放射診療建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收申請書_第1頁
放射診療建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收申請書_第2頁
放射診療建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收申請書_第3頁
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附表2：放射診療建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收申請書項目名稱 XX醫(yī)院模擬定位機 建設(shè)單位（公章） XX醫(yī)院 填表日期 2008年6月20日 項目名稱XX醫(yī)院模擬定位機工程地址XX市XX路XX號項目性質(zhì)新建 改建 擴建 法定代表人XXX項目負責人XXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話123456實際總投資(萬元) 1200 其中放射防護實際投資 30 萬元建設(shè)單位地址XX市XX路XX號郵政編碼 330000建設(shè)項目衛(wèi)生審查報告編制單位XX醫(yī)院審查機關(guān)江西省衛(wèi)生廳審查時間XX年XX月XX日審查批準文號贛衛(wèi)法監(jiān)字XXXX號放射防護控制效果評價單位江西省勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所申報材料： 1.相應(yīng)衛(wèi)生行政部門放射診療建設(shè)項目衛(wèi)生審查批準文件及職業(yè)病危害放射防護預(yù)評價報告 （復(fù)印件）（2份） 2.已列入放射診療項目內(nèi)容的設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書或醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本（復(fù)印件）（2份） 3.屬于配置許可管理的放射診療設(shè)備，尚需提交大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件（復(fù)印件）（2份） 4.建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護控制效果評價報告，其中立體定向放射治療、質(zhì)子治療、重離子治療、帶回旋加速器的正電子發(fā)射斷層掃描診斷等放射診療建設(shè)項目還需提供具有建設(shè)項目職業(yè)病危害評價（放射防護）甲級資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機構(gòu)出具的職業(yè)病危害控制效果評價報告技術(shù)審查意見和設(shè)備性能檢測報告 （原件1份、復(fù)印件1份） 5.職業(yè)病危害放

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