急性胰腺炎補(bǔ)液指南

1、急性胰腺炎補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持指南更新要點(diǎn)解析（綜述）治療反應(yīng)治療的關(guān)鍵問題是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈補(bǔ)液療法是否能夠逆轉(zhuǎn)或者預(yù)防急性胰腺炎的并發(fā)癥和死亡。根據(jù)2013年IAP/APA工作組指示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)能夠降低器官衰竭發(fā)生率和死亡率；補(bǔ)液療法能夠降低全身炎性反應(yīng)綜合征、器官衰竭、感染發(fā)生率和死亡率，但不能降低胰腺壞死。靜脈補(bǔ)液療法補(bǔ)液可改善胰腺微血管灌注，故而被認(rèn)為是一項(xiàng)緩和低血容量休克（常伴隨著急性胰腺炎發(fā)生）的療法。因此，補(bǔ)液可以改善急性胰腺炎的預(yù)后。1. 基于一項(xiàng)單中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)，乳酸林格氏液是最初的首選。（ 1） ACG指南推薦，對(duì)于所有的病人（不包括腎或心血管功能不全）使用積極水合法補(bǔ)

2、液，其初始速度是250500ml/h（612L/24h）；以降低血漿BUN水平為目的，對(duì)于低血壓和心動(dòng)過速的病人使用快速飽和（推注）法補(bǔ)液。（2）日本相關(guān)指南修正版推薦使用短時(shí)快速補(bǔ)液方法，即開始滴注速度在150600ml/h以糾正休克和脫水，后在過渡到維持速度130150ml/h。（3） IAP/APA指南推薦使用目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液，即起初速度在510ml/kg/h（817L/24h），通常范圍在2.54.0L/24h。直到完成1個(gè)或多個(gè)目標(biāo)包括非侵入性檢查（心率120bpm；平均動(dòng)脈壓6585mmHg;血細(xì)胞比容35%44%;或者尿輸出量0.51ml/kg/h）或者侵入性檢查（每搏量或胸內(nèi)血容

3、量測(cè)定）。2. 在2001年，一項(xiàng)具有里程碑意義的臨床隨機(jī)試驗(yàn)表示，膿毒癥病人在早期治療窗6個(gè)小時(shí)內(nèi)使用早期目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液能夠帶來生存益處，但是這一說法不被一個(gè)包括3個(gè)相互關(guān)聯(lián)的RCTs（發(fā)表在NEMJ上）和一項(xiàng)系統(tǒng)回顧與Meta分析的研究支持。3. 盡管早期目標(biāo)導(dǎo)向性補(bǔ)液療法常出現(xiàn)在急性胰腺炎的文獻(xiàn)中，但是數(shù)據(jù)無價(jià)值或質(zhì)量較差，推薦率和補(bǔ)液類型也不明確。4.對(duì)于急性重癥胰腺炎，補(bǔ)液療法通常在起初24h內(nèi)要輸注5L的液體，但是起到臨床益處的時(shí)間可能局限于最初的12h0補(bǔ)液量并不總是越多越好。即使補(bǔ)液總量適當(dāng)（學(xué)4L/24h）,但是早期更積極的補(bǔ)液將提高不良預(yù)后的發(fā)生率。5. 為了模擬積極補(bǔ)液導(dǎo)

4、致的弊端，一位研究人員回顧性研究了風(fēng)險(xiǎn)因素與發(fā)生液體潴留預(yù)后的關(guān)系（在入院后的第一個(gè)48h內(nèi)）。（ 1）結(jié)果表示5項(xiàng)獨(dú)立因素可以預(yù)測(cè)液體潴留：年齡較小、酒精性病因、血細(xì)胞壓積、血糖和全身炎癥反應(yīng)綜合征。液體潴留中位量是3.2L,隨著量的增加，普通住院時(shí)間和急性積液、胰腺壞死和持續(xù)性器官衰竭的發(fā)生率會(huì)隨之增高。（ 2）液體潴留不與死亡率顯著相關(guān)，但是有其他研究表示，液體潴留可引起腹內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征，而后兩種情況可以增加死亡率和普通/ICU住院的時(shí)間。（ 3）2個(gè)急性胰腺炎指南和腹腔間隔室綜合征國(guó)際協(xié)會(huì)基于腹內(nèi)壓力（通過膀胱測(cè)量）和器官衰竭來區(qū)別腹腔高壓和腹腔間隔室綜合征的定義：前者是腹內(nèi)

5、壓力持續(xù)12mmHg;后者是腹內(nèi)壓力20mmHg+新出現(xiàn)的器官功能不全/衰竭。6. 對(duì)于急性胰腺炎尚沒有標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)液方案，但是一些研究使用的是目標(biāo)導(dǎo)向性方法。（1）密歇根大學(xué)描述了一個(gè)相關(guān)算法圖，是改編自作者以往報(bào)道的版本。作者表示他們強(qiáng)調(diào)癥狀后前12h以完成補(bǔ)液目的，著重小心年老者或已出現(xiàn)器官衰竭者的補(bǔ)液。（2）作者推薦對(duì)于預(yù)測(cè)將會(huì)出現(xiàn)急性輕度胰腺炎或急性重度胰腺炎的病人使用目標(biāo)導(dǎo)向性方法對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)液。（3）具體方案為：a.起初使用乳酸林格氏液；b.輸注速度為5-10ml/kg/h，直到血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（心率120bpm平均動(dòng)脈壓65-85mmHg尿量卒&出50ml/h）;c.維持輸注速度

6、在3ml/kg/h;d.看BUN水平是否20mg/dl或者漸降，每6個(gè)小時(shí)調(diào)整補(bǔ)液。如果BUN滿足條件，則改變維持滴注速度為1.5ml/kg/h；如果不滿足條件，則重新以5-10ml/kg/h速度輸注，后在調(diào)整維持速度為3ml/kg/h。7. 靜脈推注一直被采納作為治療急性胰腺炎和膿毒癥/休克的療法，但是，由于其不連續(xù)性、量全有或無的特點(diǎn)，推注具有潛在過調(diào)目標(biāo)的弊端。部分是為了避免此種弊端，密歇根大學(xué)算法圖表示起初使用快速滴注方法，在概念上此法可以快速轉(zhuǎn)換到維持速度。另外，IAP/APA指南也推薦起初速度是5-10ml/kg/h，并且來自包括少有的幾個(gè)急性胰腺炎臨床隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)也支持此點(diǎn)。較

7、高滴注速度（10-15ml/kg/hvs5-10ml/kg/h）的補(bǔ)液療法可能會(huì)導(dǎo)致較差的預(yù)后。8. 根據(jù)來自實(shí)驗(yàn)和ERCP術(shù)后胰腺炎研究的證據(jù)，在急性胰腺炎起初就使用補(bǔ)液療法是一項(xiàng)具有前途的治療方法。（1）狗模型實(shí)驗(yàn)和小鼠實(shí)驗(yàn)表示急性胰腺炎之前或期間（尤其是在8h內(nèi)）使用補(bǔ)液療法能夠帶來生存益處，但不能防止胰腺炎的發(fā)生，而且一旦出現(xiàn)微血管損傷也不能保持胰腺灌注。（2）兩項(xiàng)ERCP術(shù)（內(nèi)鏡下胰膽管造影）后急性胰腺炎相關(guān)研究表示，圍手術(shù)期靜脈較多補(bǔ)液能夠縮短普通住院時(shí)間，而且可作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)較不嚴(yán)重的ERCP術(shù)后胰腺炎的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。9. 對(duì)于急性胰腺炎，補(bǔ)液的最佳液體類型尚存在爭(zhēng)議。（ 1）理論上，晶體與膠體溶液存在不同的液體間隙中，分別是血漿+腸間隙、血漿；在恢復(fù)循環(huán)時(shí)需要量也不同，分別是大量、少量。（ 2）在實(shí)驗(yàn)相關(guān)的急性胰腺炎中，與高滲鹽水或各種膠體如白蛋白、高分子量葡聚糖、新鮮冰凍血漿和純化的胎牛血紅蛋白相比，晶體補(bǔ)液生存率將降低。（ 3）急性胰腺炎相關(guān)補(bǔ)液的幾項(xiàng)臨床隨機(jī)化試驗(yàn)表示乳酸鹽林格氏液與正常生理鹽水