小兒急性腸套疊

1、小兒急性腸套疊 腸套疊是嬰兒期最常見的急腹癥，是腸管的一部分及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻，是嬰兒期特有的疾病。發(fā)病率在1歲以內(nèi)最多占60%以上，以410個(gè)月嬰兒更多是發(fā)病高峰。2歲以后隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病逐年減少，5歲以后發(fā)病極罕見。男女之比為23：1，男孩明顯多于女孩。我們自19821985年共收治小兒急性腸套疊927例，其中男性643例，女性284例，男女之比為2.26：1。各年齡均可發(fā)病，以嬰兒最多見，2歲以內(nèi)854例，其中410個(gè)月發(fā)病者占半數(shù)以上（55%）。最小年齡2個(gè)月。腸套疊一年四季均有發(fā)病，以春末夏初（35月份）發(fā)病率最多，可能與上呼吸道感染及淋巴腺病毒感染有關(guān)。夏、冬

2、次之，秋季（911月份較少見。我國(guó)小兒急性腸套疊的發(fā)病率較歐美為高。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科王維林【病因】 腸套疊絕大多數(shù)為原發(fā)性腸套疊，發(fā)病病因至今尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：1.飲食改變 嬰兒在生后410個(gè)月，正是添加輔食及增加乳量的時(shí)期，也是腸套疊發(fā)病高峰期。由于嬰兒腸道不能立即適應(yīng)所改變食物的刺激，引起腸道功能紊亂，導(dǎo)致一段腸管套入另一段腸腔內(nèi)引起腸套疊。2.回盲部解剖因素 嬰兒腸套疊中回盲型約占95%，嬰兒期回盲部游動(dòng)性大，回盲瓣過(guò)度肥厚，嬰兒90%回盲瓣呈唇樣凸入盲腸，長(zhǎng)達(dá)1cm以上，加上該區(qū)淋巴組織豐富，受炎癥或食物刺激后易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動(dòng)易將回盲瓣向前推移

3、，并牽拉腸管形成套疊。 3.病毒感染 1955年Kiellen首先在腸系膜淋巴結(jié)中分離出腺病毒并認(rèn)為可能是引起腸套疊的一個(gè)重要因素。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)報(bào)導(dǎo)在37例急性腸套疊患者兒中有4例從淋巴結(jié)中分離出腺病毒，其中有1例同時(shí)在糞便及咽部培養(yǎng)中也同樣分離出腺病毒，病毒分離陽(yáng)性率為21.62%，陽(yáng)性者病理淋巴結(jié)檢查，可見淋巴濾泡增生。4.腸痙攣及自主神經(jīng)因素 由于各種食物、炎癥、腹瀉、細(xì)菌或寄生蟲毒素等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動(dòng)功能節(jié)律紊亂或逆蠕動(dòng)而引起腸套疊。5.遺傳因素 近年來(lái)有人報(bào)導(dǎo)腸套疊有家族發(fā)病史?！静±怼?腸套疊在縱形切面上一般分為三層：外層為腸套疊鞘部或外筒，套入部為內(nèi)筒和中筒，常見分三層

4、，復(fù)套可有五層。腸套疊套入最遠(yuǎn)處為頭部或頂端，腸管從外面卷入處為頸部。外筒與中筒各以粘膜面相接觸，中筒與內(nèi)筒各以漿膜面相接觸。腸套疊多為順行性套疊，與腸蠕動(dòng)方向相一致，逆行套疊極少見。腸套疊發(fā)生后，套入部隨著腸蠕動(dòng)不斷繼續(xù)前進(jìn)，該段腸管及其腸系膜也一并套入鞘內(nèi)，頸部束緊不能自動(dòng)退出。由于鞘層腸管持續(xù)痙攣，致使套入部腸管發(fā)生循環(huán)障礙，初期靜脈回流受阻，組織充血水腫，靜脈曲張，粘膜細(xì)胞分泌大量粘液，進(jìn)入腸腔內(nèi)，與血液及糞質(zhì)混合呈果醬樣膠凍狀排出。腸壁水腫、靜脈回流障礙加重，使動(dòng)脈受累，供血不足，導(dǎo)致腸壁壞死，最易在中層及鞘部轉(zhuǎn)折處壞死，內(nèi)層發(fā)生壞死較晚，外層很少發(fā)生壞死?！绢愋汀?按套入部的最近端

5、和鞘部最遠(yuǎn)端的腸名而分類型，將腸套疊分六型：小腸型（包括空空型；回回型；空回型）；結(jié)腸型；回盲型，以回盲瓣為出發(fā)點(diǎn)；回結(jié)型，以回腸末端為出發(fā)點(diǎn)，闌尾不套入鞘內(nèi)，此型最多，約占70%80%；復(fù)雜型或復(fù)套型，常見回回結(jié)型約占10%15%；多發(fā)型，在腸管不同區(qū)域內(nèi)有分開的二個(gè)、三個(gè)或更多的腸套疊?！九R床表現(xiàn)】 小兒腸套疊的臨床表現(xiàn)多見健康肥胖的嬰兒突然出現(xiàn)哭鬧不安，陣發(fā)性有規(guī)律，一般安靜510分鐘又出現(xiàn)哭鬧不安，持續(xù)1020分鐘，如此反復(fù)發(fā)作，哭鬧時(shí)伴有手足亂動(dòng)、面色蒼白、拒食、異常痛苦。這種陣發(fā)哭鬧是由于腸蠕動(dòng)將套入腸段向前推進(jìn)，腸系膜被牽拉，腸套鞘部產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮而引起的劇烈腹痛，當(dāng)蠕動(dòng)波過(guò)后，病

6、兒即轉(zhuǎn)為安靜。這些癥狀，患兒母親及其護(hù)理人員均能準(zhǔn)確訴說(shuō)發(fā)病時(shí)間。嘔吐是嬰兒腸套疊早期癥狀之一，在陣發(fā)性哭鬧開始不久，即出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為奶汁及乳塊或其他食物，以后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，12天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物。據(jù)統(tǒng)計(jì)90%以上嬰兒腸套疊均有典型陣發(fā)性有規(guī)律哭鬧及多次嘔吐。便血是腸套疊常見癥狀，家屬往往發(fā)現(xiàn)患兒便血立即來(lái)院就診，一般多在發(fā)病后612小時(shí)排血便，便血早者可在病后34小時(shí)出現(xiàn)，常見肛門排出稀薄粘液膠凍樣果醬色血便，幾小時(shí)后可重復(fù)排出幾次。出血是由于腸套疊時(shí)，腸系膜被嵌入在腸壁間，發(fā)生血液循環(huán)障礙而引起粘膜滲血、水腫與腸粘液混合在一起而形成暗紫色膠凍樣液體。醫(yī)生在病兒安靜時(shí)進(jìn)行觸診，多數(shù)

7、在右上腹肝下，可觸及臘腸形，彈力性硬，稍活動(dòng)，輕壓痛的腫塊，右下腹一般有空虛感，作肛門指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有粘液血便、對(duì)診斷腸套疊極有價(jià)值?！驹\ 斷】 當(dāng)病兒已具備陣發(fā)性有規(guī)律性哭鬧、嘔吐、血便及腹部觸及臘腸形腫塊時(shí)，即可確定診斷。腸套疊一經(jīng)診斷應(yīng)立即治療，首選灌腸復(fù)位方法。我院從90年代起在國(guó)內(nèi)率先開展B型超聲監(jiān)視下水壓灌腸診斷和復(fù)位腸套疊,成功率達(dá)98%以上。B超檢查前常規(guī)肌注復(fù)方氯丙嗪1mg/kg，安靜后經(jīng)肛門插入Foley管并將氣囊充氣2040ml。將“T”型管一端接Foley管，側(cè)管接血壓計(jì)監(jiān)視注水壓力，另一端為注水口，注入3740等滲鹽水勻速推入腸內(nèi)。B超對(duì)腸套疊的腸管橫斷掃描上可顯示

8、“同心圓”或“靶環(huán)”狀塊影。在縱斷掃描上可見“套筒征”，在靶環(huán)狀塊影退至回盲部時(shí)，可見“半島征”由大變小，最后消失，診斷和治療同時(shí)完成?！捐b別診斷】 小兒腸套疊四個(gè)典型癥狀及體征未完全出現(xiàn)，易與如下疾病混淆，應(yīng)予以鑒別。1.細(xì)菌性痢疾 菌痢多見于夏天，體溫升高較快，在早期即可達(dá)39或更高，大便次數(shù)較腸套疊為多，含有大量粘液及膿血。糞便檢查見到膿細(xì)胞成堆和細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，即可完全確診。2.急性壞死性小腸炎 多數(shù)有腹瀉、腹脹、高熱、嘔吐頻繁、大便呈洗肉水樣且常具有特殊腥臭氣味。3.過(guò)敏性紫癜 腹型紫癜患兒有陣發(fā)性腹痛及嘔吐，有腹瀉或便血，但要注意檢查患兒雙下肢是否有出血性皮疹，伴有膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)腫痛

9、，部分病例可有血尿，有助于與腸套疊鑒別。有人報(bào)導(dǎo)25%腹型紫癜可伴發(fā)腸套疊，此時(shí)應(yīng)作B超，協(xié)助診斷及治療。4.便秘 一般在2歲左右小兒，由于便秘可出現(xiàn)肛裂伴有少量鮮血，在排便后滴鮮血伴有肛門疼痛，因而懼怕排便，久之積糞可有陣發(fā)性腹痛，腹內(nèi)可形成腫塊，多位于下腹部，尤其在食入一些帶殼或帶皮食物，易致直腸、乙狀結(jié)腸阻塞，一般作肛門指診即可確定診斷?！局委煛?小兒急性腸套疊有非手術(shù)療法和手術(shù)療法二種。在非手術(shù)療法中有鋇灌腸，空氣灌腸復(fù)位療法，尤其空氣灌腸復(fù)位在近30余年來(lái)已廣泛應(yīng)用。近十余年來(lái)在一些大城市醫(yī)院中，采用B超監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位也收到良好效果。對(duì)三種方法的適應(yīng)證和禁忌證基本一致，介紹如下：

10、1.非手術(shù)療法（1） 適應(yīng)證與禁忌證：腸套疊病程不超過(guò)48小時(shí)，全身情況良好，無(wú)明顯脫水及離子紊亂，無(wú)明顯腹脹者均可采用三種灌腸療法。禁忌證為：病程超過(guò)2天以上，全身情況顯著不良者，如嚴(yán)重脫水，精神萎靡，高熱或休克等癥狀者，對(duì)3個(gè)月以下嬰兒尤應(yīng)注意；高度腹脹，腹部有明顯壓痛，肌緊張，疑有腹膜炎時(shí)，X線腹部平片可見有多數(shù)液平面者；套疊頭部已達(dá)脾曲，腫物硬而且張力大者；多次復(fù)發(fā)疑有器質(zhì)性病變的腸套疊；小腸型腸套疊。（2） B超監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位腸套疊：在B超熒光屏上可見“同心圓”或“靶環(huán)”狀塊影逐漸向回盲部收縮，逐漸變小，在回盲部常規(guī)采用縱斷面觀察，由于水壓增加，盲腸內(nèi)無(wú)回聲液性暗區(qū)逐漸增大，腫塊

11、影由大變小，套疊塊影稱為“半島征”，隨著復(fù)位的進(jìn)展，這個(gè)“半島”由大變小，最后通過(guò)回盲瓣突然消失。在此瞬間，液體急速通過(guò)回盲瓣進(jìn)入回腸。復(fù)位成功后可見盲腸和末端回腸腸壁影像清晰，水腫的回盲瓣呈“蟹爪樣”運(yùn)動(dòng)，末端回腸水腫明顯，其縱斷面呈“溝壑樣”，橫斷面呈“銅錢樣”改變均可以證明腸套疊已復(fù)位。此種方法復(fù)位成功率達(dá)95%左右。復(fù)位常用壓力為6.6512kPa(5090mmHg)，注水量在300700ml左右。復(fù)位中注水量與壓力成正比。本法優(yōu)點(diǎn)是避免X線的影響，而且是無(wú)損傷性治療，整個(gè)復(fù)位過(guò)程均在醫(yī)師直視下進(jìn)行，可隨時(shí)觀察到病兒病情及腹部體征的變化，及時(shí)處理。對(duì)上述三種灌腸復(fù)位，對(duì)肯定腸套疊已完全復(fù)位應(yīng)作如下觀察：拔出氣囊肛管后小兒排出大量帶有臭味的粘液血便和黃色糞水；病兒很快入睡，無(wú)陣發(fā)哭鬧及嘔吐；腹部平軟，已觸不到原有腫塊；灌腸復(fù)位后給予口服活性炭0.51g，如經(jīng)68小時(shí)由肛門排出黑色炭末，證明復(fù)位成功。2.手術(shù)療法 如來(lái)診 發(fā)生腸壞死，或者灌腸復(fù)位未成功，均應(yīng)采用手術(shù)治療?！绢A(yù)后】 嬰兒腸套疊在建國(guó)初期均采用手術(shù)