急性有機磷中毒患兒治療中發(fā)生反跳現(xiàn)象分析

1、    急性有機磷中毒患兒治療中發(fā)生反跳現(xiàn)象分析        中分類號：R135.1文獻標識碼：B文章編號：1007-9459(2000)-01-0038-02 有機磷急性中毒是城鄉(xiāng)兒童常見的急癥之一。中毒患兒經(jīng)過合理的搶救治療，多數(shù)可迅速緩解，但部分患兒可在癥狀明顯緩解后的恢復期，病情突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷農(nóng)藥中毒癥狀，甚至較治療前明顯加重，臨床上將該現(xiàn)象稱為“反跳”。它為有機磷農(nóng)藥中毒的主要致死原因之一。今將我院近幾年收治的有機磷中毒患兒中，出現(xiàn)反跳現(xiàn)象的原因分析

2、如下。1臨床資料我院PICU從1994年1月1999年8月共收治有機磷農(nóng)藥中毒患兒34例，其中29例經(jīng)洗胃、催吐、導瀉、利尿及阿托品、解磷定等聯(lián)合治療，中毒癥狀逐漸緩解，平穩(wěn)痊愈；另5例出現(xiàn)反跳現(xiàn)象(占14.7%)。男2例，女3例；年齡：小于2歲1例，小于6歲2例，小于13歲2例；平均治療8天；均痊愈出院。2結(jié)果分析2.1反跳時的癥狀及膽堿酯酶變化反跳時全部患兒均有面色改變：由紅轉(zhuǎn)白；絕大部分重新出現(xiàn)大汗、流涎；大部分患兒有意識喪失、瞳孔縮小及肌震顫；部分可出消化道癥狀如嘔吐；此外可見肺水腫、膽堿酯酶降低等(見表1)。表1反跳時癥狀及膽堿酯酶變化癥狀例數(shù)膽堿酯酶%面色蒼白5100大汗流涎480

3、意識喪失360瞳孔縮小360肌震顫360嘔吐240肺水腫240膽堿酯酶下降2402.2與發(fā)生“反跳”相關(guān)的因素對5例患兒的臨床資料分析表明：因口服中毒者“反跳”機率大；易發(fā)生“反跳”的中毒藥物以樂果為主；服藥后就診時間越晚，停藥或減量時間越早，進食時間越早，發(fā)生反跳機率越大；反跳一般發(fā)生在停藥或減量24小時之后，見表2。 表2發(fā)生反跳相關(guān)因素分析因素例數(shù)%1中毒途徑口服480皮膚接觸(其中1例二途徑均有)2402中毒藥物樂果240其他各1各203服藥后就診時間1小時1205小時2405小時2404就診至停藥或減量時間12小時24024小時24048小時1205從進食至反跳時間12小時24024

4、小時12072小時2406從停藥至反跳時間12小時12024小時24072小時2403討論 急性有機磷農(nóng)藥中毒在治療中出現(xiàn)反跳的病例臨床并不少見(本組占14.7%)。臨床醫(yī)生對該現(xiàn)象的認識不足是導致?lián)尵仁〉淖畛Ｒ娫颉９收_認識反跳的臨床特點及與其相關(guān)因素對早期確診、預防反跳發(fā)生和及時治療至關(guān)重要。3.1反跳時表現(xiàn)癥狀全部患兒面色由紅轉(zhuǎn)白，絕大部分(80%)出現(xiàn)大汗流涎，大部分(60%)有突然意識喪失或精神萎靡，伴有瞳孔縮小、肌震顫，部分(40%)出現(xiàn)肺水腫，肺部羅音突然增多，有消化道癥狀如嘔吐等，還有40%的患兒出現(xiàn)膽堿酯酶的再次下降。反跳時，病情急劇惡化，但無顱神經(jīng)麻痹現(xiàn)象1，應正確識別

5、、判斷，及時作出處理。3.2中毒反跳相關(guān)因素3.2.1農(nóng)藥種類、就診時間、中毒程度本組顯示易發(fā)生反跳的藥物以樂果為主，且中毒后就診時間超過5小時 則反跳機會大大增加?？紤]原因為樂果等對膽堿酯酶復能劑療效不佳，同時可在肝內(nèi)氧化成比原來毒性增高3006 000倍的更毒成分2，且就診時間過遲，中毒嚴重者，由于磷酰化膽堿酯酶老化，可使乙酰膽堿急劇大量堆積而發(fā)生反跳。3.2.2中毒途徑、中毒后進食時間的早晚本組表明，口服中毒者易出現(xiàn)反跳，且未及時清除皮膚中毒者，毒物持續(xù)吸收也會造成反跳3。病情平穩(wěn)后，在24小時內(nèi)進食者，反跳機會增大。一者因為口服后，如未徹底洗胃，殘存在胃粘膜皺襞上的有機磷農(nóng)藥會持續(xù)吸收

6、，且毒物可在下消化道吸收，因此進入腸道的毒物仍會持續(xù)吸收引起反跳。再者，有機磷農(nóng)藥，尤以樂果為代表，隨膽汁排出而儲于膽囊內(nèi)，當進食或神經(jīng)反射刺激后，膽囊收縮，含劇毒的膽汁排出腸道，經(jīng)吸收入血導致再中毒2。3.2.3就診至解毒劑減量或停藥時間本組分析表明：80%反跳病例阿托品減量或停藥時間在24小時之內(nèi)。如果阿托品減量過快或停藥過早，膽堿酯酶復能劑用量不足，膽堿酯酶未完全復活，乙酰膽堿繼續(xù)堆積，神經(jīng)毒性不解除，很容易造成反跳。3.2.4輸液和用藥不當易引起反跳大量應用葡萄糖液一方面增加心腎負擔，稀釋膽堿酯酶及阿托品濃度；另一方面，合成乙酰膽堿的乙酰輔酶A主要來源于葡萄糖分解的中間產(chǎn)物丙酮酸在線粒

7、體中的氧化脫羧。因此過量輸入葡萄糖液有可能引起反跳2。此外，應用新斯的明、依色林、氯丙嗪、嗎啡等藥物，均可能誘發(fā)反跳2。通過對本組分析，我們體會診治有機磷中毒患兒，應時刻對反跳提高警惕，特別是樂果中毒者應密切觀察出現(xiàn)反跳時的臨床表現(xiàn)和特征。無論何時就診均應徹底、反復洗胃，更換衣物、洗澡，消除吸收途徑。阿托品、解磷定應用足量，特別前者不能過早停藥，如無癥狀，可予以小量維持，癥狀消除后仍應繼續(xù)維持35天。不主張過早進食。有條件者應動態(tài)監(jiān)測膽堿酯酶變化，但應注意，出現(xiàn)反跳時，這項指標可能并不降低。作者簡介：許玲芬(1974-)，女，內(nèi)蒙古烏蘭察布盟人，醫(yī)師。許玲芬（中國醫(yī)科大學第二臨床學院兒科110003）徐剛（中國醫(yī)科大學第二臨床學院兒科110003）尚云曉（中國醫(yī)科大學第二臨床學院兒科110003）參考文獻：1施明霞.急性有機磷中毒所致中間綜合癥與反跳的鑒別J.中華內(nèi)科雜志，1