ACS的持續(xù)病理進程及危險因素管理

1、ACS的持續(xù)病理進程及危險因素的持續(xù)病理進程及危險因素管理管理ACS臨床分類臨床分類Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷生物標志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定易損性斑塊是導致易損性斑塊是導致ACS的病理基礎的病理基礎正常正常.斑塊破裂斑塊破裂.斑塊侵蝕斑塊侵蝕.鈣化結節(jié)斑塊鈣化結節(jié)斑塊l 易損性斑塊的3種主

2、要組織學亞型：l 伴有血栓性并發(fā)癥可能性大和進展快的所有類型的動脈粥樣硬化斑塊均為易損性斑塊(Vulnerable Plaque)。Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.易損斑塊易損斑塊l主要診斷標準：活躍的炎癥反應，高密度的巨噬細胞小于100m的 薄纖維帽和大于40%的大量脂核內(nèi)皮的裸露合并表面血小板的聚集有裂縫或已受損的斑塊嚴重的狹窄l次要診斷標準：表面有鈣化的小結血管觀察下呈黃色斑塊內(nèi)出血內(nèi)皮功能紊亂膨脹性重構相比穩(wěn)定性心絞痛患者，相比穩(wěn)定性心絞痛患者，ACS全冠脈易損性更高全冠脈易損性更

3、高l罪犯斑塊罪犯斑塊Jang IK, Tearney GJ, MacNeill B, et al. Circulation. 2005;111(12):1551-5. Kato K, Yonetsu T, Kim SJ, et al. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5(4):433-40. l 非罪犯斑塊非罪犯斑塊斑塊的最小纖維帽厚度（中位數(shù)）斑塊的最小纖維帽厚度（中位數(shù)）(%)P0.001P=0.001P0.001均來自人體內(nèi)光學相干斷層顯像(OCT)研究，旨在分析不同患者冠脈內(nèi)的動脈粥樣硬化斑塊特性。TCFA=薄纖維帽粥樣斑塊(m)P=0.034P=0.38P

4、=0.043長期長期l 易損性斑塊的形成與發(fā)展l 易損性血液急性期急性期急性發(fā)作前急性發(fā)作前ACS的持續(xù)病理進程的持續(xù)病理進程l 斑塊破裂/侵蝕血栓形成l 血栓形成后急性演變l 長期內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應l 多個破裂斑塊和血栓的持續(xù)存在l 其他因素ACS病程病程血小板參與血小板參與ACS病理各個環(huán)節(jié)病理各個環(huán)節(jié)血小板活化增加斑塊及血液易損性血小板活化增加斑塊及血液易損性催化血液凝固血管收縮血塊收縮血小板活化血小板活化粘附、聚集釋放顆粒分泌細胞因子刺激內(nèi)皮細胞趨化白細胞激活SMC易形成血栓血栓性并發(fā)癥可能性大和進展快周玉杰, 葛均波, 韓雅玲. 防栓抗栓現(xiàn)代治療策略. 人民衛(wèi)生出版社. 2006

5、.Badimn L, Vilahur G, Padr T. Rev Esp Cardiol. 2009;62(10):1161-78.Libby P, Theroux P.Circulation 2005;111(25);3481-8.纖溶酶原激活物抑制物血小板在血小板在ACS急性期血栓形成中起關鍵作用急性期血栓形成中起關鍵作用周玉杰, 葛均波, 韓雅玲. 防栓抗栓現(xiàn)代治療策略. 人民衛(wèi)生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.膠原膠原暴露暴露 組織組織因子因子血栓血栓斑塊破裂斑塊破裂內(nèi)皮損傷內(nèi)皮

6、損傷血管收縮血管收縮血小板活化血小板活化血小板血小板粘附、聚集、釋放粘附、聚集、釋放凝血酶凝血酶IIa凝血酶原凝血酶原II凝血凝血瀑布瀑布纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白PF3血流減慢血流減慢血塊收縮血塊收縮堅固堅固急性期后急性期后ACS的病理基礎仍持續(xù)存在的病理基礎仍持續(xù)存在罪犯病變罪犯病變/斑塊斑塊非罪犯病變非罪犯病變/罪犯病變外斑塊罪犯病變外斑塊內(nèi)皮功能障礙：內(nèi)皮功能障礙： 斑塊愈合緩慢斑塊愈合緩慢 血栓殘留血栓殘留 病變進展病變進展支架置入支架置入溶栓后溶栓后PTCA后后血小板血小板活化、聚集活化、聚集血栓形成血栓形成l ACS患者常伴有多個易損和破裂斑塊，總易損負荷高，存在長期再

7、發(fā)風險溶栓后罪犯病變愈合緩慢溶栓后罪犯病變愈合緩慢Van Belle E, Lablanche JM, Bauters C,et al. Circulation.1998;97:2633.血管鏡檢查距MI發(fā)作時間MI后1個月總體情況1-10天11-30天斑塊性質(zhì)(不穩(wěn)定)復雜+潰爛形態(tài)(%)黃色(%)467665815479血栓殘留存在比例(%)突向管腔(%)7936754377-血管鏡檢查AMI患者梗死相關斑塊的演變情況(N=56)，72%行溶栓治療l MI發(fā)作1月內(nèi)斑塊不穩(wěn)定性仍呈上升趨勢l 至MI發(fā)作1個月，仍有54%斑塊呈復雜形態(tài)，79%為黃色斑塊，血栓殘留率高達77%溶栓后殘留血栓增

8、加再發(fā)風險溶栓后殘留血栓增加再發(fā)風險Fuster V, Stein B, Ambrose JA, et al. Circulation. 1990;82(3 Suppl):II47-59.溶栓后殘留血栓可增加血栓形成、血管阻塞的再發(fā)風險l 殘留血栓增加局部剪切率，易促發(fā)血小板活化和聚集沉淀l 殘留血栓表面具有高促血栓形成作用，可激活血小板和凝血系統(tǒng)例數(shù)(n）平均狹窄直徑(%)最小管腔直徑(mm)狹窄直徑60-70%患者比例(%)75581.328132551.256668561.19-60581.1047AMI溶栓后的殘留狹窄PTCA后罪犯病變不穩(wěn)定性持續(xù)后罪犯病變不穩(wěn)定性持續(xù) 6個月個月罪犯

9、病變黃色斑塊比例(%)罪犯病變血栓比例(%)*p0.005 vs. 0月; p0.005 vs. 1個月*p2/3表現(xiàn)為ACSl 進一步PCI病變中61%見于非罪犯血管，39%見于最初的罪犯血管，而近端與遠端分布相似l 這些病變中，平均狹窄加重42.121.9%，且87%最初斑塊負荷和狹窄程度較輕(70%)l 其中大多數(shù)早期向心性狹窄，1年后42.6%變?yōu)槠男?，?2.0%為多發(fā)性管腔不規(guī)則Glaser R, Selzer F, Faxon DP, et al. Circulation 2005;111:143-9.PROSPECT研究：非罪犯病變與罪犯病變研究：非罪犯病變與罪犯病變的長期再

10、發(fā)風險相當，尤其在發(fā)病后第的長期再發(fā)風險相當，尤其在發(fā)病后第1年年l 697例ACS患者，給予成功的PCI和完善的后續(xù)治療，平均隨訪3.4年，觀察主要不良心血管事件*。結果顯示，罪犯病變(原始治療部位)與非罪犯病變導致再發(fā)事件的概率相當(12.9% vs. 11.6%)l 其中，近60%再發(fā)事件均發(fā)生于隨訪第1年所有再發(fā)事件罪犯病變相關再發(fā)事件非罪犯病變相關再發(fā)事件不確定來源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心臟驟停、MI、或因不穩(wěn)定心絞痛或心絞痛惡化住院Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. N Engl

11、 J Med. 2011;364(3):226-35.PROSPECT研究，是一項前瞻性分析ACS冠狀動脈粥樣硬化自然進程的研究Jackson SP, Schoenwaelder SM. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(10):775-89.ACS長期抗血小板治療至關重要長期抗血小板治療至關重要l 血小板的活化和藥物作用機制l 抗血小板藥物可通過不同作用機制協(xié)同起效潘生丁西洛他唑IIb/IIIa華法林，肝素阿斯匹林前列環(huán)素同類物長期抗血小板治療有助于破裂斑塊愈合長期抗血小板治療有助于破裂斑塊愈合l 14例患者，有罪犯病變外破裂斑塊28 處，所有患者給予長期他汀和抗血小板

12、治療（ASA+氯吡格雷9個月，并ASA 13例及氯吡格雷 1例持續(xù)單藥治療），平均IVUS隨訪時間22個月，50%斑塊愈合。破裂斑塊愈合率50%P=0.0001Rioufol G, Gilard M, Finet G, et al. Circulation. 2004;110(18):2875-80. IVUS檢測右冠脈第二節(jié)段對比，隨訪19個月證實斑塊愈合長期抗血小板治療可預防斑塊進展長期抗血小板治療可預防斑塊進展l IVUS隨訪22個月顯示，所有患者給予長期他汀和ASA+氯吡格雷雙聯(lián)治療9個月，總體斑塊負荷有降低趨勢，管腔狹窄改善13%(P=0.056)，其余斑塊未出現(xiàn)進展?；€隨訪基線隨

13、訪Rioufol G, Gilard M, Finet G, et al. Circulation. 2004;110(18):2875-80. 61%58%29%22%IVUS檢測右冠脈第二節(jié)段對比，隨訪21個月斑塊雖未愈合，但未出現(xiàn)進展P=0.056ACS患者在急性期和恢復期都需要貫穿始終患者在急性期和恢復期都需要貫穿始終的抗血小板治療的抗血小板治療急性期急性期長期二級預防長期二級預防l 血運重建血運重建n溶栓治療（STEMI）nPCI、CABGl 非藥物干預非藥物干預n戒煙、控制體重、適度運動等l 抗缺血和其它治療抗缺血和其它治療n硝酸酯類、受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等l

14、 藥物治療藥物治療n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等nACEI/ARB，受體阻滯劑等l 抗血小板治療抗血小板治療n阿司匹林、氯吡格雷等l 控制心血管危險因素控制心血管危險因素n降壓、調(diào)脂、血糖管理l 抗凝治療抗凝治療n肝素、低分子肝素等在住院期間，有條件者進行健康教育，重視復發(fā)風險在住院期間，有條件者進行健康教育，重視復發(fā)風險二級預防二級預防阿司匹林阿司匹林100mg長期使用；氯吡格雷長期使用；氯吡格雷/替格瑞洛使用替格瑞洛使用12個月；個月；無禁忌證時，使用無禁忌證時，使用受體阻滯劑；受體阻滯劑；若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用若有心功能不全、高血壓或糖尿病，使用ACEI或或ARB健康教育

15、健康教育生活方式治療：絕對戒煙；減輕體重，強調(diào)控制飲食和適量運動；指導生活方式治療：絕對戒煙；減輕體重，強調(diào)控制飲食和適量運動；指導心臟康復心臟康復控制危險因素控制危險因素如降脂、降壓、控制血糖的相關治療；如降脂、降壓、控制血糖的相關治療；積極治療高血壓，降血壓控制積極治療高血壓，降血壓控制140mmHg；積極治療糖尿病，使積極治療糖尿病，使HbA1C7%；長期使用他汀類藥物，使長期使用他汀類藥物，使LDL-C達到達到2.6mmol/L(100mg/dl) ，進一，進一步降低至步降低至1.82mmol/L(70mg/dl) 危險因素管理危險因素管理血壓管理血壓管理l健康成人每2年監(jiān)測血壓一次，

16、40歲以上成人至少1年監(jiān)測血壓一次。l高血壓診斷、治療中應綜合考慮總心血管風險的評估。動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識首選ACEI或ARB）血脂管理血脂管理l血脂測定正常人群，每2-5年檢測一次血脂；40歲以上人群至少每年進行一次血脂檢測。l根據(jù)危險分層決定治療方案和血脂目標值。l所有血脂異?；颊呤紫冗M行治療性生活方式改變。lLDL是降脂治療的首要目標，首選他汀類藥物。在LDL達標時，非HDL成為降脂治療的次級目標（LDL-C的目標值+0.78mmol/l），當TC5.65mmol/l（500mg/dl）時,首要目標是降低TC。動脈粥樣硬化性疾病一級預防中國專家共識2007年年中國成人血

17、脂異常防治中國成人血脂異常防治指南指南合并心血管疾病患者的合并心血管疾病患者的LDL-C目標值目標值危險等級危險等級TLC開始開始藥物治療開始藥物治療開始治療目標值治療目標值低危低危:（10年危險性160mg/dl(4.1mmol/l)LDL-C190mg/dl(4.87mmol/l)LDL-C130mg/dl(3.37mmol/L)LDL-C 160mg/dl(4.1mmol/l)LDL-C 100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C 100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C 100mg/dl(2.5mmol/L)LDL-C6000步,速度是每分鐘100步。l控制體重，維持BMI在