簽字心、有 姓名第四次訪視第五次訪視第六次訪視隨訪 時間血壓心、有

9、簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字隨訪 時間血壓心、有 簽名醫(yī)生 簽字結核病服務記錄姓名服務時間危險性家屬簽名醫(yī)生簽名備注注：備注欄填寫指導，是否轉(zhuǎn)診等指導意見。姓名服務 時間服務內(nèi)容患者簽字醫(yī)生簽字備注是否規(guī) 律服藥有無不 良反應后無并發(fā) 癥合并癥是否進行 健康教育»次第二次第三次第四次第五次第六次姓名服務 時間服務內(nèi)容患者簽字醫(yī)生簽字備注是否規(guī) 律服藥有無不 良反應后無并發(fā) 癥合并癥是否進行 健康教育»次第二次第三次第四次第五次第六次姓名服務 時間服務內(nèi)容患者簽字醫(yī)生簽字備注是否規(guī) 律服藥有無不 良反應后無并發(fā) 癥合并癥是否進行 健康教育»次第二次第三次第四次第五次第六次姓名服務時間服務內(nèi)容接受者簽名醫(yī)生簽名服務對象服務時間服務內(nèi)容接受人醫(yī)生注：內(nèi)容包括：1、生活方式干預（包括：飲食 運動 限酒 戒煙等）2、心理調(diào)整指導：（包括情致調(diào)節(jié)適應社會